水電酸堿平衡失調(diào)PPT課件

1 水 電解質(zhì) 酸堿平衡失常的診治泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU韓承河 2 第一節(jié)概述正常體液容量 滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正常代謝和各器官功能正常進行的基本保證 創(chuàng)傷 手術 感染等許多疾病均可導致水電酸堿平衡失調(diào) 尤其是ICU內(nèi)的危重病人 幾乎都存在水電酸堿平衡失調(diào)的問題 3 體液 水 電解質(zhì) 細胞內(nèi)液 占體重的40 男 35 女 細胞外液 a 血漿 占體重的5 b 組織間液 占體重的15 細胞外液最主要的陽離子是Na 主要的陰離子是Cl HCO3 和Pr 細胞內(nèi)液最主要的陽離子是K 和Mg2 主要的陰離子是HPO4 和Pr 正常滲透壓為290 310mmol L 4 在血漿陰離子中 主要有Cl HCO3 Pr 及SO42 HPO42 等組成 除Cl HCO3 以外的陰離子統(tǒng)稱為陰離子間隙 aniongap AG 正常值為28mmol l 其簡單的測量方法為 Na Cl HCO3 AG 5 一 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)由神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)來完成 滲透壓 由丘腦 垂體后葉 抗利尿激素系統(tǒng)來恢復和維持 血容量 由腎素 醛固酮系統(tǒng)來完成 血容量與滲透壓相比 前者更加重要 當血容量銳減而滲透壓又下降時 前者對抗利尿激素的促分泌作用遠遠強于滲透壓降低對抗利尿激素分泌的抑制作用 目的是首先保證重要器官的灌注 6 當血容量過多或水中毒時 作用相反 脫水 細胞外液滲透壓 丘腦 垂體 抗利尿激素系統(tǒng) 口渴 飲水 血容量 BP 腎素 醛固酮 Na 在遠曲小管吸收 K H 排泄 遠曲小管 集合管水分吸收 血容量恢復 BP上升 7 二 酸堿平衡的維持正常人體的PH值為7 40 0 5 體液的緩沖系統(tǒng) 肺的呼吸 腎的排泄完成對酸堿平衡的調(diào)節(jié) 緩沖系統(tǒng)中 HCO3 H2CO3為最重要的緩沖對 二者之比為 20 1 肺通過排出CO2 降低血中H2CO3 腎在酸堿平衡中起重要的調(diào)節(jié)作用 Na H 交換排H HCO3 重吸收 產(chǎn)生NH3與H 結合成NH4 排出 尿的酸化 排H 8 第一節(jié)電解質(zhì)平衡失常的診治一 低鈉血癥 hyponatremia 概念 指血清Na 135mmol L 分為 低滲性低鈉血癥 血容量 等滲性低鈉血癥 血容量正常高滲性低鈉血癥 血容量 臨床表現(xiàn) 疲乏 頭暈 手足麻木 皮膚彈性減退 眼球下陷 表情淡漠 反應遲鈍等 重者休克或昏迷 9 治療 首先積極處理原發(fā)病 細胞外液減少性低鈉血癥 補等滲鹽水 正常容量性低鈉血癥 高容量性低鈉血癥 高滲氯化鈉 利尿劑 補Na mmol 140 實測 Na mmol 體重 kg 0 21克NaCI含17mmolNa 原則 邊監(jiān)測 邊糾正 注意防止 腦水腫 肺水腫及心功能不全 10 二 高鈉血癥概念 血清Na 145mmol L 分為 伴細胞外液容量減少的高鈉血癥 細胞外液容量正常的高鈉血癥 伴細胞外液容量增多的高鈉血癥 臨床特點 皮膚粘膜干燥 口渴 少尿 發(fā)熱等 嚴重時可出現(xiàn)低血壓及中樞系統(tǒng)功能障礙 激動 震顫 腱反射亢進 肌張力增高 驚厥 昏迷等 口渴是早期突出的癥狀 是細胞內(nèi)脫水的重要標志 11 治療 積極治療原發(fā)病 高鈉伴細胞外液量不足 先擴容 后補低滲液 補水 高鈉而無細胞外液不足 補低滲液和水 0 45 鹽水 5 GS 高鈉伴細胞外液量多 先利尿 后補低滲液和水 12 三 低鉀血癥概念 血清鉀 3 5mmol l 輕度 3 0 3 4mmol l 中度 2 5 2 9mmol l 重度 2 5mmol l病因 攝入不足或丟失過多 分布異常 ECG表現(xiàn) T波低S T段降低 U波出現(xiàn) Q T間期長治療 補K 濃度小 速度慢 見尿補鉀 現(xiàn)多主張微量泵持續(xù)補K 13 四 高鉀血癥概念 血清K 5 5mmol l ECG表現(xiàn) T波高尖 Q T間期延長QRS期延長 P波降低或消失 病因 K 再分布 酸中毒 擠壓傷 攝入多 排出少 治療 立即停止鉀的攝入 鈣劑拮抗 5 CaCl2 10 G Ca 10 20ml靜推 5 SB 糾酸 K 內(nèi)移 促進K 向細胞內(nèi)轉移 5 10 GS RI 高滲鹽水具有對抗高血鉀毒性的作用 高鉀伴低鈉時效果好 透析治療 14 五 高鎂血癥概念 血清鎂濃度 1 25mmol L病因 攝入過多或排出減少 見于腎衰 甲低或醛固酮分泌減少 臨床特點 主要是對神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響 如肌無力 吞咽困難 呼吸無力 腱反射減弱或消失 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制出現(xiàn)表情淡漠或意識障礙 ECG P R間期延長 QRS波增寬 其他如血壓下降 嘔吐 腹脹 便秘 尿潴留等 治療 立即停止鎂的攝入 鈣劑拮抗 5 CaCl2 10 G Ca 10 20ml靜推 應用利尿劑 促進鎂的排泄 嚴重者行透析 15 六 低鎂血癥血清鎂濃度 0 75mmol L臨床上以神經(jīng)肌肉興奮為主 治療 肌注或靜滴硫酸鎂 16 第三節(jié) 酸堿平衡失常的診治 17 一 常用參數(shù)及其臨床意義符號名稱單位 H 氫離子濃度mmol lpH氫離子濃度負對數(shù)無PCO2二氧化碳分壓mmHgSO2動脈氧分壓mmHgAB實際碳酸氫鹽mmol lSB標準碳酸氫鹽mmol lBBp血漿緩沖堿mmol lBBb全血緩沖堿mmol lBep血漿堿超mmol lBE全血堿超mmol lBes細胞外堿剩余 SBE mmol lBD堿缺 BE mmol l 18 附 血氣分析報告單 泰醫(yī)附院 項目結果參考值項目結果參考值 PH7 2047 35 7 45ctCO215 4mmol l24 32PCO24 93kpa4 67 6 0BE B 12 3mmol l 3 3PO211 24kpa10 0 13 3BE bef 12 8mmol l 3 3HCO3 a14 3mmol l21 4 27 3SatO294 2 91 1 99 HCO3 s14 6mmol l21 3 24 8 19 1 H pHpH為氫離子濃度 H 的負對數(shù) pH與 H 不成直線相關性 pH正?？蔀楹粑c代謝綜合后的結果 并不一定不存在酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡及其失常實質(zhì)上就是 H 的平衡及其失常 因此 近年來主張用實際的 H 來反映機體的酸堿平衡及其失常 認為采用 H 比pH應當更為直接與合理 pH為7 40時 H 為40mmol L 20 2 SB AB 也可寫為HCO3 s HCO3 a 碳酸氫鹽濃度 二者均為在血溫37 血紅蛋白充分氧合下測得的碳酸氫鹽濃度 前者用PCO2為40mmHg的氣體平衡后測 后者則否 為實際含量 AB受呼吸因素的影響 呼堿時AB SB呼酸時AB SB正常值 24mmol L 21 3 PCO2正常值 動脈血 40mmHg 35 45mmHg 靜脈血 46 50mmHg 是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標 4 BB即緩沖堿 是指一切具有緩沖作用堿的綜合 也就是具有緩沖作用陰離子的總和 BBp指血漿中的緩沖堿 BBb HCO3 Pr 正常41mmol l BBb指全血緩沖堿 BBb BBp 0 24Hb正常約47mmol l 22 5 BE BD堿剩余 堿超 是指在標準條件下 37 PCO240mmHg Hb充分氧飽合 將血漿或全血的PH值滴定至7 40時所用的酸或堿的量 由于測定這一指標時排除了呼吸的干擾 所以BE或BD是一個反映代謝性酸堿平衡及其失常的重要指標 正常為 3mmol l 其中 BE稱為BD堿缺 23 一 酸堿平衡的失調(diào)正常情況下機體依賴血的緩沖系統(tǒng) 肺的呼吸 腎的排泄可將體液的酸堿度始終維持在正常范圍內(nèi) PH值7 35 7 45 24 酸堿平衡的調(diào)節(jié) 體液的緩沖系統(tǒng) 肺的呼吸 腎的排泄 Na H 交換排H HCO3 重吸收 NH3與H 結合成NH4 排出 尿的酸化排H 25 一旦酸堿物質(zhì)超負荷或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙 則平衡被打破 分類 單純型 代酸 代堿 呼酸 呼堿 復合型將PH 7 35定義為酸中毒 PH 7 45定義為堿中毒是不正確和全面的 代酸合并呼堿 應糾正為 代謝性酸中毒伴代償性低碳酸血癥 或稱 單純代謝性酸中毒 同樣 呼酸并代堿 應糾正為 呼吸性酸中毒伴代償性高堿血癥 或稱 單純性慢性呼吸性酸中毒 26 1 代謝性酸中毒是臨床上最常見的酸堿失衡 可發(fā)生在H 產(chǎn)生增多和 或 排出受阻或積聚時 前者主要發(fā)生在組織血流減少 如休克 缺氧以及代謝障礙時 后者則見于腎功能不全或衰竭 由于酸性物質(zhì)積累產(chǎn)生過多或HCO3 丟失過多所致 主要病因 堿性物質(zhì)丟失過多 腹瀉 腸瘺 胰瘺 碳酸酐酶抑制劑應用 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多 休克 缺氧 糖尿病 藥物 腎功能不全 腎小管功能障礙 H 排出減少 遠曲 HCO3 重吸收減少 近曲 27 臨床表現(xiàn) 呼吸深大 酮味 面色潮紅 低血壓 神經(jīng)系統(tǒng)改變 診斷 病史 體征 血氣 pH正常或下降 HCO3 BE PaCO2 CP CO2 治療 病因治療為首位 輕度 HCO3 16 18mmol l 補液 不宜用小蘇打 以免氧離曲線左移 抑制氧釋放 重者 可在血氣 血生化監(jiān)測下補堿 原則 病因治療在首位 邊治療 邊觀察 逐步糾正酸中毒 28 2 代謝性堿中毒體內(nèi)H 丟失或HCO3 增多 主要病因 胃液丟失過多 大量嘔吐 長期胃腸減壓 堿性物質(zhì)輸入過多 長期服用制酸藥 輸入NaHCO3過多 大量輸入庫存血 缺鉀 3K 2Na 1H 利尿劑 抑制近曲小管Na Cl 重吸收 但不影響Na H 交換 臨床表現(xiàn) 呼吸淺慢 嗜睡 診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 血氣分析 失代償 pH HCO3 PaCO2正常 K 低代償 pH正常 HCO3 BE 治療 病因治療為首 補液 補鉀 必要時精氨酸或稀鹽酸輸入 29 3 呼吸性酸中毒由于肺的通氣或換氣功能障礙 CO2排出少 PCO2 高碳酸血癥 臨床表現(xiàn) 胸悶 呼吸困難 可伴有缺氧 出汗 血壓下降 昏迷等 診斷 病史 臨床表現(xiàn) 血氣分析 pH PCO2 PaO2 SaO2 HCO3 治療 病因治療 改善通氣 嚴重時用堿性藥物 病情嚴重時應用機械通氣IPPV PEEP CPAP 30 3 呼吸性堿中毒通氣過度 CO2排出過多所致 病因 癔病 發(fā)熱 創(chuàng)傷 疼痛 應用呼吸機不當 臨床表現(xiàn) 呼吸急促 口唇麻木 手足搐搦 診斷 病史 臨床表現(xiàn) 血氣分析 pH PCO2 HCO3 治療 病因治療 增加死腔或呼吸機 呼吸抑制劑 肌松劑 31 治療原則1 充分掌握病史 詳細檢查體征 2 即刻的 動態(tài)的實驗室檢查 血Rt 尿Rt Hct 肝腎功 Glu K Na Cl CO2 Bun Cr Ca2 Mg2 動脈血氣分析 血 尿滲透壓 3 綜合病史及上述實驗室資料 確定類型及程度 4 在積極治療原發(fā)病的同時確定治療方案 恢復血容量 保證循環(huán)良好 積極糾正缺氧 嚴重的酸堿中毒的糾正 重視高K 血癥的治療 32 一 診斷與分析病因 病程 實驗室指標1 診斷標準酸血癥pH 7 35 堿血癥pH 7 45 代謝性酸中毒BE 3mmol L或SB 21mmol L代謝性堿中毒BE 3mmol L或SB 27mmol L呼吸性酸中毒PaCO2 45mmHg呼吸性堿中毒PaCO2 35mmHg 33 2 分析方法 首先對pH BE PaCO2三項指標進行分析判斷 根據(jù)pH決定有無酸血癥或堿血癥 BE和PaCO2呈反向變量時 表明有復合型酸堿平衡失常 如BE PaCO2 為代酸合并呼酸如BE PaCO2 為代堿合并呼堿 BE和PaCO2呈同向變量時 要結合pH值來判斷 pH的傾向性 指的是pH改變與BE或PaCO2改變的關系 如pH的變化與一個分量 BE或PaCO2 相一致 則相一致的變量為原發(fā)病 34 代償?shù)乃俾?幅度與限度 若與原發(fā)分量 BE或PaCO2 相對應的另一個分量 PaCO2或BE 的數(shù)值變化已超過了代償?shù)乃俾?幅度與限度 應判斷為復合型酸堿平衡失常 結合電解質(zhì)結果進行判斷 如計算AG等 一般以PaCO215 20mmHg或60mmHg和BE 15mmol L作為腎或肺的代償極限 凡超過此極限者均診斷為復合型酸堿平衡失常 35 酸堿平衡失常的分析舉例 36 例一pH 7 31PaCO2 70mmHgBE5 8mmol L診斷 單純型慢性呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒伴代償性高堿血癥 例二pH 7 31PaCO2 30mmHgBE5 10mmol L診斷 代謝性酸中毒伴代償性低CO2血癥 37 例三pH 7 40或pH 7 40PaCO2 51mmHg或PaCO2 31mmHgBE5 6 2mmol L或BE5 4 7mmol L診斷 左 呼酸并代 右 呼堿并代酸 例四pH 7 22PaCO2 54mmHgBE5 5 0mmol L診斷 酸血癥 代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒 38 例五pH 7 52PaCO2 70mmHgBE5 30mmol L診斷 堿血癥 代謝性堿中毒伴呼吸性酸中毒 例六pH 7 34PaCO2 90mmHgBE5 20 1mmol L診斷 酸血癥 呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒 39 一 酸堿平衡失常的治療1 代謝性酸中毒 常用碳酸氫鈉 乳酸