類風濕關節(jié)炎的護理.ppt

類風濕關節(jié)炎的護理,概述,類風濕關節(jié)炎（RheumatoidArthritis,RA），是一種以多個關節(jié)慢性、非化膿性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病。RA主要病變：關節(jié)滑膜炎、血管翳形成、軟骨和軟骨下骨質(zhì)破壞，最終造成關節(jié)畸形和功能障礙。同時還可損害心、肺、腎、神經(jīng)等內(nèi)臟器官，導致多系統(tǒng)損害。,流行病學,RA是一種常見病發(fā)病率0.31.5%各年齡均可發(fā)病，高峰年齡4060歲男:女=1:23,病因及發(fā)病機理,1.病因不清(1)遺傳因素a.單卵雙生子患病一致率為30%雙卵雙生子患病一致率為57%b.HLA-DR4檢出率高陽性者發(fā)病率達6070%,病因及發(fā)病機理,(2)感染因素一些感染因子被視為RA的病因，但均未得到證實。a.細菌：鏈球菌、大腸桿菌、類白喉支原體等可引起無菌性關節(jié)炎。b.病毒：EB病毒、風疹病毒、細小病毒等。,病因及發(fā)病機理,(3)內(nèi)源免疫因素a.細胞免疫b.體液免疫(4)其他因素RA多見于女性，妊娠期癥狀緩解雌激素,病理,滑膜炎是RA的基本病理改變滑膜的增殖和顯著的生長，合并關節(jié)軟骨和軟骨下骨損害。增生肉芽類似惡性腫瘤，導致關節(jié)內(nèi)和關節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的破壞，導致關節(jié)畸形和臨床功能喪失,類風濕關節(jié)炎的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),RA5570%病人起病緩慢，關節(jié)癥狀出現(xiàn)前可有乏力、低熱、食欲減退，手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。僅少數(shù)患者急性起病。,臨床癥狀之關節(jié)表現(xiàn),手腕肘肩膝足和踝頸椎,關節(jié)表現(xiàn)腫脹,靶關節(jié)：近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)和腕關節(jié),關節(jié)表現(xiàn)腫脹,早期皮膚變色及輕度梭改變關節(jié)腫脹,關節(jié)表現(xiàn)疼痛,關節(jié)炎最突出的癥狀是疼痛多關節(jié)、全身性的、慢性、對稱性關節(jié)疼痛以夜間、晨間及關節(jié)起動時明顯、稍微活動后減輕初期表現(xiàn)在指、腕、趾等小關節(jié)游走性疼痛,關節(jié)表現(xiàn)晨僵,患者晨起后或經(jīng)過一段時間停止活動后，病變關節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動受限，影響翻身、扣衣扣、握拳等活動，需經(jīng)過肢體緩慢活動后這種感覺才消失，稱為晨僵一般來說，晨僵的時間與病變程度相平行。病情緩解后，僵硬時間即縮短，甚至消失，所以僵硬時間可作為觀察病情活動及輕重的一個指標。,關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)變形、功能障礙,早期關節(jié)腫脹引起的活動障礙可恢復正常。如不及時治療，繼續(xù)發(fā)展，關節(jié)內(nèi)發(fā)生纖維及骨性融合，造成不可逆的關節(jié)破壞，將嚴重影響了整體的活動功能，如握力下降，不能扣紐扣，不能持物,梳頭困難,影響蹲站功能，行走困難,影響張口和咀嚼功能等。關節(jié)變形是本病的晚期的表現(xiàn)。,專家提醒：及時發(fā)現(xiàn)癥狀早期、正規(guī)的治療能使大部分病人避免此類癥狀,右手尺側(cè)偏斜畸形,臨床表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn),類風濕結(jié)節(jié)：2025%，多位于關節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處，多位于肘鷹嘴突附近；對稱、質(zhì)硬、無壓痛。肺部也可出現(xiàn),臨床表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn),(2)血管炎：a.甲床或指端小血管炎b.皮膚潰瘍c.肺部病變：胸膜炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、d.心臟病變：少有癥狀，心包炎，局灶性心肌e.神經(jīng)病變：多樣。末梢神經(jīng)損害，多神經(jīng)炎f.眼部病變：鞏膜炎，眼部干燥。,實驗室檢查及輔助檢查,血液學檢查輕、中度貧血，活動期血小板增多70%類風濕因子RF陽性，滴度與本病活動性和嚴重性有關，是評價RA活動性的指標之一其他疾病及部分健康人RF也有可能陽性補體多不降低,C反應蛋白（CRP）升高，提示疾病活動紅細胞沉降率（ESR）不具有診斷特異性，但有助于反映組織損傷和炎癥的存在和程度抗環(huán)瓜氨酸抗體（CCP）抗角蛋白抗體（AKA）特異性達99。AKA與疾病的嚴重程度和活動性相關，在類風濕關節(jié)炎的早期即可出現(xiàn)，對類風濕關節(jié)炎的早期診斷和預后判斷很有意義,實驗室檢查及輔助檢查,關節(jié)滑液檢查：混濁草黃色漿液。關節(jié)X線檢查：手指和腕關節(jié)最有價值其他：滑膜活檢，類風濕結(jié)節(jié)活檢，關節(jié)鏡檢查,診斷,1987年美國風濕病協(xié)會（ACR）提出的修訂標準被廣泛采用。1、晨僵至少一小時（持續(xù)6周）2、3個或3個以上關節(jié)腫脹（持續(xù)6周）3、腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫（持續(xù)6周）4、對稱性關節(jié)腫（持續(xù)6周）5、皮下結(jié)節(jié)6、手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松或關節(jié)腔間隙的變窄）7、類風濕因子陽性（滴度1：20）凡以上7條中具備4條或4條以上者可確診類風濕關節(jié)炎我國RA病情較美國人輕，標準中第一條及第二條對我國人不盡符合可參照執(zhí)行。,類風濕關節(jié)炎的治療,類風濕關節(jié)炎的治療,原則：控制炎癥緩解癥狀恢復關節(jié)功能,治療方法,藥物治療手術治療日常保健（食療、鍛煉等）,類風濕關節(jié)炎的治療,一般治療：發(fā)熱、關節(jié)腫痛明顯，應臥床休息，癥狀控制后適當活動。病人和家庭教育，良好營養(yǎng)，環(huán)境等,藥物治療,治療方案：早期、聯(lián)合、規(guī)范、長程早期發(fā)現(xiàn)早期癥狀及時檢查聯(lián)合幾種藥物同時服用規(guī)范正規(guī)醫(yī)院定期檢查，按時服藥長程慢性疾病，治療周期長1、抗炎鎮(zhèn)痛藥慢作用抗風濕藥2、幾個慢作用抗風濕藥聯(lián)合應用,藥物治療,藥物治療之鎮(zhèn)痛抗炎藥,消炎鎮(zhèn)痛作用分類水楊酸類（阿司匹林）吲哚類（消炎痛、奇諾力）吡唑酮類（保泰松）苯羧酸類（芬必得、萘普生）鄰氨苯甲酸類（雙氯芬酸）昔康類（美羅昔康、萘丁美酮）昔布類（西樂葆）COX-2特異性抑制劑,藥物治療之鎮(zhèn)痛抗炎藥,副作用（1）消化系統(tǒng)：胃腸道反應、肝毒性（2）腎毒性：Scr，間質(zhì)性腎炎（3）血液系統(tǒng)：血細胞和凝血障礙（4）水鹽代謝：水鈉潴留（5）神經(jīng)系統(tǒng)：5%，頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾失眠、感覺異常等（6）其他：如皮疹、哮喘,藥物治療之慢作用抗風濕藥,慢作用抗風濕藥改善病情藥：抗瘧藥，金制劑，青霉胺，柳氮磺胺等細胞毒藥物：甲氨蝶呤、環(huán)磷酰氨，雷公藤等起效時間緩慢，1-3個月起效，6-12月作用達到高峰，具有改善病程的作用。,藥物治療之慢作用抗風濕藥,抗瘧藥對早期、輕型RA療效好。用法氯喹4mg/kg.d，羥氯喹6mg/kg.d3-6個月起效，若4-6個月無效者，應停用副作用少、輕（1）胃腸不適：（2）皮疹：（3）眼病：視網(wǎng)膜炎（與劑量、時間有關）（4）偶有：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（5）其它：心臟受損、肌無力、粒細胞和再障,藥物治療之慢作用抗風濕藥,青霉胺（PEN）用法小劑量緩慢加量：125-250mg/d每個月增加125mg，至500-750mg/d2-6個月起效副作用較多（1）皮膚粘膜：皮疹、口腔潰瘍（2）胃腸反應（3）腎毒性：15-20%，用藥4-18個月后發(fā)生（4）骨髓毒性：WBC3109L，PLT100109/L應停藥（5）自身免疫反應：多發(fā)性肌炎、藥物性狼瘡、天皰瘡,藥物治療之慢作用抗風濕藥,雷公藤：中藥，起效快，平均7天（1-15天），主要用于急性、活動期RA，與用糖皮質(zhì)激素患者聯(lián)合用藥可幫助撤除或減少激素用量。用法雷公藤多甙10mg-20mgTid其他：火把花根3-4#Tid昆明山海棠2#Tid副作用（1）性腺抑制女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不育男性精子數(shù)目、失活（1個月）、不育（2）骨髓抑制：WBC、PLT（可逆）（3）胃腸反應：治療過程中可自行緩解（4）其它：肝腎功受損、皮疹、口炎、色素沉著等,藥物治療之慢作用抗風濕藥,甲氨喋呤(MTX)作用機制：葉酸合成拮抗劑，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNA合成；同時可抑制抗體反應和某些炎癥介質(zhì)釋放。臨床應用：7.520mg，QW，多口服。為治療RA的經(jīng)典用藥之一，用藥68周，病情可緩解，并可長期使用。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。(3)血細胞減少。(4)其他：增加感染機會，脫發(fā)等。故需要每月檢查血、尿常規(guī)；每3個月檢查肝、腎功能。,藥物治療之慢作用抗風濕藥,來氟米特（LET）-愛若華（Leflunpmide）新型免疫調(diào)節(jié)藥抑制二氫乳清酸脫氫酶來抑制嘧啶核苷酸合成途徑，最終抑制淋巴細胞的激活及增生副作用胃腸道不適皮疹、脫發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀白細胞下降肝酶升高,藥物治療,其他云克（锝-亞甲基二磷酸鹽）帕夫林白芍總苷膠囊（TGP）正清風痛寧（青藤堿）等,藥物治療之糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素：強的松,甲強龍等最強的抗炎藥，對關節(jié)腫痛、抗炎、消炎止痛作用迅速但效果不持久，對病因、發(fā)病機理毫無影響，一旦停藥短期內(nèi)即復發(fā)長期應用導致嚴重副作用，僅限于嚴重血管炎引起關節(jié)外損害而影響器官功能者，或經(jīng)NSAIDS、慢作用藥治療效果不好、癥狀重、影響日常生活者。,藥物治療之糖皮質(zhì)激素,用法強的松5-20mg，Qd，一般早晨頓服節(jié)腔內(nèi)注射副作用骨質(zhì)疏松感染代謝紊亂消化系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其它,其他治療,外科手術：晚期-關節(jié)置換，滑膜切除生物制劑治療研究試驗之中，如：抗白細胞單抗，抗細胞因子單抗，抗細胞粘附分子等造成干細胞移植（HSCT）,類風濕關節(jié)炎的預后,75%的病人反反復復，需要長期治療10%的病人治療緩解，不再復發(fā)15%的病人不能控制事實上，因為沒有得到正規(guī)的治療，導致關節(jié)骨質(zhì)破壞，功能喪失，成為殘疾的患者非常之多,15%,10%,75%,類風關患者的日常保養(yǎng),日常保養(yǎng)的好處,俗話說“三分治，七分養(yǎng)”，類風關的疾病波動與緩解都和日常生活有著密不可分的關系。日常生活的衣、食、住、行與病情及關節(jié)功能息息相關適當鍛煉、物理治療對關節(jié)功能的保持和恢復都有幫助保持情緒樂觀開朗、保證良好的睡眠對疾病的恢復也很重要,生活小貼士,取物時先蹲下,不穿高跟鞋,盡量不用手提而用肩扛,長時間坐時注意椅子高度,盡量雙手持物,使用輔助器具,關節(jié)注意保暖,從椅子上站起來時，盡量使用肘關節(jié)助力,生活小貼士,規(guī)律運動：經(jīng)常地、規(guī)律地，將關節(jié)進行最大范圍的活動經(jīng)常變換體位：坐或躺的時間過長時，偶爾變換一下體位，能預防僵直的發(fā)生避免長時間的握持物品,生活小貼士,按摩關節(jié)能緩解疼痛關節(jié)周圍的腫脹和疼痛避免其他關節(jié)出現(xiàn)疼痛乘坐交通工具或看電影時，選擇靠過道的座位有更多的空間伸展四肢起來和活動更方便長途旅行時，選擇舒適的休息位置，以便伸展和活動方便在路上要注意活動手指、放低雙腿和脖子,康復治療,目的：緩解疼痛，減輕強直，增加關節(jié)的活動性、靈活性，防止攣縮，保持日常生活能力和獨立性,康復治療,方法：急性期后或全身癥狀不明顯時，可以開始床上運動并逐步下床活動活動要注意循序漸進，強度不要過大，活動方式采取主動與被動活動相結(jié)合日常生活的訓練包括手指的抓、捏、握等練習，直到病人能耐受為止緩解期可參加游泳、騎車、散步、打太極拳等活動還可以在康復科醫(yī)生的指導下進行物理治療，如冷熱療、磁療、紅外線療、針灸療法等,鍛煉注意事項,慢慢開始，平滑移動自由呼吸，不要憋氣，鼻子吸氣，口腔呼氣如心跳快、呼吸重，停止鍛煉運動的關節(jié)痛明顯，停止鍛煉經(jīng)常改變體位鍛煉如有疑問，多咨詢，慢慢來，別放棄,在鍛煉和休息中找到平衡,二者都很重要休息和鍛煉對保證健康和增強肌肉很有幫助。要根據(jù)自身病情，量力而行在病情活動期以休息為主緩解期或者穩(wěn)定期進行適當?shù)腻憻捗つ考哟筮\動量可能導致炎癥的遷延不愈絕對臥床可能導致肌肉萎縮、關節(jié)廢用要在二者之間找到平衡,什么情況下應注意休息,急性發(fā)作或反復發(fā)作間有發(fā)熱、血沉明顯增快和白細胞增高者受累關節(jié)顯著腫脹，關節(jié)腔有積液者頸椎或下肢負重關節(jié)病變明顯者并發(fā)血管炎或心肺病變者臥床休息以23周為宜，待急性癥狀或全身癥狀、關節(jié)腔炎消失，關節(jié)疼痛減輕時，即可下床活動,緩解精神壓力,在精神壓力和疾病之間，存在著一條明顯的紐帶四十多年前，有人研究了50個類風濕性關節(jié)炎病人，他們把每個人的生活情況和疾病經(jīng)過繪制成一張圖表，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有2/3的病人在生活受刺激和疾病加劇之間存在密切的時間上的關系類風關患者對疾病切勿憂慮恐懼，悲觀失望，郁郁寡歡，悶悶不樂要學會自我克制、自我調(diào)節(jié)，要心胸寬廣，豁達大度，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，要有毅力和勇氣,RA病人的護理,RA病人的護理,一）有廢用綜合征的危險：1.講解后果，取得配合。2.觀察病人癥狀。3.晨僵護理：（1）晨起