腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

.,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,2018.4.11杜英姿,.,內(nèi)容,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,1,2,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)篇,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),定義：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是指經(jīng)胃腸道，包括口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，營(yíng)養(yǎng)成分全面平衡，成份明確，無(wú)渣，不含纖維素。有壓縮性，排便少，攜帶方便，易保存。,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥,消化道瘺短腸綜合征,吞咽和咀嚼困難意識(shí)障礙或昏迷,炎性腸道疾病慢性消耗性疾病,急性胰腺炎,糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良,先天性氨基酸代謝缺陷病等,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,禁忌癥,完全性腸梗阻,腸功能障礙,倫理方面的考慮如臨終關(guān)懷,有可能增加機(jī)會(huì)性感染的情況如上顎-面部手術(shù),無(wú)法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)如嚴(yán)重?zé)齻喟l(fā)性創(chuàng)傷,高流量的小腸瘺,.,7,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi),.,8,常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,.,9,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,鼻胃管咽造口管食管造口管胃造口管,鼻十二指腸經(jīng)胃造口置管,鼻空腸管經(jīng)胃空腸造口置管空腸造口術(shù),.,輸注方式,方式,連續(xù)輸注,50ml注射器；速度20-30ml/min；適合胃功能良好、無(wú)反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者；喂養(yǎng)途徑經(jīng)胃,夜間輸注,間隙輸注,間隙推注,避免給予過(guò)多的液體量,速度為25-200ml/h；每次持續(xù)2-3小時(shí)，4-6次/d，適合胃功能良好患者喂養(yǎng)途徑均可,16-20h、EN液持續(xù)勻速輸入，適合危重癥、胃腸功能較差、以及有返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者,.,11,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,弄清EN輸注途徑，嚴(yán)防輸錯(cuò)使用專(zhuān)用的營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)：輸注EN液的管路應(yīng)與靜脈液體的管路有明顯的顏色區(qū)分明顯的標(biāo)識(shí)：有明顯的EN輸注標(biāo)識(shí)胃腸道入與靜脈入的液體分區(qū)域放置；不能掛在同一掛桿上放置鼻胃管后需拍胸片確認(rèn)胃管是否在位,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,溫度,速度,角度,清潔度,由低到高,由慢到快速度開(kāi)始20-25ml/h3-5天后可達(dá)100ml/h一周可增至125ml/h營(yíng)養(yǎng)泵控制,抬高床頭30-45,37-40必要時(shí)使用加熱器加溫,濃度,舒適度,六度,現(xiàn)配現(xiàn)用暫不用的置于4冰箱超過(guò)24小時(shí)丟棄,遵循“六度”原則,.,13,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情、檢測(cè)水電解質(zhì)情況及評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量尤其是尿量及胃腸道丟失量，嚴(yán)密檢測(cè)血、尿、電解質(zhì)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正水電解質(zhì)紊亂觀察糖代謝狀況發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理每周稱(chēng)體重1-2次，測(cè)定血漿蛋白1次/周，測(cè)量上臂臂圍等參數(shù),.,14,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制注意無(wú)菌操作配制EN液容器要消毒，配制的液體用注射用水和溫開(kāi)水EN液要現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后的營(yíng)養(yǎng)液放置4冰箱，24小時(shí)用完。營(yíng)養(yǎng)液在室溫中輸注的時(shí)間應(yīng)小于6小時(shí)如配制的EN制劑為粉劑，應(yīng)攪拌均勻,.,15,觀察并發(fā)癥,.,16,營(yíng)養(yǎng)管堵管的預(yù)防,恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營(yíng)養(yǎng)液逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/h盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分研磨或溶解注意配伍禁忌，分開(kāi)注射連續(xù)飼食用溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管Q4H，藥物注入前后用10-30ml溫開(kāi)水沖洗管路妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生,.,用空針盡量將管道中殘余的營(yíng)養(yǎng)液抽吸出來(lái),一沖,二抽,三推注,方法,五重復(fù),四等待,營(yíng)養(yǎng)管堵管的處理,用2ml或5ml空針抽溫開(kāi)水沖管,用碳酸氫鈉或尿激酶推注到管道內(nèi),等待30-60分鐘,如果不通，繼續(xù)重復(fù)以上動(dòng)作,如果連續(xù)2次均沖不通，匯報(bào)醫(yī)生處理,.,18,EN護(hù)理的主要注意事項(xiàng),選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑弄清EN輸注途徑，嚴(yán)防輸錯(cuò)遵循“六度”原則嚴(yán)密觀察病情、檢測(cè)水電解質(zhì)情況及評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況并發(fā)癥的觀察與處理血糖的調(diào)控,.,腸外營(yíng)養(yǎng)篇,.,腸外營(yíng)養(yǎng),定義：腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是指從靜脈供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)要素，包括豐富的熱量、必須氨基酸和非必須氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，體重增加，創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)和發(fā)育。,.,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN)適應(yīng)癥,胃腸道梗阻重癥胰腺炎嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道功能障礙（短腸綜合征、腸瘺、腸缺血、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐等）,大手術(shù)圍手術(shù)期炎性腸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器功能不全大面積燒傷嚴(yán)重復(fù)合傷、感染,.,禁忌癥,腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)禁忌癥,胃腸功能正常、適用EN或5天可恢復(fù)胃腸功能者,不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人,嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者,.,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑與選擇,.,24,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑與選擇經(jīng)中心靜脈PN,.,25,腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,評(píng)估病情、營(yíng)養(yǎng)狀況，判斷有無(wú)嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等PN的禁忌證在層流環(huán)境下，按無(wú)菌操作技術(shù)要求配置，現(xiàn)配現(xiàn)用24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過(guò)程應(yīng)保持連續(xù)不宜中斷，同時(shí)避免營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光和高溫下輸注PN液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計(jì)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）時(shí)間超過(guò)7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式,.,26,腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應(yīng)5mg/（kgmin），20%的脂肪乳劑250ml需輸注45小時(shí)，有條件者使用輸注泵控制輸注量和速度病情觀察檢測(cè)體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時(shí)記錄出入量，注意觀察輸注部位有無(wú)靜脈炎發(fā)生,.,27,腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,觀察有無(wú)多尿、神志改變或出現(xiàn)心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現(xiàn)如有不明原因的發(fā)熱寒戰(zhàn)應(yīng)拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)發(fā)生靜脈炎后及時(shí)更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)護(hù)理病情允許鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食,.,28,腸外營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的并發(fā)癥,.,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥處理,氣胸：即刻拔針，重復(fù)穿刺應(yīng)重新選擇穿刺點(diǎn)，如患者胸痛持續(xù)或有呼吸困難，應(yīng)停止置管，并攝X線胸片明確診斷，少量氣胸，可自行吸收，重癥者需反復(fù)穿刺或放置胸腔引流管。,血管、神經(jīng)損傷：提高操作水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀與體征導(dǎo)管性并發(fā)癥：定期測(cè)量導(dǎo)管外露部分長(zhǎng)度，規(guī)范護(hù)理操作，加強(qiáng)觀察。,空氣栓塞：靜脈插管時(shí)要取頭低足高位，并囑患者平靜呼吸，在卸下注射器時(shí)應(yīng)隨即堵住穿刺針頭部，導(dǎo)管護(hù)理時(shí)要有防止接頭脫開(kāi)的保險(xiǎn)措施,機(jī)械并發(fā)癥,.,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥處理,嚴(yán)格無(wú)菌操作，在PN中如出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，又找不到其他的感染病灶時(shí)，則應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管性敗血癥存在，此時(shí)不必等血培養(yǎng)或?qū)Ч芘囵B(yǎng)結(jié)果。應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，同時(shí)做血和導(dǎo)管頭培養(yǎng),拔管后體溫恢復(fù)正常，一般不需要抗生素若發(fā)熱不退，且血培養(yǎng)陽(yáng)性，則需根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)選用抗生素,可改用周?chē)o脈途徑給予營(yíng)養(yǎng),感染性并發(fā)癥、導(dǎo)管膿毒癥,.,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥處理,脂肪代謝紊亂：營(yíng)養(yǎng)液配置應(yīng)根據(jù)病情遵循個(gè)體化原則,氨基酸代謝紊亂：使用結(jié)晶氨基酸作為氮源，特殊病人監(jiān)測(cè)血氨酸,代謝并發(fā)癥,糖代謝紊亂：加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑合理使用胰島素，PN支持時(shí)不應(yīng)