（醫(yī)學課件）破傷風病人的護理查房

破傷風患者的護理查房 1 查房目的及形式目的1 掌握破傷風的病因 致病機制 臨床表現(xiàn)及常見并發(fā)癥2 掌握破傷風的治療原則及護理要點 3 掌握破傷風疾病的預防健康宣教查房形式 危重患者查房 護理教學查房 查房目的及形式 2 相關疾病知識 3 破傷風是破傷風桿菌侵入人體傷口 生長繁殖 產(chǎn)生毒素引起的一種急性特異性感染 破傷風是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染 破傷風桿菌 Clostridiumtetani 侵入人體傷口 生長繁殖 產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染 破傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜 故破傷風都發(fā)生在傷后 一切開放性損傷 均有發(fā)生破傷風的可能 破傷風的概念 4 破傷風的致病機制 5 潛伏期平均6 10天 潛伏期越短 病情越重 潛伏期長短可能和病灶離中樞神經(jīng)系統(tǒng)距離 細菌數(shù)量 病灶處理有關 前驅(qū)期一般12 24小時 乏力 頭暈 頭痛 咀嚼無力 反射亢進 發(fā)燥不安 局部疼痛 肌肉牽拉 抽搐及強直 下頜緊張 張口不便 發(fā)作期肌肉持續(xù)性收縮蔓延 咀嚼肌 面肌 頸項肌 背腹肌 四肢肌 膈肌 肋肌表現(xiàn) 張口困難 牙關緊閉 苦笑面容 勁項強直 角弓反張 四肢抽搐 呼吸困難 窒息 破傷風的臨床表現(xiàn) 6 除可發(fā)生骨折 尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥 窒息 由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致 肺部感染 喉頭痙攣 呼吸道不暢 支氣管分泌物郁積 不能經(jīng)常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因 酸中毒 呼吸不暢 換氣不足而致呼吸性酸中毒 肌強烈收縮 禁食后體內(nèi)脂肪不全分解 使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒 循環(huán)衰竭 由于缺氧 中毒 可發(fā)生心動過速 時間過長后可形成心力衰竭 甚至發(fā)生休克或心搏驟停 這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因 應加強防治 破傷風的并發(fā)癥 7 1 清除毒素來源徹底清創(chuàng) 開放引流 藥液濕敷2 中和血中游離毒素破傷風抗毒血清1 6萬單位靜滴 重復使用至癥狀消失3 鎮(zhèn)靜解痙 最主要的治療手段 控制解除痙攣 病室應安靜 防止聲 光刺激 病情較輕者 可用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥 例如安定口服或靜注 較重者用人工冬眠 有嚴重抽搐者 可用硫噴妥鈉肌注或肌松劑 破傷風的治療原則 8 1 一般護理患者單間隔離室 保持適宜的溫濕度 病室避光 安靜 急救物品及藥品齊全 2 人工冬眠護理痙攣和抽搐是破傷風患者的主要癥狀 為控制和解除痙攣 在治療過程中根據(jù)病情的輕重使用鎮(zhèn)靜藥物和冬眠藥物 如 安定 苯巴比妥鈉 冬非合劑 冬眠 號等 這類藥物有抑制呼吸作用 需加強患者的各項監(jiān)護 注意觀察呼吸 脈搏 瞳孔 神志 血壓 血氧飽和度等 并密切觀察病人抽搐情況 重癥患者應詳細記錄抽搐持續(xù)時間 抽搐程度 間歇時間 并及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物 使患者處于淺睡狀態(tài) 破傷風的護理要點 9 3 吸氧 保持呼吸道通暢 床旁常規(guī)放置氣管切開包 加強呼吸道護理4 加強營養(yǎng)5 加強基礎護理6 心理護理7 嚴格消毒隔離 破傷風的護理要點 10 1 主動免疫注射破傷風類毒素作為抗原 使機體產(chǎn)生抗體達到免疫的目的 是目前最有效 最可靠 最經(jīng)濟的預防方法 2 被動免疫創(chuàng)傷發(fā)生后24小時內(nèi) 皮下或肌內(nèi)注射破傷風抗毒素 適用于下列情況 傷口污染嚴重 嚴重的開放性損傷 如顱腦 胸 腹部開放性損傷及開放性骨折 燒傷 傷后未及時清理創(chuàng)口或處理不當 破傷風的傷口與平時的傷口處理不同 對于小的傷口 可先用生理鹽水把傷口里面的泥灰沖洗干凈 大的傷口 徹底清創(chuàng)用雙氧水或1 1000的高錳酸鉀液體沖洗或濕敷傷口 開放傷口 禁止縫合 破傷風的預防 11 破傷風患者必須隔離 住單間病房 謝絕探視 醫(yī)務人員進入病室內(nèi)要穿隔離衣 戴隔離帽 戴口罩 手套 身體有傷口時 不能進入病室工作 接觸過傷口的器械 先用1 過氧乙酸浸泡10分鐘再高壓滅菌 傷口處更換的敷料要立即焚燒 病人用過的碗 筷 藥杯等用0 1 0 2 過氧乙酸浸泡后 再煮沸消毒30分鐘 排泄物消毒處理后傾倒 盡可能使用一次性材料物品 破傷風病人的隔離 12 患者基本資料 姓名周芳泉職業(yè)退休工人性別男文化程度文盲年齡69歲入院時間2013年3月29日17 52現(xiàn)病史因頭疼伴吐詞不清 吞咽困難3天既往史半月前有左手食指外傷病史 未就診 未注射破傷風抗毒素 否認家族史及傳染病史 否認藥物 食物過敏史 無疫水疫地接觸史 無煙酒不良嗜好 13 體格檢查 T 36 5 P 80次 分R 20次 分BP 130 80mmHg 告病危 神志清醒 雙瞳等大等圓約3mm大小 對光反射靈敏 頸抗陽性 四肢肌力正常 無明顯肌張力亢進 雙側(cè)病理征陰性 張口困難 左手食指腫脹 皮溫增高 觸痛明顯 末梢血運尚可 入院體查實驗室檢查4月1號中性粒細胞比率80 淋巴細胞10 4 血鉀3 35mmol L 血紅蛋白125g l 4月7號血紅蛋白127g l 前白蛋白150 0mg l c 反應蛋白52 11mg l 4月8號白蛋白55 5mg l 4月10號肺部CT顯示右肺上葉及左肺下葉炎性滲出 4月13號前白蛋白161mg l c 反應蛋白93 3mg l 血紅蛋白129g l 14 診斷治療 入院診斷 1破傷風2左手掌軟組織感染3肺炎予以吸氧 血壓 脈氧監(jiān)測給予抗破 中和破傷風毒素予以抗感染 派拉西林他唑巴坦Q8h 蛋白酶霧化吸入并使用沐舒坦止咳化痰 使用巴氯芬解痙 塞來昔布止痛 阿昔唑侖片及丁螺環(huán)酮抗焦慮 護胃 護腦 護肝及補鐵等后續(xù)的營養(yǎng)支持給予鎮(zhèn)靜安眠藥 肌松 穩(wěn)定生命體征 15 目前狀況 病?；颊?予吸氧2升 分 精神睡眠差 很躁動 胡言亂語 大便正常 尿頻 進少量流質(zhì) 無明顯胸悶氣促 偶有咳嗽 神志模糊 雙瞳等大等圓約3毫米大小 對光反應靈敏 頸抗陽性 四肢肌力正常 肌張力稍亢進 張口困難較前明顯好轉(zhuǎn) 雙肺呼吸音低 未聞及濕羅音 律齊 心音稍低 左手食指無明顯腫脹 指掌關節(jié)處局部壓痛 末梢血運尚可 16 入院時存在的護理問題 P2 P3 有體液不足的危險與水分攝入不足及大量出汗有關 有受傷的危險與強烈的肌肉抽搐 自身無法控制有關 17 入院時存在的護理問題 P5 P6 疼痛與強烈的肌肉抽搐有關 尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關 潛在并發(fā)癥 肺部感染與呼吸肌和喉肌痙攣 呼吸道分泌物不能有效排出有關 18 護理問題 P8 P9 自理缺陷與疾病需臥床休息有關 相關知識的缺乏與病人缺乏疾病知識有關 焦慮與抽搐有關 19 護理問題 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與進食減少有關 20 護理目標 病人呼吸道通暢 雙肺呼吸音正常 痰培養(yǎng)陰性 病人抽搐次數(shù)減少 程度減輕病人及家屬能了解引起抽搐的誘因 病人的痛苦減輕 病人能得到機體所需的能量供應 病人痙攣次數(shù)減少 呼吸道通暢 無誤吸發(fā)生 21 P1有窒息的危險 與呼吸肌和喉肌痙攣 呼吸道分泌道阻塞有關 護理措施 1 嚴密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化 作好記錄 出現(xiàn)異常 匯報醫(yī)生 及時處理 2 及時吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 必要時需緊急施行氣管切開 3 床旁備好吸引器 氣管切開包 呼吸機等搶救器械 以備緊急需要 4 抽搐時禁止喂食 并將頭偏向一側(cè) 以防誤吸 22 P2有體液不足的危險 與水分攝入不足及大量出汗有關 護理措施 1 鼓勵病人多飲水 必要時按醫(yī)囑靜脈補充液體 2 大汗要注意病人皮膚衛(wèi)生 預防褥瘡 及時更換衣物 避直接吹風 避免受涼 23 P3有受傷的危險 與強烈的肌肉抽搐 自身無法控制有關 護理措施 1 加雙面護欄 防墜床 抽搐時勿強行按壓 必要時加約束帶固定 2 抽搐時使用合適的牙墊 防止舌咬傷 關節(jié)部墊軟墊 防止肌腱斷裂 3 陪人陪伴 加強巡視 防意外 24 P4潛在并發(fā)癥 肺部感染 與呼吸肌和喉肌痙攣 呼吸道分泌物不能有效排出有關 護理措施 1 保持室內(nèi)適宜的溫濕度2 保持呼吸道通暢 及時吸出呼吸道分泌物 鼓勵咳嗽 3 定時巡視病人 聽診肺部呼吸音 予翻身 拍背 促進有效排痰 4 遵醫(yī)囑使用消炎化痰藥 予霧化吸入及胸部物理治療 25 P5尿潴留 與膀胱括約肌痙攣有關 護理措施 1 嚴密監(jiān)測患者排尿情況 2 準確記錄24小時的出入量和尿量3 必要時留置導尿 26 P6疼痛 與肌肉強直性收縮和陣發(fā)性痙攣有關 護理措施 1 評估疼痛部位 程度及因素 2 操作動作輕柔 避免刺激 各項護理操作安排在使用鎮(zhèn)靜藥30分鐘后 3 鼓勵安慰患者 協(xié)助取舒適體位 4 做好心理護理 家屬陪伴 5 遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜解痙 肌松 止痛藥 27 P7焦慮 恐懼 與抽搐 擔心預后有關 護理措施 1 評估焦慮的程度及因素 了解病人的心理狀態(tài) 特別擔心的事和有效的支持系統(tǒng) 2 幫助病人減輕或消除焦慮 盡可能的滿足病人的合理要求 3 向病人和家屬介紹引起抽搐的誘因和疾病的相關知識4 加強心理疏導 關心 安慰病人 向病人解釋目前解痙的治療方法 解痙的效果及情緒緊張對疾病的不良影響 28 P8自理缺陷 與長期臥床及抽搐致機體高消耗狀態(tài)有關 護理措施 1 做好基礎護理 生活護理 2 物品盡量放在患者能拿到的地方 3 陪人陪伴 4 加強巡視 了解患者需要 29 P9相關知識缺乏 與缺乏破傷風疾病的相關知識有關 護理措施 1 予以預防破傷風 破傷風處理的相關知識宣教 2 向患者及家屬介紹破傷風的治療過程 3 向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因 如聲 光 觸動病人等 并做好如下護理 1 病人所住房間應有簾 避免強光刺激 有條件者可用紅燈泡 2 走路 說話輕 避免粗魯?shù)姆韯幼骱皖l繁地觸動病人 3 電動吸引器盡量遠離病人 保持室內(nèi)安靜 4 護理工作應有計劃性 避免不必要的檢查 治療 護理 檢查等操作應集中進行 盡量在用鎮(zhèn)靜劑后進行 5 必要時可加大鎮(zhèn)靜劑 減輕病人對刺激的反應 30 P10營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要 與進食減少 抽搐消耗有關 護理措施 1 評估引起病人營養(yǎng)低下的因素及營養(yǎng)不良程度 2 給予高蛋白 高熱量 高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 鼓勵進食 3 不能進食者給予鼻飼和靜脈高營養(yǎng)治療 4 為患者提供良好的就餐環(huán)境 31 P6有皮膚完整性受損的危險 與疾病需臥床休息及抽搐有關 護理措施 1 按時翻身 減壓 睡氣墊床 2 保持床鋪清潔 干燥 無碎屑 同時也要保持皮膚的清潔和干燥 汗多時及時擦去 3 防止因抽搐而引起外傷 4 加強營養(yǎng) 32 目前存在的問題 P1 疼痛與強烈的肌肉抽搐有關 措施同前 P2 潛在并發(fā)癥 誤吸 窒息 肺部感染 酸中毒與呼吸肌 膈肌痙攣 呼吸道分泌物不能有效排出 進食刺激有關P3 焦慮 恐懼與