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一起電氣誤操作事故的分析1事故經(jīng)過2000年12月21日上午,某供電公司所屬某分局進(jìn)行10kV某分支線路更新工作。主要工作任務(wù)是:更換某分支32號(hào)45段導(dǎo)線,立32-4號(hào)桿并安裝32-3、32-7號(hào)變臺(tái)及架設(shè)變臺(tái)兩側(cè)低壓線。7:30,工作負(fù)責(zé)人張(檢修班長(zhǎng))帶隊(duì)進(jìn)入工作現(xiàn)場(chǎng)并宣讀工作票及安全組織措施,同時(shí)將工作班人員分為5個(gè)小組。開工后,工作負(fù)責(zé)人張?jiān)谶M(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡視檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)負(fù)責(zé)立桿、放線的第五組,在放線過程中需要跨越市某砂輪廠專線。該線路已廢棄多年,三相導(dǎo)線已繞在一起,并固定在瓷瓶上,故認(rèn)為該線路已無(wú)電。為方便施工,張臨時(shí)決定將該段線路拆除,并將拆除地點(diǎn)選擇在交叉跨越點(diǎn)北側(cè)耐張分支桿處。該耐張分支桿南北側(cè)導(dǎo)線已斷開,南側(cè)導(dǎo)線為廢棄導(dǎo)線,北側(cè)與東側(cè)分支導(dǎo)線相連接并帶電。8:20左右,工作負(fù)責(zé)人張帶領(lǐng)工人李進(jìn)行拆除該段導(dǎo)線的工作。由于2人對(duì)該檔耐張分支實(shí)際情況不清楚,特別是將帶電的北側(cè)、東側(cè)導(dǎo)線誤認(rèn)為是同一條廢棄線路。李登桿進(jìn)行驗(yàn)電掛地線,負(fù)責(zé)人張?jiān)诘孛姹O(jiān)護(hù)。對(duì)該桿南側(cè)導(dǎo)線(為廢棄線路)驗(yàn)明無(wú)電后,準(zhǔn)備封掛地線。在張尋找合適的地線接地點(diǎn)時(shí),桿上的李在移動(dòng)中觸及帶電導(dǎo)線,觸電死亡。2事故過程中違反現(xiàn)行安規(guī)現(xiàn)象的分析2.1沒有認(rèn)真執(zhí)行“工作票制度”安規(guī)(電力線路部分)(以下簡(jiǎn)稱安規(guī))規(guī)定,填用第一種工作票的工作為:“在停電線路(或在雙回線路中的一回停電線路)上的工作”。也就是說,上述事故中拆除廢棄線路的工作,即使工作人員對(duì)線路情況判斷正確,而拆除線路的工作屬于“在停電線路上的工作”范疇,也必須填用第一種工作票方為正確。事實(shí)上,他們的判斷既不正確,也沒有填用工作票。工作票是保證工作人員工作安全的“生命票”。可是,工作負(fù)責(zé)人張臨時(shí)決定增加工作內(nèi)容,卻沒有填用工作票,這是嚴(yán)重違反現(xiàn)行安規(guī)的行為。何況當(dāng)事人對(duì)臨時(shí)增加工作的線路情況并不熟悉,而工作班成員李也對(duì)工作線路帶電與不帶電情況以及是否填用工作票沒有提出異議。工作負(fù)責(zé)人和工作班人員,一個(gè)是違章指揮,一個(gè)是盲目執(zhí)行。這樣,他們共同跨越了防止事故發(fā)生的第一道防線。如果工作負(fù)責(zé)人張嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度,原工作票上沒有的工作內(nèi)容不擅自做主增加,這項(xiàng)工作不進(jìn)行,自然不會(huì)有這次事故。如果工作班成員李嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度,拒絕執(zhí)行工作票以外的工作任務(wù),那么,不幸也就不會(huì)發(fā)生。2.2沒有認(rèn)真執(zhí)行“工作許可制度”安規(guī)規(guī)定:“填用第一種工作票進(jìn)行工作,工作負(fù)責(zé)人必須在得到值班調(diào)度員或工區(qū)值班員的許可后,方可開始工作”。事故案例中的工作,是一項(xiàng)應(yīng)填用第一種工作票的工作,事故當(dāng)事人不但沒有填用工作票,而且沒有辦理工作許可手續(xù)。“工作許可制度”是防止發(fā)生事故的一道強(qiáng)有力的防線。而工作負(fù)責(zé)人張,擅自臨時(shí)決定拆除廢棄線路前,沒有通過工作許可人,直接指揮工作人員進(jìn)行工作,這又是一個(gè)嚴(yán)重違反現(xiàn)行安規(guī)的行為。這一違章行為,使事故當(dāng)事人闖過了防止事故的第二道防線。如果工作負(fù)責(zé)人張為了當(dāng)時(shí)施工的方便,將拆除廢棄線路的工作向工作許可人(當(dāng)值調(diào)度員或工區(qū)值班員)提出申請(qǐng),工作許可人因無(wú)權(quán)批準(zhǔn)該項(xiàng)工作不會(huì)允許進(jìn)行該項(xiàng)工作。即使許可人通過請(qǐng)示有關(guān)部門或領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)同意工作,也會(huì)要求填用工作票。工作票簽發(fā)人在簽發(fā)工作票時(shí),必然要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況了解清楚,提出必要的安全措施,也就能避免這次事故。2.3沒有真正執(zhí)行好“工作監(jiān)護(hù)制度”安規(guī)中明確:“工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人)必須始終在工作現(xiàn)場(chǎng),對(duì)工作班人員的安全認(rèn)真監(jiān)護(hù),及時(shí)糾正不安全的動(dòng)作”。實(shí)際工作中,監(jiān)護(hù)人張雖然在現(xiàn)場(chǎng),但卻沒有起到監(jiān)護(hù)人的作用,工作人員李至少有兩處違章,監(jiān)護(hù)人都沒有發(fā)現(xiàn):第一,安規(guī)中規(guī)定“作業(yè)人員登桿塔前核對(duì)標(biāo)記無(wú)誤,驗(yàn)明線路確已停電并掛好地線后,方可登桿”。在沒有做好安全措施前,李攀登線桿,監(jiān)護(hù)人沒有制止。第二,安規(guī)中規(guī)定“同桿塔架設(shè)的多層電力線路進(jìn)行驗(yàn)電時(shí),先驗(yàn)低壓,后驗(yàn)高壓;先驗(yàn)下層,后驗(yàn)上層”。當(dāng)時(shí)工作桿上有南、北、東三側(cè)線路,而且南北兩側(cè)線路是斷開著的,其中的南北線路雖屬同層,但不屬于同一線路,而東側(cè)的線路與南北側(cè)線路則不在同一層。工作過程中,工作人員對(duì)三側(cè)線路都有可能接觸,因而,三側(cè)線路均應(yīng)驗(yàn)電、掛地線。否則,應(yīng)將另兩側(cè)(北側(cè)和東側(cè))線路視為帶電設(shè)備而保持足夠的安全距離。而李驗(yàn)電時(shí)只對(duì)南側(cè)(廢棄)線路進(jìn)行了驗(yàn)電,對(duì)其它兩側(cè)線路沒有進(jìn)行。工作人員的這一違章行為也沒得到工作負(fù)責(zé)人的糾正,違反了現(xiàn)行安規(guī)中“任何工作人員發(fā)現(xiàn)有違反本規(guī)程,并足以危及人身和設(shè)備安全者,應(yīng)立即制止”。由于工作負(fù)責(zé)人對(duì)工作人員的監(jiān)護(hù)不力,沒有做到“及時(shí)糾正不安全的動(dòng)作”,造成了作業(yè)人員的系列性違章,最終造成了悲劇的發(fā)生。2.4工作負(fù)責(zé)人和工作班人員沒有盡到安全責(zé)任從本案例實(shí)際情況看,工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人)完全沒有盡到安規(guī)規(guī)定的安全責(zé)任。首先,如此組織工作既不正確,也不安全;第二,工作負(fù)責(zé)人應(yīng)“結(jié)合實(shí)際進(jìn)行安全思想教育”,實(shí)際上沒做;第三,由于工作負(fù)責(zé)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況不清楚,因此,他不可能在工作前對(duì)工作人員交代正確的安全措施,在采取技術(shù)措施(驗(yàn)電、掛地線)時(shí)又違反了現(xiàn)行安規(guī);第四,該項(xiàng)工作沒有填用工作票,更不用說做到“嚴(yán)格執(zhí)行工作票所列安全措施,必要時(shí)還應(yīng)加以補(bǔ)充”;第五,工作負(fù)責(zé)人在工作中沒有“督促、
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