臨床不合理用藥案例分析執(zhí)業(yè)藥師PPT課件VIP

1 臨床不合理用藥危害臨床不合理用藥現(xiàn)狀 第一部分概述 臨床上 不合理用藥時(shí)有發(fā)生 輕者療效不佳 延誤診斷和治療 重者使病情加重或?qū)е滤幵葱约膊?以致死亡 不合理用藥已成為威脅患者健康的殺手 2 臨床不合理用藥危害臨床不合理用藥現(xiàn)狀 第一部分概述 世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出 全球的病人有1 3是死于不合理用藥 而不是疾病的本身 國(guó)內(nèi)不合理用藥也相當(dāng)嚴(yán)重 占用藥患者的12 30 藥療事故占醫(yī)療事故的30 美國(guó)有人統(tǒng)計(jì)死亡病例中有30 以上是由藥療事故造成的 2011年4月 國(guó)家食品藥品監(jiān)管局發(fā)布2010年藥品不良反應(yīng)年度報(bào)告 共有69萬(wàn)起 呈逐年增加趨勢(shì) 3 選藥不恰當(dāng)未嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證 是選藥不當(dāng)?shù)闹饕?如上呼吸道感染 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 第二部分原因及具體案例分析 4 患者 女 28歲 2日前受涼后出現(xiàn)鼻塞 流涕 無(wú)咳嗽 咳痰 體溫37 3 診斷為感冒 用藥 頭孢噻肟鈉2g 生理鹽水250ml 每日2次 靜脈滴注 酚麻美敏片12片 1盒 每次1片 每日3次 口服 分析感冒多為病毒感染 一般不主張使用抗生素 對(duì)癥用藥 改為復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊1粒bid口服 案例1 1 選藥不恰當(dāng) 5 患者 男 66歲 高血壓并發(fā)心衰 慢性阻塞性肺氣腫 COPD 用藥 地高辛0 125mg 口服 每日1次 美托洛爾 倍他樂克 50mg 口服 每日兩次 雙氫克尿噻12 5mg 口服 每日兩次 用藥3天后患者呼吸困難加重 分析 受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥 高血壓合并心衰患者的藥物選用 停美托洛爾為纈沙坦80mg 口服 每日1次 案例1 2 選藥不恰當(dāng) 6 女性患者 38歲 慢性腎功能不全 腎性高血壓 血壓190 100mmHg 蛋白尿 尿素氮15 6mmol L 尿酸440ummol L 肌酐350mmol L 用藥 美托洛爾50mg 口服 每日兩次 厄貝沙坦150mg 口服 每日1次 呋噻米片20mg 口服 每日兩次 盡管采用3藥聯(lián)合降壓 可是患者血壓仍150 160 90 95mmHg 控制不理想 分析腎性高血壓合并腎衰患者的藥物選用 受體阻滯劑的不良反應(yīng) 停用美托洛爾改為左旋氨氯地平5mg每日1次或卡維地洛25mg每日1次 案例1 3 選藥不恰當(dāng) 7 忽視老年人和兒童用藥的特殊性老年人 心 腦 肝 腎等重要器官功能逐漸衰退 對(duì)藥物耐受性降低 往往多病并存 病情復(fù)雜 用藥不當(dāng)易發(fā)生不良反應(yīng) 如 抗膽堿藥 抗組胺藥 抗抑郁藥 抗精神病藥兒童 機(jī)體各組織器官發(fā)育不完善 生理功能尚未成熟 解毒功能較差 對(duì)藥物耐受力差 如 感冒發(fā)熱用藥 氨基糖苷類抗生素 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素 四環(huán)素類 氟喹諾酮類 8 王某 男 70歲 腹痛 腹瀉5h 診斷為急性胃腸炎 用藥 阿托品0 3mg 10用法 0 6mg口服3次 d 諾氟沙星0 2g 24用法 0 4g 次口服2次 d 分析患者為老年男性 需考慮到其肝腎功能和病理情況 改為山莨菪堿10mgprn諾氟沙星0 2g每日2次 案例2 1 老年人用藥特殊性 9 患者 男 63歲 就診時(shí)血壓190 120mmHg 心電圖示左心室肥厚 空腹血糖5 8mmol L 尿蛋白 尿酸410umol L LDL3 1mmol L 患者嗜煙酒 體重指數(shù) BMI 29 50Kg m2 用藥 倍他樂克25mg 口服 每日兩次 氫氯噻嗪25mg 口服 每日兩次 用藥后患者血壓仍在150 100mmHg左右 1周后空腹血糖6 8mmol L 尿酸460umol L LDL3 40mmol L 均有升高 案例2 2 老年人用藥特殊性 受體阻滯劑 噻嗪類利尿劑對(duì)糖 脂代謝的影響 ARB類降壓藥的應(yīng)用 停用倍他樂克改為氯沙坦50mg每日1次氫氯噻嗪12 5mg 口服 每日2次 10 用法 用量不合理劑型使用不正確用藥劑量不合理給藥時(shí)間不合理 阿司匹林腸溶片 康泰克膠囊 甲硝唑片劑用作栓劑 含化片口服 多酶片嚼服 如多西環(huán)素 氟康唑膠囊 如調(diào)血脂藥辛伐他汀 11 男性患者 49歲 高血壓 用藥將20mg硝苯地平緩釋片掰開 分成10mg 口服 3次 日 案例3 1 用法用量不合理 硝苯地平緩釋片10mg每日2次 分析注意硝苯地平緩釋制劑的用法和用量 12 女性患者 62歲 高血壓 用藥左旋氨氯地平2 5mg 口服 每日兩次 案例3 2 用法用量不合理 改為每日1次或加用卡托普利或纈沙坦 分析左旋氨氯地平為長(zhǎng)效制劑 每天用藥一次即可 如單用療效不佳 可與ACEI或ARB類合用 13 患者 女 72歲 診斷為高膽固醇血癥 單純性肥胖癥 用藥 洛伐他汀膠囊20mg 12粒 2盒 每日1粒 口服 消膽胺散4g 12袋 2盒 每次1袋 每日3次 口服 案例3 3 分析洛伐他汀與消膽胺合用可在腸道發(fā)生結(jié)合 降低生物利用度 洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用藥時(shí)間 用法用量不合理 改為4mg或10mg規(guī)格 14 聯(lián)合用藥不合理 隨著藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展 研制出的新藥不斷推向臨床 臨床用藥的處方更趨復(fù)雜 聯(lián)合用藥為常見的給藥方式 聯(lián)合用藥要考慮到各種藥物的理化性質(zhì) 配伍是否恰當(dāng) 否則 會(huì)造成血藥濃度的波動(dòng)高于或低于有效的血藥濃度范圍 降效或未達(dá)到預(yù)期的治療目的 另外 因各種藥物都有其固有的獨(dú)特作用 聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用 拮抗作用 所以作為藥師除了熟悉常用藥物的作用 用法 適應(yīng)癥 也要熟悉藥物的不良反和禁忌證 15 聯(lián)合用藥不合理重復(fù)用藥藥物配伍不當(dāng)包括配伍禁忌和溶媒選用不當(dāng)藥物間相互拮抗藥物聯(lián)用加重副作用不合理的中西藥聯(lián)用 16 男性患者 63歲 高血壓伴2型糖尿病 檢驗(yàn)?zāi)虻鞍?處方 硝苯地平緩釋片20毫克 口服 每日兩次 卡托普利25毫克 口服 每日3次 纈沙坦80毫克 口服 每日1次 分析鈣拮抗劑硝苯地平與ACEI類藥物合用可增強(qiáng)降壓效果 ACEI與ARB合用均作用于血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 雖可使血壓進(jìn)一步降低 但也可明顯增加不良反應(yīng)事件 如低血壓 高血鉀以及腎臟損害 案例4 1 重復(fù)用藥 不必使用 17 患者 男 37歲 診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 處方 醋酸強(qiáng)的松片5mg 30片 每次2片 每日3次 口服 雙氯芬酸鈉栓50mg 12粒 每次1粒 每日2次 塞入肛門 扶他林15g 1支 適量涂于患處 每日3 4次 外用 分析處方使用藥物通用名 雙氯芬酸鈉栓和扶他林的主要化學(xué)成分均為雙氯芬酸 屬重復(fù)用藥 案例4 2 重復(fù)用藥 不必使用 18 配伍不當(dāng) 配伍禁忌溶媒選用不當(dāng) 19 配伍不當(dāng) 配伍禁忌 維生素C與維生素K1 維生素C與胰島素 地塞米松與葡萄糖酸鈣 地塞米松與維生素B6注射液 6 氨基酸注射液 848與止血敏注射液脂肪乳與氯化鉀注射液 20 配伍不當(dāng) 溶媒選用不當(dāng) 培氟沙星 依諾沙星 奧沙利鉑選用0 9 氯化鈉注射液作溶媒 產(chǎn)生沉淀或絡(luò)合物 泮托拉唑 奧美拉唑選用5 葡萄糖注射液500ml稀釋而產(chǎn)生淡紅色沉淀反應(yīng) 配伍稀釋時(shí)超劑量 超濃度靜脈給藥 紅霉素1 0g 5 葡萄糖注射液100ml靜滴 濃度過大 易造成靜脈炎 此外 中藥注射劑成分復(fù)雜 宜根據(jù)說(shuō)明書選擇合適的溶媒 否則容易導(dǎo)致不良反應(yīng)增加 21 某女 40歲 發(fā)熱數(shù)日 伴代謝性酸中毒 用藥青霉素鈉注射劑800萬(wàn)U5 碳酸氫鈉注射液100ml 210 葡萄糖注射液250ml用法 靜滴 1次 d 案例4 3 分析青霉素鈉在水溶液PH6 6 5時(shí)最穩(wěn)定 如果低于5或超過8時(shí)極易分解 與5 碳酸氫鈉混合使用 混合可分解失活 應(yīng)分別注射 藥物配伍不當(dāng) 22 某女 40歲 發(fā)熱數(shù)日 伴代謝性酸中毒 用藥青霉素鈉注射劑800萬(wàn)U5 碳酸氫鈉注射液100ml 210 葡萄糖注射液250ml用法 靜滴 1次 d 案例4 3 藥物配伍不當(dāng) 青霉素鈉注射劑800萬(wàn)U生理鹽水250ml5 碳酸氫鈉注射液100ml10 葡萄糖注射液250ml用法 靜滴 1次 d 23 常見原因兩種藥物作用在同一作用部位或受體上發(fā)生競(jìng)爭(zhēng) 體內(nèi)過程相互影響藥物效應(yīng)拮抗 藥物相互拮抗 24 男性患者 48歲 診斷為高血壓 胃潰瘍 用藥 奧美拉唑20毫克 口服 每日兩次 硝苯地平緩釋片20毫克 口服 每日兩次 患者用藥后血壓波動(dòng) 控制不好 案例4 4 分析奧美拉唑可使緩控釋系統(tǒng)受到破壞 造成硝苯地平溶出加快 藥理作用增強(qiáng) 并失去長(zhǎng)效緩釋作用 停用奧美拉唑改為枸櫞酸鉍鉀沖劑110mg 口服 每日4次 藥物相互拮抗 25 女性患者 因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院 既往有高血壓病史 目前血壓160 100mmHg 診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 高血壓 用藥 卡托普利25毫克 口服 每天3次 布洛芬緩釋膠囊300毫克 口服 每日兩次 治療1天后 患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈 控制不好 案例4 5 分析非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮治療作用 ACEI類藥物通過促進(jìn)前列腺素的合成與釋放發(fā)揮降壓作用 二者聯(lián)用可相互拮抗 藥物相互拮抗 26 用藥 卡托普利25毫克 口服 每天3次 布洛芬緩釋膠囊300毫克 口服 每日兩次 案例4 5 藥物相互拮抗 或停用布洛芬緩釋膠囊 改為風(fēng)濕骨痛膠囊 停用卡托普利 改為硝苯地平緩釋片20mg 口服 每日2次 27 消化系統(tǒng)疾病聯(lián)合用藥不合理 消化系統(tǒng)疾病為常見病和多發(fā)病 以消化系統(tǒng)疾病用藥為例 分析一下常見的藥物相互拮抗致藥效降低的案例 28 患者 女 41歲 因腹痛2周食欲不振入院 胃鏡檢查提示 十二指腸潰瘍 A2期 用藥 法莫替丁 20mg bid 硫糖鋁混懸液 10ml tid 案例4 6 分析黏膜保護(hù)劑硫糖鋁需要在酸性環(huán)境中才能發(fā)揮藥效 而抑酸劑會(huì)影響其藥效 如果確需合用抑酸劑 應(yīng)在服用黏膜保護(hù)劑前半小時(shí)或后1小時(shí)用藥 抑酸劑 黏膜保護(hù)劑 29 患者 男 29歲 因反酸 燒心 胸骨后隱痛1月余就診 胃鏡檢查提示 反流性食管炎 GERD 用藥 奧美拉唑 20mg bid 多潘立酮 10mg tid 案例4 7 分析多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合用藥可增加療效 但促動(dòng)力藥可加速胃腸蠕動(dòng) 從而減少抑酸劑的吸收 必須合用時(shí) 兩藥應(yīng)至少間隔1小時(shí) 或者抑酸藥劑量增加1 4 抑酸劑 促動(dòng)力藥 30 患者 男 35歲 腹痛1個(gè)月 因近3日排黑便就診 實(shí)驗(yàn)室檢查示 血紅蛋白 HGB 97g L 胃鏡檢查示 十二指腸潰瘍 用藥 奧美拉唑 20mg bid 琥珀酸亞鐵 0 2g tid 案例4 8 分析胃酸可增加鐵劑溶解度助于其吸收 與抑酸劑合用會(huì)降低療效 對(duì)于合并貧血的患者 可使用硫糖鋁或鉍劑代替PPI 抑酸劑 鐵劑 改為枸櫞酸鉍鉀或硫糖鋁 31 其他不合理聯(lián)用 抗生素 微生態(tài)制劑 抗生素 柳氮磺胺吡啶 抗生素 思密達(dá)思密達(dá) 微生態(tài)制劑 西沙必利 抗抑郁藥 32 其他不合理聯(lián)用 原則上任何1種微生態(tài)制劑都不宜與抗生素同時(shí)服用 如須同時(shí)應(yīng)用 可錯(cuò)開給藥時(shí)間 或首先應(yīng)用抗生素控制感染后 再選用微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)菌群失調(diào) 抗生素 微生態(tài)制劑 33 其他不合理聯(lián)用 柳氮磺吡啶與抗生素同時(shí)應(yīng)用 會(huì)使腸道細(xì)菌量減少 影響其分解產(chǎn)生5 氨基水楊酸 降低療效 不宜同服 抗生素 柳氮磺胺吡啶 34 其他不合理聯(lián)用 若必須同時(shí)應(yīng)用 一般兩者服藥時(shí)間應(yīng)相隔2小時(shí)以上 抗生素 思密達(dá)思密達(dá) 微生態(tài)制劑 35 其他不合理聯(lián)用 西沙必利選擇性作用于胃腸壁5 HT受體發(fā)揮作用 三環(huán)類抗抑郁藥是通過阻斷NA和5 HT的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用 兩藥合用會(huì)影響療效 西沙必利 抗抑郁藥 36 聯(lián)用導(dǎo)致藥物副作用增加 常見原因兩種藥物副作用相同或相似通過影響藥物在體內(nèi)的吸收 分布 代謝 排泄而使藥效增強(qiáng) 易發(fā)生毒性反應(yīng)如西沙必利 抗抑郁藥 復(fù)方磺胺甲基異惡唑 維生素C 37 女性患者 38歲 慢性腎炎 高血壓 用藥 卡托普利25毫克 口服 每日3次 螺內(nèi)酯20毫克 口服 每日兩次用藥5天后 患者出現(xiàn)下肢軟弱無(wú)力 心悸 檢查血鉀5 8mmol L 正常值為3 5 5 5mmol L 案例4 13 分析卡托普利對(duì)腎有保護(hù)作用 但其在應(yīng)用中會(huì)使血鉀升高 螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥 與卡托普利聯(lián)用 易使患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀 建議改用排鉀利尿藥如噻嗪類或袢利尿劑 聯(lián)合用藥副作用增加 改為氫氯噻嗪25mg 口服 每日兩次 38 女性患者 68歲 因高血壓 心絞痛 一直服用硝苯地平緩釋片20mg 每日兩次 后出現(xiàn)心衰癥狀 加服地高辛0 25mg 每天1次 第五天患者出現(xiàn)惡心嘔吐 心律失常 案例4 14 分析硝苯地平可影響地高辛排泄 使其血藥濃度升高25 45