AE COPD護理查房

.,AECOPD護理查房,2013年01月15日,.,定義,患者在短期內咳嗽、氣短或喘息加重,痰量增多呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)此外可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆至少具有以下3項中的2項即可診斷:氣促加重痰量增加痰變膿,.,病因,呼吸系統(tǒng)感染感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要誘因,氣道痙攣空氣污染、氣候改變等導致,排痰障礙,合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、誤吸反,不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑，呼吸肌疲勞等病,.,COPD急性加重的影響,疾病負擔沉重,活動受限,.,AECOPD目標治療,短期目標治愈/改善癥狀盡快恢復細菌負荷減少(清除)支氣管炎癥反應減輕,長期目標延長急性發(fā)作的間隔時間減緩COPD進展提高生活質量減慢肺功能下降的速度降低社會的經濟負擔,.,AECOPD治療,藥物氧氣霧化機械通氣輔助治療,.,藥物治療,支氣管擴張劑糖皮質激素抗生素抗凝藥物強心劑利尿劑,.,支氣管擴張劑,適當增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度加用抗膽堿能藥物:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療給予數天較大劑量的霧化治療:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug,.,35302520151050,012345678,支氣管舒張作用更強,作用時間更持久,FEV1改善率%,沙丁胺醇/異丙托溴銨沙丁胺醇異丙托溴銨,對FEV1的改善，顯著優(yōu)于單用2受體激動劑,聯(lián)合支氣管擴張劑：三大優(yōu)勢,時間(小時),起效更迅速,.,糖皮質激素使用,全身糖皮質激素:口服或者靜脈支氣管擴張劑+糖皮質激素建議:強的松龍30-40mg/d,7-10天延長給藥時間不增加療效,卻會增加副作用霧化糖皮質激素療效與全身用藥相近,快速改善肺功能,改善低氧血癥治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質激素治療的劑量,并減輕全身糖皮質激素的副作用,.,抗生素的使用,治療標準氣促加重咳嗽痰量增多膿性痰,.,治療原則減少AECOPD的發(fā)病次數延長兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當的抗菌藥物進行治療，從而減緩疾病進展，降低死亡率,.,常用抗生素藥物,.,抗凝藥物使用,AECOPD患者合并深靜脈血栓形成和肺栓塞時應使用抗凝劑對臥床、紅細胞增多癥（紅細胞壓積55%）或脫水的患者，無論有無血栓栓塞性疾病史均需考慮使用肝素或低分子肝素,.,強心劑使用,AECOPD合并有左心衰時可適當應用強心劑，但需十分小心AECOPD合并右心衰竭不是應用強心劑的指征：肺血管收縮導致肺血管阻力增加；右心室前負荷降低，導致心輸出量下降。強心劑增加心律失常的危險。應用地高辛不能提高右心室射血分數和改善運動耐量。COPD合并右心衰不主張常規(guī)應用強心劑,.,利尿劑使用,AECOPD合并右心衰竭時用緩慢或中速利尿劑，減少血容量及減輕肺水腫，改善肺泡通氣及動脈血氧張力應用利尿劑時，不應過快及過猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出應用利尿劑可產生低鉀血癥，促進腎對碳酸氫鹽的再吸收，產生代堿，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭目前有些學者已不主張在AECOPD合并右心衰竭時應用利尿劑,.,氧氣治療,控制性氧療氧療的目標：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290%注意:避免CO2儲留的發(fā)生給氧方式:鼻導管,面罩,機械通氣,.,霧化吸入治療,更適合AECOPD患者無須技術配合，只要具有主動呼吸及一定潮氣量比靜脈/口服起效快,療效好無需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可應用吸入肺部的藥量高，藥物存留時間長，口腔沉積少可以混合用藥,.,霧化吸入優(yōu)點,藥物直達靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小,.,機械通氣治療,機械通氣無論是無創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支撐的一種方式,籍此維持生命讓病因治療有時間發(fā)揮作用,使呼吸衰竭得到逆轉機械通氣需動脈血氣監(jiān)測初始第一小時,此后6-8小時作一次以后每24小時監(jiān)測一次,.,無創(chuàng)間歇通氣（NIV,noninvasivventilation）使用,如合并急性呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率,住院天數及死亡率撤機時使用NIV可縮短撤機時間，縮短住ICU時間，降低醫(yī)院內肺炎的發(fā)生率，改善60天死亡率拔管失敗的患者使用無創(chuàng)通氣可防止再插管，但不能降低死亡率,.,NIV的適應證和相對禁忌證,適應證中-重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸和腹部矛盾運動中-重度酸中毒(pH7.35),高碳酸血癥(PaCO245mmHg)呼吸25次/min禁忌證呼吸暫停心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死）精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手術顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷過度肥胖,.,有創(chuàng)通氣指征,不能耐受NIV或NIV治療失?。ɑ虿贿m合NIV）嚴重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運動呼吸頻率35次/min威脅生命的低氧血癥嚴重酸中毒（pH60mmHg）呼吸暫停嗜睡，精神狀態(tài)受損心血管并發(fā)癥（低血壓，休克）其他并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）,.,輔助治療,注意補充營養(yǎng)注意液體和電解質的平衡注意積極的痰引流識別和治療伴隨疾病(冠心病,糖尿病,高血壓)及合并癥(休克,DIC,上消化道出血,胃腸功能不全等),.,患者信息,患者：胡桂英，女，90歲。因“反復咳嗽氣喘30余年，再發(fā)并加重一天”于2013年01月07日由120送入我院急診。入院診斷：AECOPD伴肺部感染,.,入院時查體：T38.0,BP115/78mmHg,HR140次/分，Spo294%。神志清，精神萎，急性病容，左眼失明，右眼瞳孔不規(guī)則，對光反射遲鈍。唇部發(fā)紺，雙下肺可聞及濕羅音，隨機血糖為6.7mmol/L。多出皮膚破損：右外踝1.5*2.5cm2左足跟陳舊性痂面2.5*1.0cm2左足外踝2.0*1.5cm2雙足趾間破潰黑痂左髖部6.0*6.0cm2骶尾部5.0*6.0cm2右髖部5.0*5.0cm2雙足下垂,.,護理診斷,低效型呼吸型態(tài)與氣道受阻缺氧有關氣體交換功能受損與肺功能下降有關清理呼吸道低效與呼吸道分泌物增多有關營養(yǎng)失調低于機體需要量與患者代謝增加及食欲下降有關體液過多與心輸出量下降內分泌失調有關有感染的危險與營養(yǎng)不良患有多種慢性疾病有關知識缺乏與缺乏相關的疾病健康知識有關潛在并發(fā)癥心力衰竭電解質紊亂等,.,護理措施,低效型呼吸型態(tài)護理措施：保持室內空氣流遵醫(yī)囑給氧指導其正確使用支氣管舒張劑觀察療效,.,氣體交換功能受損護理措施：取舒適的臥位利于呼吸。避免穿過緊的衣服以免影響呼吸運動監(jiān)測血氣分析了解缺氧程度必要時使用呼吸機輔助呼,.,清理呼吸道低效護理措施：指導正確的咳嗽、咳痰方法咳嗽前予拍背在心臟耐受的范圍內適當增加飲水量遵醫(yī)囑指導病人正確使用化痰藥物與抗生素囑其適當改變體,.,營養(yǎng)失調護理措施：提供安靜、舒適的進食環(huán)境鼓勵進食提供正確的飲食指導監(jiān)測體重了解體重變化,.,體液過多護理措施：控制液體入量掌握輸液速度遵醫(yī)囑使用利尿藥物觀察藥物效果與不良反應限制飲食中鈉鹽的攝指導病人適當活動提高下肢避免盤腿坐以免影響靜脈回流,.,感染護理措施：監(jiān)測病人體溫的變化監(jiān)測感染的體征。接觸病人前洗手做好基礎護理，口腔、