肺部疾病診斷.ppt

肺部常見疾病診斷 南通市通州區(qū)第七人民醫(yī)院蔣金波 氣管和支氣管疾病一 支氣管擴張是常見的慢性支氣管疾病 多見于兒童及青壯年 常繼發(fā)于肺及支氣管的化膿性炎癥 肺不張及肺纖維化 少數(shù)患者為先天性支氣管內(nèi)徑的不同程度的異常擴張 故分先天性和后天性兩種 以后者常見 臨床 以咳嗽 咳血和咳大量膿痰為主 X線表現(xiàn) 肺紋理改變 増多 増粗 紊亂而呈網(wǎng)狀 可見條狀或柱狀透亮區(qū) 亦可表現(xiàn)為多個薄壁空腔 形似蜂窩狀 肺內(nèi)炎癥 在增多 紊亂的肺紋理中伴有小斑片狀模糊影 肺不張 常為密度不均勻的三角形致密影 支氣管造影 1 柱狀擴張 支氣管腔粗細不等 呈柱狀或杵狀2 囊狀擴張 支氣管末端呈大小不等的圓形陰影 如蜂窩狀或葡萄串樣 3 混合型擴張 表現(xiàn)為柱狀和囊狀擴張同時存在 病變多較廣泛 慢性支氣管炎 概念 氣管 支氣管黏膜及其周圍組織的慢非特異炎癥 特征 反復咳嗽 咳痰或伴有喘息的慢過程 患病率 人群患病率3 2 50歲者高達15 危害 可進展為阻塞肺氣腫和肺心病 病因和發(fā)病機制 尚未完全明確 外因有吸煙 感染 病毒 細菌 支原體等 空氣污染 職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)等 內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等 臨床表現(xiàn) 癥狀 慢起病 反復發(fā)作和病程較長1 咳嗽 慢 長期 反復2 咳痰 以白色粘痰為主 可有膿痰3 喘息 部分病人出現(xiàn) 體征 早期無陽體征 并發(fā)感染時干濕啰音 并發(fā)肺氣腫時有相應(yīng)體征 實驗室和其他檢查 胸部影像學檢查 診斷手段 肺功能檢查 早期正常 有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量 容積曲線在75 肺容量時呼氣流速下降 嚴重時有阻塞通氣功能障礙 血常規(guī)檢查 有感染或過敏時有意義 痰檢查 細菌培養(yǎng)有助于指導治療 診斷標準 典型癥狀加上一定時間 3月 年 2年 可以考慮診斷 但應(yīng)除外其它慢肺部疾病 如肺結(jié)核 塵肺 支擴等 病程不足但有明確的肺部影像學表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷 3 X線表現(xiàn) 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一種氣流受限為特征的疾病 且氣流受限不完全可逆 呈進行發(fā)展 慢支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊肺纖維化 DPB 彌漫泛細支氣管炎 不屬于COPD 單純慢支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限 或哮喘氣流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病 COPD 病理生理 早期 小氣道 2mm直徑 功能發(fā)生異常 大氣道功能 如FEV1 最大通氣量等 正常 常規(guī)肺功能檢查正常 進一步發(fā)展 通氣不足小氣道 大氣道阻塞 通氣功能下降 殘氣量增加 通氣 血流比例失調(diào) 彌散障礙通氣不足導致缺氧和二氧化碳潴留 通氣 血流比例失調(diào) 彌散障礙出現(xiàn)缺氧 出現(xiàn)呼吸衰竭 臨床表現(xiàn) 癥狀 1 痰 咳或 和喘2 逐漸加重的呼吸困難或胸悶 氣短 體征 1 早期不明顯2 典型體征有桶狀胸 呼吸運動減弱 觸覺語顫減弱或消失 叩診呈過清音 聽診呼吸音減弱 呼氣時間延長等 臨床表現(xiàn) 1 癥狀 1 慢性咳嗽 通常為首發(fā)癥狀 初起咳嗽呈間歇性 早晨較重 以后早晚或整日均有咳嗽 但夜間咳嗽并不顯著 少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰 也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀 2 咳痰 咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?部分患者在清晨較多 合并感染時痰量增多 常有膿性痰 3 氣短或呼吸困難 這是COPD的標志性癥狀 是使患者焦慮不安的主要原因 早期僅于勞力時出現(xiàn) 后逐漸加重 以致日?；顒由踔列菹r也感氣短 4 喘息和胸悶 不是COPD的特異性癥狀 部分患者特別是重度患者有喘息 胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生 與呼吸費力 肋間肌等容性收縮有關(guān) 5 全身性癥狀 在疾病的臨床過程中 特別在較重患者 可能會發(fā)生全身性癥狀 如體重下降 食欲減退 外周肌肉萎縮和功能障礙 精神抑郁和 或 焦慮等 合并感染時可咳血痰或咯血 輔助檢查 肺功能測定 加重期患者 常難以滿意地完成肺功能檢查 FEV1 FVC40 FEV170mmHg pH 7 30提示病情危重 胸部X線 胸廓前后徑增大 肋骨水平 肋間隙增寬 膈肌低平 兩肺野透亮度增高 肺紋理變細 減少 心臟懸垂狹長 COPD病程分期 一 急性加重期 AECOPD 短期內(nèi)出現(xiàn)咳 痰 喘或氣短加重 痰量增多 呈膿性或粘液膿性 可伴有發(fā)熱 二 穩(wěn)定期 患者咳嗽 咳痰 氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微 常見并發(fā)癥 慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病自發(fā)性氣胸 鑒別診斷 支氣管哮喘 可逆 支氣管擴張癥 輕癥易混淆 肺結(jié)核 影像學與痰菌檢查 肺癌 痰中帶血時 其它原因所致肺氣腫 如代償 老年肺氣腫 肺部炎癥 大葉性肺炎 lobarpneumonia 是急性肺部炎癥 致病菌 多為肺炎雙球菌 冬春季發(fā)病較多 多見于青壯年 病理 分為四期 一 充血期 肺泡壁毛細血管擴張 充血 肺泡內(nèi)漿液性滲出 二 紅色肝變期 肺泡內(nèi)有大量纖維蛋白及紅細胞等物滲出 肺組織實變 切面呈紅色肝樣 三 灰色肝變期 肺泡滲出物中紅細胞減少 大量白細胞代之 切面呈灰色 四 消散期 肺泡內(nèi)滲出物逐漸吸收 肺泡重新充氣 由于抗菌素廣泛應(yīng)用 典型的病理分期已不多見 以輕癥或不典型病例多見 臨床表現(xiàn) 臨床以寒戰(zhàn) 高熱 胸痛 咳嗽 鐵色痰為特征 血白細胞總數(shù)和中性白細胞明顯增高 影像表現(xiàn)晚于臨床癥狀 X線表現(xiàn) 一 充血期 常無明顯X線征象 1 僅有肺紋理增粗 2 病變區(qū)肺透過度略低 二 實變期 1 呈肺葉或肺段性實變陰影 2 密度均勻 肺紋不能顯示 內(nèi)可見支氣管氣象 3 靠葉間胸膜面邊緣清晰 其余邊緣模糊 4 實變部位肺體積略大或正常 無明顯縮小 5 下肺病變可有膈肌動度減弱或輕微升高 三 消散期 病變陰影密度減低 不均勻 呈散在斑片狀 肺紋理增粗 模糊 吸收不全者可殘留纖維索條瘢痕或形成機化性肺炎 支氣管肺炎 bronchopneumonia 又稱小葉性肺炎 致病菌 肺炎雙球菌 鏈球菌 葡萄球菌 好發(fā)年齡 幼兒 老年人 慢性病長期臥床者 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 咳嗽 泡沫粘痰 重者有呼吸困難或紫紺 病理 以細支氣管為中心的化膿性炎癥 1 細支氣管壁充血 水腫 2 肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤 3 肺小葉滲出和實變的混雜病變 可融合成大片 4 可有細支氣管阻塞性氣腫或肺不張 X線表現(xiàn) 一 兩肺紋理增粗 模糊 二 顆粒狀 小斑片或斑點狀陰影兩下肺內(nèi) 中帶沿肺紋理分布可融合成大片狀病變密度不甚均勻邊緣模糊不清單個病灶中央部密度較高 可有小空洞 少見 三 可有小葉性肺不張但影像上與小葉性炎變難以區(qū)別 四 可有小葉性肺氣腫 五 可有肺門模糊 淋巴結(jié)腫大或少量胸腔積液 支氣管肺炎 支原體肺炎 mycoplasmalpneumonia 由肺炎支原體引起 散發(fā)或小流行 占各種原因引起的肺炎的10 占非細菌性肺炎的1 3以上 常于秋季發(fā)病 兒童和青年人居多 病理 1 以間質(zhì)性炎癥為主 支氣管 細支氣管粘膜及其周圍肺泡間隔充血 水腫 多核炎細胞浸潤 2 侵及肺泡時引起漿液性滲出 臨床表現(xiàn) 1 臨床癥狀多較輕 可有低熱 疲乏 胸悶 頭痛 2 病后2 3周血冷凝集試驗比值高 X線表現(xiàn) 一 肺紋理增粗 模糊 與網(wǎng)狀陰影并 二 單灶 多灶性密度較淡斑片狀陰影 呈肺段性分布多見于下肺 三 可表現(xiàn)為扇形陰影 自肺門向肺野外圍伸展外緣逐漸變淡占一個肺葉的支原體肺炎少見 四 常在1 2周內(nèi)吸收 也可達4周左右 五 本病需與細菌性肺炎 病毒性肺炎 過敏性肺炎 浸潤型結(jié)核相鑒別 支原體肺炎 間質(zhì)性肺炎 interstitialpneumonia 由細菌或病毒感染所引起 小兒較成人多見 常繼發(fā)于麻疹 百日咳或流行性感冒等急性傳染病 病理 1 炎癥主要累及細小支氣管壁 周圍組織及肺泡壁 2 為漿液性滲出及炎細胞浸潤 引起細小支氣管的不同程度狹窄或梗阻 出現(xiàn)肺不張或肺氣腫 臨床表現(xiàn) 癥狀比較輕 主要有發(fā)熱 咳嗽 氣急 紫紺等 但體征較少 X線表現(xiàn) 病變較廣泛 常累及兩肺門區(qū)及中下肺野一 肺紋理增粗 模糊 并交織呈網(wǎng)狀 可伴有小點狀陰影 二 肺門結(jié)構(gòu)模糊 密度增高 輕度增大 三 彌漫性肺氣腫或肺不張表現(xiàn) 細小支氣管阻塞四 消散慢 慢性者可致間質(zhì)纖維化 支氣管哮喘 bronchialasthma 定義 支氣管哮喘是由多種細胞 如嗜酸粒細胞 肥大細胞 T淋巴細胞 嗜中粒細胞 氣道上皮細胞等 和細胞組分參與的氣道慢炎癥疾患 這種慢炎癥導致氣道高反應(yīng)的增加 并引起反復發(fā)作的喘息 氣急 胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間和 或 清晨發(fā)作 加劇 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆氣流受限 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 哮喘的炎癥學說 老觀念 痙攣學說反復解痙治療 新進展 炎癥學說發(fā)作期 快速緩解氣道痙攣 抗炎緩解期 長期抗炎治療 控制發(fā)作 哮喘的本質(zhì) 此 炎 非彼 炎 InflammationInfection非特異變應(yīng)炎癥特異炎癥 嗜酸粒細胞浸潤為主紅 腫 痛 熱中粒細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療抗生素為主的抗感染治療 病因和發(fā)病機制 一 病因遺傳遺傳遺傳遺傳哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)增高 親屬患病率高環(huán)境因素環(huán)境因素環(huán)境因素環(huán)境因素吸入物 塵螨 花粉 真菌 動物毛屑 SO2感染 如病毒 細菌 寄生蟲等食物 如魚 蝦蟹 蛋 牛奶藥物 心得安 阿司匹林氣候變化 運動 二 發(fā)病機制發(fā)病機制不完全清楚多認為哮喘與變態(tài)反應(yīng) 氣道炎癥 氣道反應(yīng)增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) 速發(fā)哮喘反應(yīng) immediateasthmaticreaction IAR 15 30分鐘達到高峰 2小時后逐漸恢復正常遲發(fā)哮喘反應(yīng) lateasthmaticreaction LAT 數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘 持續(xù)時間長 可達數(shù)天 臨床表現(xiàn)一 癥狀 反復發(fā)作喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽 常在夜間和 或 清晨發(fā)作 加劇 可自行或經(jīng)治療緩解 緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)哮喘患者可無喘息二 體檢廣泛呼氣哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn) 診斷標準1 反復發(fā)作喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽 多與接觸變應(yīng)原 冷空氣 物理化學剌激 病毒感染 運動等有關(guān)2 可聞哮鳴音3 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4 癥狀不典型者 如無明顯喘息和體征 至少應(yīng)有下列三項中的一項陽 1 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽 2 支氣管舒張試驗陽 3 呼氣流量峰值 PEF 日內(nèi)變異率或晝夜波動率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸悶和咳嗽符合1 4條或4 5條者 可診斷 鑒別診斷一 心源哮喘二 喘息慢支氣管炎三 支氣管肺癌四 變態(tài)反應(yīng)肺浸潤 肺結(jié)核 結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢傳染病 耐藥菌的出現(xiàn)及擴展 HIV 控制規(guī)劃的不完善導致全球結(jié)核病疫情明顯上升 發(fā)病機制 遲發(fā)型 型變態(tài)反應(yīng) 1 型是由特異致敏效應(yīng)T細胞介導的 此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢 接觸抗原24 48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng) 故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)2 機體初次接觸抗原后 T細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞 使機體處于過敏狀態(tài) 當相同抗原再次進入時 致敏T細胞識別抗原 出現(xiàn)分化 增殖 并釋放出許多淋巴因子 吸引 聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應(yīng) 甚至引起組織壞死3 發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫 形成結(jié)核結(jié)節(jié) 臨床表現(xiàn) 一 癥狀 全身癥狀有午后低熱 盜汗 乏力 消瘦 食欲不振 呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽 咳痰 痰中帶血絲或咯血 胸痛等 結(jié)核血行播散時可有高熱 二 體征取決于病變質(zhì)和范圍 實驗室和其他檢查 一 影像學特點 新老 并存 無特異方法 普通胸片 特殊體位 斷層 支氣管造影 CT 二 結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)方法 痰涂 集菌 培養(yǎng) 接種 聚合酶鏈 三 纖維支氣管鏡檢查 四 結(jié)核菌素試驗舊結(jié)素 oldtuberculin OT 結(jié)素的純蛋白衍化物 purifiedproteinderivative PPD 方法 左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0 1ml 5IU 48 72h結(jié)果判斷 硬結(jié)直徑 5mm陰性 5 9mm弱陽性 10 19mm陽性 20mm或水泡 硬結(jié) 壞死強陽性 診斷標準 肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查確定有無活動分類 傳染 治療 診斷要點I型原發(fā)肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)肺結(jié)核I