心臟電生理檢查的內(nèi)容和方法ppt課件VIP

心內(nèi)電生理檢查的內(nèi)容和方法 王宇彬阜外醫(yī)院 內(nèi)容 電生理撿查導(dǎo)管室的設(shè)置電生理檢查的基本操作電生理撿查的刺激技術(shù)電生理檢查的適應(yīng)征電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥 心內(nèi)電生理檢查的目的 室房逆?zhèn)魍緩胶凸δ苁欠裼信月纺鎮(zhèn)魇曳磕鎮(zhèn)鞴δ?不應(yīng)期 房室前傳的途徑和功能前傳有無雙徑路 AV跳躍現(xiàn)象 前傳有無旁路房室前傳功能 不應(yīng)期 誘發(fā)心動(dòng)過速 明確心動(dòng)過速機(jī)制 評(píng)估竇房結(jié)功能評(píng)估惡性心律失常發(fā)生可能性 程序刺激儀應(yīng)具有以下性能 恒定的電流泄露電流很小 低于10uA 具有在廣闊的周長(zhǎng)范圍內(nèi) 10 2000mms 進(jìn)行起搏的能力 并至少能在兩處同時(shí)進(jìn)行至少能發(fā)放3個(gè)期前刺激 程控精確度在 1ms內(nèi)在自身心律或起搏心律時(shí) 程序刺激器應(yīng)能與心電圖同步能任意選擇釋放刺激脈沖的方式 并能迅速地根據(jù)要求開始或停止發(fā)放脈沖在刺激順序之間隨時(shí)不同程度地停止發(fā)放或延遲發(fā)放刺激脈沖 以便仔細(xì)觀察所誘發(fā)的現(xiàn)象房室順序起搏 同步短陣快速起搏和發(fā)放多種順序的驅(qū)動(dòng)周長(zhǎng) 所需的儀器設(shè)備 急救用途 配有監(jiān)視器的除顫器 臺(tái) 不需手持的電極板 透 線 臨時(shí)起搏器呼吸機(jī) 麻醉機(jī)生命體征監(jiān)護(hù) 體表心電圖 生理記錄儀 動(dòng)脈內(nèi)壓力 生理記錄儀 自動(dòng)測(cè)量血壓的袖帶 無創(chuàng)性 脈搏血氧計(jì)凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)器 如果用了肝素 資料記錄 生理記錄儀系統(tǒng) 導(dǎo)聯(lián)心電圖刺激器 線機(jī)計(jì)算機(jī)消融 能源 射頻發(fā)生器或其他 監(jiān)測(cè)和控制用的器材其他 靜脈輸液泵專用的病人連接線運(yùn)送病人時(shí)的監(jiān)視器 二 電生理檢查的基本操作 電生理檢查采用經(jīng)皮局麻穿刺血管的方法將電極導(dǎo)管放置于心腔內(nèi) 一般穿刺股靜脈或股動(dòng)脈 個(gè)別患者采用全身麻醉 局部麻醉使用1 2 的利多卡因 電生理檢查時(shí) 通常需要把電極導(dǎo)管分別放置在右房側(cè)壁 右室心尖 冠狀靜脈竇和希氏束區(qū)域 TypicalCatheterPlacement 不同部位電極導(dǎo)管的選擇及塑形 穿刺點(diǎn)的選擇 股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈等電極導(dǎo)管的放置 RA HBE CS RVA等 其他部位少用 電極導(dǎo)管的放置 RAHBERVCS 右前斜 RAO 左前斜 LAO CS電極的放置哪一個(gè)更好 標(biāo)測(cè)電極記錄電信號(hào)的意義 右心房右室CSHis 可以省掉哪根電極 His非常重要 1 A H間期A H間期由A波 希氏束波 H波 組成 A H間期的正常時(shí)限為60 130ms 2 H V間期H V間期表示自希氏束近端至心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間 通常H V間期的正常值為35 55ms 3 心室內(nèi)傳導(dǎo)通過心室內(nèi)電極導(dǎo)管記錄心室電圖 心室肌動(dòng)波稱 V波 V波出現(xiàn)時(shí)相與體表心電圖QRS波一致 不同作者報(bào)告的希氏束電圖各間期正常值 ms PAAHHVHJosephson60 12535 5510 25Narula25 6050 12035 4525Damato25 4560 14030 5510 15孫瑞龍72 12830 70吳寧24 5560 14030 5510 15上海心研所15 6060 13030 60 臨床心律失常學(xué) 人衛(wèi)版 陳新主編 電生理檢查的步驟和方法 參數(shù)正常值 哪一個(gè)是HV間期 竇律下不同間期的正常值 三 電生理撿查的刺激技術(shù) 通常選擇紙速100mm s記錄測(cè)量心內(nèi)間期 提高紙速至200 400mm s可以增高測(cè)量準(zhǔn)確性 當(dāng)同步記錄到希氏束電圖時(shí) 可將體表心電圖上的P R間期分為三個(gè)間期 P A A H和H V間期 100mm s H P V V HRA CS HBE A 4 程序刺激S1S1分級(jí)遞增刺激 為電生理檢查常規(guī)采用的刺激方式 以自身R R間期減50 200ms為初始起搏S1S1間期 一般每次起搏5 10秒 每次遞減10 50ms 逐步增加到170 200bpm 直至出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或誘發(fā)心動(dòng)過速時(shí)為止 程序期前刺激有以下幾種方式 S1S2刺激 為電生理檢查常規(guī)刺激檢查方式 在連續(xù)8 10個(gè)S1S1基礎(chǔ)刺激后 發(fā)放1個(gè)期前的S2早搏刺激 S1S1周期為自身R R間期減100 200ms 初始S1S2聯(lián)律間期為S1S1周期減10 50ms S1S2S3刺激 先由S1S1起搏8 10次 在最后一個(gè)S1之后發(fā)放S2和S3刺激各一個(gè) 保持S1S1 S1S2不變 遞減S2S3 每次10ms 至誘發(fā)臨床心動(dòng)過速或S3不應(yīng)期 S2刺激 即與R波同步的單個(gè)期前刺激 可在竇律基礎(chǔ)上進(jìn)行 也可在心動(dòng)過速時(shí)進(jìn)行 感知心臟自身的P波或QRS波 每感知8 10次 發(fā)放一個(gè)期前刺激 形成在自身心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一次期前搏動(dòng) 刺激能量 兩倍起搏閾值 特殊部位要求不同 4 8V 刺激脈寬 2ms刺激部位 心房 CS 心室 HIS等規(guī)則的連續(xù)刺激S1S1 ms 1 遞增刺激 S1S1600 500 400 300ms或500 450 400 350 300ms等等 2 BURST刺激 S1S1多小于300ms 常用于誘發(fā)及終止心動(dòng)過速程序期前性刺激 S1S2 S1S2S3 及RS2 用于檢測(cè)不應(yīng)期及誘發(fā)心動(dòng)過速或鑒別診斷 常常使用6 8 1發(fā)放 電生理刺激方法 1 S1S2 600 500 500 400 500 350 10ms遞減S2 到達(dá)ERP后應(yīng)該繼續(xù)兩次遞減刺激2 S1S2S3 S1 ERP 20 50ms 350 400ms 10ms遞減 房顫異丙腎持續(xù)靜點(diǎn)誘發(fā)心房BURST刺激誘發(fā)室早異丙腎誘發(fā) 部分患者需要鎮(zhèn)靜誘發(fā)心室刺激誘發(fā)室速心室遞增刺激誘發(fā) S1S1周長(zhǎng)不超過230ms心室程序刺激誘發(fā) 一般做到S1S2S3可使用異丙腎后重復(fù)刺激 不同心律失常的電生理檢查程序 心室S1S1 S1S2刺激 RS2刺激 心室刺激經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鞯奶攸c(diǎn) 間隔A波早于HRA和LA的A波HisA波早CS90A波早快徑逆?zhèn)?VA往往融合慢徑逆?zhèn)?VA往往不融合VA有遞減傳導(dǎo)特點(diǎn)鑒別診斷 間隔旁路間隔慢旁路 快徑逆?zhèn)?慢徑逆?zhèn)?IAVFV1HRAHBECS9 0CS7 8CS5 6CS3 4CS1 2RV 臨床心律失常學(xué) 人衛(wèi)版 陳新主編 心室刺激的VA遞減傳導(dǎo) S2經(jīng)過房室結(jié)逆?zhèn)?心房逆?zhèn)魍緩?慢徑 后間隔慢旁路 5 測(cè)定不應(yīng)期心臟組織的相對(duì)不應(yīng)期 在S1S2刺激時(shí) 引起傳導(dǎo)延遲的最長(zhǎng)S1S2間期值 稱為相對(duì)不應(yīng)期 在S1S2刺激時(shí) 刺激沖動(dòng)不能通過某一組織的最長(zhǎng)S1S2間期值 稱為有效不期 除VT外的寬QRS心動(dòng)過速 1 經(jīng)由房室旁路預(yù)激心室的或正路逆?zhèn)餍头磸?fù)性心動(dòng)過速 其前向傳導(dǎo)經(jīng)由旁路而逆向傳導(dǎo)通過希氏束和房室結(jié) 2 起源自希氏束的心動(dòng)過速發(fā)生在原來已有束支阻滯的患者 或心動(dòng)過速在室內(nèi)發(fā)生差異性傳導(dǎo) 3 心動(dòng)過速其前向傳導(dǎo)經(jīng)由Mahaim纖維 窄QRS心動(dòng)過速 1 WPW綜合征在WPW綜合征患者中 電生理檢查可用來證實(shí)心室預(yù)激的存在 旁路的數(shù)目和位置 以及旁路是否參與心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制 在心房和心室起搏時(shí)和在誘發(fā)的心動(dòng)過速時(shí) 在圍繞房室交界區(qū)的多個(gè)地點(diǎn)同步記錄心內(nèi)心電圖 呈現(xiàn)最短的A V或V A傳導(dǎo)時(shí)間的地點(diǎn)可能為旁路所在的位置 2 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 的常見類型是慢 快型 其折返環(huán)不是局限在房室結(jié)內(nèi) 而是由房室結(jié) 心房與房室結(jié)之間位于不同部位的兩條徑路 快徑路和慢徑路 及這兩條徑路之間的心房組織構(gòu)成 3 房性快速心律失常在有自發(fā)的房性心動(dòng)過速的一些患者 用程序心房刺激可誘發(fā)這型心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速可起源自右房或左房 特點(diǎn) 心動(dòng)過速發(fā)作期間 波形狀和心房激動(dòng)的順序與竇性心律時(shí)不同 當(dāng)有房室阻滯時(shí) 房性心動(dòng)過速繼續(xù)存在 這點(diǎn)與前傳型心動(dòng)過速不一樣 一些使房室結(jié)前向傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)的因素 如心室期前刺激隱匿地穿入房室結(jié) 不使房性心動(dòng)過速的周長(zhǎng)發(fā)生改變 在房性心動(dòng)過速時(shí)給予的室性期前刺激所引起的逆向心房激動(dòng) 其激動(dòng)順利與心動(dòng)過速時(shí)所見的不同 激動(dòng)順序 I aVr aVf V1 HRA AVJ CSp CSm CSd a b c d AVNRT 正路前傳型AVRT 旁路前傳型AVRT 雙旁路AVRT AVN I型 II型 III型 右側(cè)旁路前傳 右側(cè)旁路逆?zhèn)?左側(cè)旁路前傳 左側(cè)旁路逆?zhèn)?S1S2刺激誘發(fā)AVNRT AFL AF ILVT ILVT 診斷 房速 竇律1 2快慢徑下傳心室 慢徑消融后 房室結(jié)慢徑路的檢出 心房程序刺激 S1S2 S1S2S3 出現(xiàn)AV跳躍S2 S3 遞減10ms AH延長(zhǎng)大于50ms不同S1周長(zhǎng)不同刺激部位應(yīng)用異丙腎AH間期應(yīng)大于180或220ms無慢徑1 1前傳為房室結(jié)雙徑路消融終點(diǎn)無AV跳躍 不代表無慢徑路快慢徑不應(yīng)期接近典型AVNRT特點(diǎn)心房和心室同時(shí)激動(dòng) HisA波領(lǐng)先CSA波 AV跳躍現(xiàn)象 IAVFV1HRAHBECS5 6CS3 4CS1 2RV 臨床心律失常學(xué) 人衛(wèi)版 陳新主編 誘發(fā)AVNRT 有跳躍嗎 S2走慢徑嗎 IAVFV1HRAHBECS9 0CS7 8CS5 6CS3 4CS1 2 臨床心律失常學(xué) 人衛(wèi)版 陳新主編 跳躍誘發(fā) AVNRT嗎 心室刺激時(shí)游離壁房室旁路的激動(dòng)特點(diǎn) 左側(cè)游離壁旁路 CS12 CS56A波往往早于HIS和CS90 78A波右側(cè)游離壁旁路 CS和HISVA不融合 HRAA波早于HIS和CSA波9 12點(diǎn) HISA波早于CS90A波6 9點(diǎn) HISA波晚于CS90A波VA無遞減傳導(dǎo)往往室房逆?zhèn)鞑粦?yīng)期小于300ms 左側(cè)旁路 心室起搏 旁路無VA遞減傳導(dǎo) 右側(cè)游離壁旁路AVRT位置 IAVFV1HBECS9 0CS7 8CS5 6CS3 4CS1 2RV 臨床心律失常學(xué) 人衛(wèi)版 陳新主編 旁路位置 IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7 8CS5 6CS3 4CS1 2RV 心房激動(dòng)途徑 HIS CS90 CS78A波早VA無遞減傳導(dǎo)VA阻滯的刺激周長(zhǎng)往往小于300ms需要和房室結(jié)逆?zhèn)飨噼b別 心室刺激時(shí)間隔房室旁路的激動(dòng)特點(diǎn) 前間隔旁路 預(yù)激 右前間隔旁路 后間隔旁路 左右 慢徑逆?zhèn)?間隔旁路 部位 如何區(qū)分不典型的AVNRT 間隔AVRT AT如何區(qū)分室上速和室速心動(dòng)過速發(fā)作方式心室拖帶RS2刺激心動(dòng)過速時(shí)最短VA間期 小于70ms 典型AVNRT 室上速的鑒別診斷方法 要綜合分析 盡量不要依據(jù)一項(xiàng)檢查確定診斷檢查結(jié)果具有可重復(fù)性 IAVFV1HBEpHBEdCS9 0CS7 8CS5 6CS3 4CS1 2RV AVNRTor間隔旁路orVT RS2 His不應(yīng)期內(nèi)刺激心室 這時(shí)心室激動(dòng)不能逆?zhèn)餍姆?除非存在房室旁路 用來判斷是否存在旁路 方法 心動(dòng)過速時(shí)測(cè)量RH間期 然后以稍長(zhǎng)于RH間期發(fā)放期前刺激S2 10ms遞減 至小于RH30 40ms 然后回放逐跳分析 RS2刺激 IIIIIIAVRAVLAVFCS9 0CS7 8CS5 6CS3 4CS1 2HBERV RS2 電生理檢查的步驟和方法 心室程序刺激 RS2 心室拖帶 V A V除外房速 JAmCollCardiol1999 33 775 心動(dòng)過速時(shí)刺激心室并帶動(dòng)心房 停止刺激 心動(dòng)過速持續(xù) JAmCollCardiol1999 33 775 心室拖帶 V A A V確診房速 心動(dòng)過速VA間期的使用 RVS1S1300ms誘發(fā) 發(fā)作開始順序VAV 除外房速VA間期50ms hisA波早 考慮典型AVNRT 心室起搏誘發(fā) 確定什么 排除什么 心室誘發(fā)的順序VAV 除外房速 心動(dòng)過速時(shí)擬行心室拖帶 確定什么 排除什么 心室起搏未奪獲心房 終止心動(dòng)過速 除外房速 心室拖帶AVRT AVNRT 靜脈注射鹽酸異丙腎上腺素后誘發(fā)心動(dòng)過速CL360ms心室刺激330ms拖帶 心室起搏初始發(fā)生融合波 相當(dāng)于RS2刺激 二度房室阻滯而阻滯水平不肯定者二度 型房室阻滯其阻滯部位大多在房室結(jié)內(nèi) 少數(shù)可以在希氏 浦肯野系統(tǒng)內(nèi) 而二度 型阻滯則無例外地發(fā)生在希氏束內(nèi)或雙側(cè)束支水平 發(fā)生以雙側(cè)束支水平以及希氏束內(nèi)的二度房室阻滯很可能進(jìn)展為完全性房室阻滯 需要人工心臟起搏器治療 而阻滯區(qū)在房室結(jié)內(nèi)的二度房室阻滯 大多由于迷走神經(jīng)張力增高 洋地黃中毒等可逆的因素所致 很少進(jìn)展為完全性房室阻滯 一般不需起搏器治療 因此 如果臨床檢查包括動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)未能肯定二度房室阻滯的部位 則需要進(jìn)行電生理檢查來確定 五 電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥 1 急性心包填塞心臟介入診治時(shí)如果導(dǎo)致心臟壁或心包內(nèi)的血管壁破裂 則引起心包積血 如心包填塞嚴(yán)重 需作心包穿刺減壓 2 心律失常心房顫動(dòng) 心室顫動(dòng) 心房顫動(dòng)通常是一過性的 如無血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化 不需任何治療 如果患者不耐受房顫或發(fā)生在房室旁路的患者 應(yīng)給予電除顫 當(dāng)發(fā)生室顫時(shí) 應(yīng)當(dāng)立即給予電除顫 當(dāng)消融導(dǎo)管臨近希氏束部位 若原有束支阻滯 因消融或機(jī)械損傷導(dǎo)致另一束支阻滯 則發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯 3 肺栓塞鞘管內(nèi)血