第十二章----伏暑.ppt

第十二章伏暑,2006.4,概述,1、定義伏暑是由暑熱或暑濕病邪引起的發(fā)于秋冬季節(jié)的一種急性熱病，發(fā)病具有暑邪致病的特點(diǎn)，起病急驟、病情較重、病勢(shì)纏綿難解，初起即有氣分或營(yíng)分里熱見(jiàn)證。,病因暑濕、暑熱病邪發(fā)病季節(jié)秋、冬伏暑初起類似感冒，繼而類瘧，以后但熱不寒，胸腹灼熱如焚，大便溏而不爽。或表現(xiàn)為其它氣分、營(yíng)分證。臨床特征發(fā)病急、病情重、病勢(shì)緾綿,2、沿革,1、有關(guān)伏暑的論述最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，有暑邪伏而為病的記載，如素問(wèn)生氣通天論說(shuō)：“夏傷于暑，秋必痎瘧”，2、和劑局方一書(shū)中首載“伏暑”之名：“丈夫婦人伏暑發(fā)熱作渴，嘔吐惡心，黃連一味為丸”。3、最早將伏暑定為病名的，是明代方廣的丹溪心法附余。4、李梴醫(yī)學(xué)入門(mén)對(duì)伏暑邪伏部位、病機(jī)和臨床表現(xiàn)進(jìn)行了論述，并提出了伏暑作為疾病的名稱。5、吳鞠通溫病條辨說(shuō)：“長(zhǎng)夏受暑，過(guò)夏而發(fā)者，名曰伏暑”，并對(duì)伏暑證治進(jìn)行了系統(tǒng)論述。,3、與西醫(yī)學(xué)病名的關(guān)系,1.流行性出血熱2.鉤端螺旋體病3.散發(fā)性腦炎4.重癥流感等,病因病機(jī),一、病因發(fā)?。ㄒ唬┎∫蚴钚埃ㄊ顭岵⌒凹捌鋳A濕的暑濕病邪）伏于體內(nèi)（二）發(fā)病條件誘發(fā)因素：秋冬時(shí)令之邪體內(nèi)因素：正氣虧虛，主要是氣虛如邪氣較微，而正氣亦虛，邪微不足以致害，正虛不足以抗邪外出，邪氣即伏藏于內(nèi)，隨著時(shí)日的遷延，病邪不斷耗傷正氣，正邪雙方逐漸發(fā)生變化，甚至失去平衡，至秋冬復(fù)感時(shí)令之邪觸動(dòng)而發(fā)病。,二、病機(jī)演變,特點(diǎn)：1.發(fā)病急、病情重、病勢(shì)緾綿。2.初起發(fā)于氣分者多暑濕性質(zhì)顯著，病勢(shì)較輕；發(fā)于營(yíng)分者暑熱性質(zhì)較突出，病勢(shì)較重。3.不論發(fā)于氣分或發(fā)于營(yíng)分，均由當(dāng)令時(shí)邪引動(dòng)而發(fā)，故兩種類型初起均兼有衛(wèi)表見(jiàn)證。4.發(fā)于氣分者表證解除后，氣分暑濕之邪每多郁阻少陽(yáng)，如患者內(nèi)有積滯，常致濕熱與積滯膠結(jié)于胃腸，如暑濕轉(zhuǎn)入中焦脾胃，則表現(xiàn)為濕熱交混或熱重濕輕之證，暑濕化燥化火可入營(yíng)動(dòng)血。5.發(fā)于營(yíng)分者表證解除后，可發(fā)展為血分證、氣營(yíng)（血）兩燔證，并可出現(xiàn)痰熱瘀閉心包、熱盛動(dòng)風(fēng)、斑疹外發(fā)等。,伏暑病理演變示意圖,發(fā)于氣分（衛(wèi)氣同?。┩鈨?nèi)達(dá)傳邪在少陽(yáng)暑熱（濕）病邪發(fā)病氣營(yíng)（內(nèi)伏）分分邪結(jié)腸腑秋冬時(shí)令之氣誘發(fā)發(fā)于營(yíng)分（衛(wèi)營(yíng)同病）熱在心營(yíng)，下移小腸熱閉心包，血絡(luò)瘀滯深入血分,診斷,一、診斷依據(jù)1、發(fā)病季節(jié)：深秋或冬季，即寒露前后到大寒2、典型的臨床表現(xiàn)：病勢(shì)深重，初起即見(jiàn)里熱證。暑濕發(fā)于氣分者，起病即見(jiàn)高熱、心煩、口渴、脘痞苔膩等；發(fā)于營(yíng)分者，起病即見(jiàn)高熱、心煩、舌絳少苔，或斑疹隱隱。兩種類型均兼有惡寒等衛(wèi)表證。,二、鑒別診斷1、秋燥、風(fēng)溫：秋燥、風(fēng)溫與伏暑都可發(fā)生于秋季，但秋燥和風(fēng)溫的早期均有明顯的肺衛(wèi)表證，病變重心在肺衛(wèi),而無(wú)里熱證候；伏暑發(fā)病即見(jiàn)明顯的里熱證，表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病證或衛(wèi)營(yíng)同病證。2、暑溫兼濕：季節(jié)不同。3、濕溫：濕溫初起以濕郁衛(wèi)氣分為特征，無(wú)顯著里熱見(jiàn)癥，病變過(guò)程以脾胃為中心。伏暑初起雖有表證，但有明顯的暑濕內(nèi)蘊(yùn)氣分，或暑熱內(nèi)舍營(yíng)分的里熱證。4、瘧疾：寒熱定時(shí)，寒、熱、汗層次分明，與伏暑不同。,辨證論治一、辨治要點(diǎn),（一）辨證要點(diǎn)1、辨明伏邪的性質(zhì)暑濕、暑熱2、辨清伏邪的發(fā)病部位在氣、在營(yíng)3、識(shí)病機(jī)之傳變氣分之邪傳營(yíng)入血、濕邪之化燥、閉竅、形成熱瘀、臟氣大傷等。4、辨別誘發(fā)外邪的性質(zhì)風(fēng)寒、風(fēng)熱,（二）治則治法,發(fā)于氣分清氣解表疏表清里發(fā)于營(yíng)分清營(yíng)解表熱盛陰傷清熱養(yǎng)陰小便不利心營(yíng)小腸同病清心涼營(yíng)、清瀉小腸熱瘀內(nèi)阻涼血化瘀、泄?jié)峤舛拘”氵^(guò)多益腎縮尿正氣外脫益氣養(yǎng)陰或回陽(yáng)固脫,二、常見(jiàn)證型診治（一）初發(fā)證治,1、衛(wèi)氣同病【臨床表現(xiàn)】頭痛，周身酸痛，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗或少汗，心煩口渴，小便短赤，脘痞，苔膩，脈濡數(shù)。辨證要點(diǎn)：發(fā)熱惡寒、頭痛、心煩口渴、脘痞、苔膩【病機(jī)】氣分暑濕而外有表邪【治法】解表透邪，清暑化濕?！痉剿帯裤y翹散加杏仁、滑石、苡仁、通草黃連香薷飲：香薷、扁豆、厚樸、黃連,2、衛(wèi)營(yíng)同病,【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱微惡寒，頭痛，少汗，口干不渴，心煩，舌赤少苔，脈浮細(xì)而數(shù)。辨證要點(diǎn)：發(fā)熱、惡寒、心煩、口干、舌絳少苔【病機(jī)】營(yíng)分暑熱而外兼表邪【治法】辛涼透表，清營(yíng)泄熱?！痉剿帯裤y翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬,（二）邪在氣分,1、暑濕郁阻少陽(yáng)【臨床表現(xiàn)】寒熱似瘧，口渴心煩，脘痞，身熱午后較重，入暮尤劇，天明得汗諸證稍減，但胸腹灼熱不除，苔黃白而膩，脈弦數(shù)。辨證要點(diǎn)：寒熱似瘧、胸腹灼熱、苔膩【病機(jī)】暑濕郁阻少陽(yáng)氣分，暑重濕輕。【治法】清泄少陽(yáng)，分消濕熱?！痉剿帯枯镘饲迥憸狠?、芩、竹茹、夏、枳、陳、赤苓、碧玉散,2、暑濕夾滯，阻結(jié)腸道,【臨床表現(xiàn)】胸腹灼熱，嘔惡，便溏不爽，色黃如醬，苔黃垢膩，脈濡數(shù)。辨證要點(diǎn)：身熱、胸腹灼熱、便溏不爽、色黃如醬、苔黃垢膩【病機(jī)】暑濕與積滯互結(jié)阻于腸道【治法】導(dǎo)滯通下，清熱化濕?！痉剿帯胯讓?shí)導(dǎo)滯湯：枳實(shí)、生大黃、楂、檳、樸、連、曲、翹、紫草、木通、草,輕法頻下輕法：苦寒攻下的作用較輕；頻下：反復(fù)多次運(yùn)用導(dǎo)滯通便之法。分析：暑濕挾滯膠結(jié)于腸腑，治當(dāng)清化濕熱，導(dǎo)滯通下，但攻下之制不宜太重，若過(guò)用苦寒下奪不僅暑濕難以清化，且有徒傷正氣之弊，故攻下之力當(dāng)輕。又因本證為暑濕挾滯膠粘滯著腸腑，非一次攻下即能使病邪盡除，往往需要連續(xù)攻下，因勢(shì)利導(dǎo)，以使內(nèi)伏之邪清除殆盡。,3、熱熾陰傷,【臨床表現(xiàn)】高熱不退，灼熱無(wú)汗，口渴飲冷，心煩躁擾，小便短少不利，舌紅苔黃燥蒼老，脈細(xì)數(shù)。辨證要點(diǎn)：高熱、口渴無(wú)汗、小便短少不利。【病機(jī)】陽(yáng)明邪熱鴟張無(wú)制，化火灼傷陰津?！局畏ā壳鍩嵝够?，甘苦化陰?！痉剿帯慷厝S湯：麥、連、葦根、元參、柏、銀花露、地、芩、草,（三）熱在營(yíng)血,1、熱在心營(yíng)，下移小腸【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱日輕夜重，心煩不寐，口干，渴不欲飲，小便短赤熱痛，舌紅絳，脈數(shù)。辨證要點(diǎn)：身熱夜甚、心煩不寐、小便短赤熱痛、舌絳【病機(jī)】心營(yíng)邪熱下移小腸，小腸熱結(jié)?！局畏ā壳逍臎鰻I(yíng)，清瀉火腑?！痉剿帯繉?dǎo)赤清心湯：鮮地、朱茯、木通、麥冬、丹皮、益元散、淡竹葉、蓮心、燈芯、童便,2、熱閉心包，血絡(luò)瘀滯,【臨床表現(xiàn)】身熱夜甚，神昏譫語(yǔ)，漱水不欲咽，舌絳無(wú)苔，望之若干，捫之尚潤(rùn)，或紫晦而潤(rùn)。辨證要點(diǎn)：身熱夜甚，神昏譫語(yǔ)，皮膚、粘膜有出血斑，舌深絳。【病機(jī)】熱蒸血絡(luò)，瘀熱內(nèi)閉?！局畏ā繘鲅?，開(kāi)竅通絡(luò)?！痉剿帯肯厍褰j(luò)飲：犀角汁、丹皮、翹、竹瀝、鮮地、赤芍、桃仁、姜汁,（四）熱瘀氣脫,【臨床表現(xiàn)】身熱面赤，皮膚、粘膜斑疹透發(fā)，心煩躁擾，四肢厥冷，汗出不止，舌色暗絳，脈虛數(shù)。辨證要點(diǎn)：以皮膚、粘膜斑疹透發(fā)，四肢厥冷，汗出，舌暗絳，脈虛數(shù)為主癥。【病機(jī)】暑邪內(nèi)郁血分，熱瘀互結(jié)，氣陰兩脫?！局畏ā考币藳鲅觯鏆怵B(yǎng)陰固脫?！痉剿帯肯堑攸S湯合生脈散加味。犀角地黃湯（見(jiàn)春溫章）生脈散（見(jiàn)風(fēng)溫章）,（五）腎氣虧損，固攝失職,【臨床表現(xiàn)】小便頻數(shù)量多，甚至遺尿，口渴引飲，腰痠肢軟，頭暈耳鳴，舌淡，脈沉弱。辨證要點(diǎn)：以小便量過(guò)多，口渴，舌淡為主癥?！静C(jī)】邪熱已退而腎氣大傷，腎不固攝，膀胱失約?！局畏ā繙仃?yáng)化氣，益腎縮尿。【方藥】右歸丸合縮泉丸加減。右歸丸：熟地、山藥、萸肉、枸杞、鹿角膠、菟絲、杜仲、歸、桂、制附子縮泉丸：烏藥、益智、山藥,病案討論,鄂，女，19歲，1976年10月23日住院。住院病歷號(hào)：14359病史：患者7天前曾有微畏寒發(fā)熱，疲乏無(wú)力。3天前因勞累覺(jué)口干苦，遂飲冷水，當(dāng)晚即有寒戰(zhàn)高熱，體溫39.6。轉(zhuǎn)來(lái)本院以高熱待查收入住院治療。住院一周，曾用多種抗生素治療效果不著，仍高熱不退，轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)治療。癥狀：初起寒熱，舌苔白膩，脈弦數(shù)，繼則寒戰(zhàn)高熱汗出，形如瘧狀。目前但熱不寒，口干唇燥，面赤，口苦粘膩，胸腹捫之灼手，大便日行一次，粘滯不爽，溲黃而熱，脈象滑數(shù)有力，舌苔根部黃膩，舌質(zhì)紅絳。檢查：體溫呈弛張型，在3940.0，脈搏95/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常。肥