新生兒黃疸-新進展ppt課件

.,新生兒黃疸(neonataljaundice),.,新生兒黃疸生理性黃疸病理性黃疸新生兒高膽紅素血癥黃疸,定義(definition),.,定義(definition),新生兒黃疸(neonataljaundice):新生兒期膽紅素代謝異常，在體內(nèi)積蓄造成皮膚粘膜黃染。,.,黃疸,.,白蛋白,黃疸-膽紅素代謝過程,血紅蛋白,珠蛋白血紅素,未結(jié)合膽紅素,肝臟Y、Z蛋白,肝臟攝取,+,轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸,結(jié)合膽紅素,經(jīng)肝、膽管分泌和排泄,腸道,糞膽原糞膽素,排出體外,腸肝循環(huán),-葡萄糖醛酸苷酶,膽綠素,.,膽紅素生成較多（紅細(xì)胞破壞）轉(zhuǎn)運膽紅素能力不足肝臟功能不成熟（攝取、結(jié)合和排泄）肝腸循環(huán)增加,新生兒膽紅素代謝特點,.,新生兒黃疸分類(classification),可分為：生理性黃疸（physiologicjaundice）病理性黃疸（pathologicjaundice）,.,很常見，50足月兒，80早產(chǎn)兒由于新生兒膽紅素代謝特點而產(chǎn)生主要原因:肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足和生后短時內(nèi)紅細(xì)胞破壞過多臨床一般情況好，納佳，無病理征象一般不需特殊處理，但是早產(chǎn)兒需要區(qū)別對待,生理性黃疸,.,*時間:出現(xiàn)：生后23天高峰：45天消退：足月兒714天早產(chǎn)兒34周*水平:峰值足月兒:205.2mol/L(12mg/dl)早產(chǎn)兒:257mol/L(15mg/dl)進展過快：每天上升超過85mol/L(5mg/dl)消退延遲（足月兒2W,早產(chǎn)兒4W）退而復(fù)現(xiàn)血清直接膽紅素26mol/L(1.5mg/dl),病理性黃疸,.,生理性黃疸存在個體差異95年99年，調(diào)查876例正常足月母乳喂養(yǎng)Tbil20454.7mol/L(11.93.1mg/dl)34.4%新生兒Tbil205.2mol/L14.3%新生兒Tbil256mol/L生理性黃疸與病理性黃疸的區(qū)分并非絕對如早產(chǎn)兒在缺氧、酸中毒、低體溫時,.,足月兒:205.2mol/L(12mg/dl)早產(chǎn)兒:256.5mol/L(15mg/dl),高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia),病理性黃疸,生理性黃疸,高膽紅素血癥,.,引起病理性黃疸的代表性疾病,常見病因,.,*新生兒溶血性疾病新生兒溶血病（母子血型不合，同族免疫性溶血）紅細(xì)胞酶缺陷（G-6-PD缺陷癥等）紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等）感染,引起病理性黃疸的代表性疾病,.,*新生兒溶血?。ㄍ迕庖咝匀苎╤emolyticdiseaseofthenewborn）,紅細(xì)胞,抗體,OA或B,Rh(-)Rh(+),母子血型不合,85.3,14.6,相對輕,比較重,.,.,新生兒溶血病如何診斷？,母親有不良分娩史，母親和嬰兒有溶血病的血型特點,新生兒生后很早出現(xiàn)黃疸，且進展很快,可有水腫、蒼白、肝脾腫大,母、子血型,血常規(guī)（Hb、HCT、網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞）,新生兒溶血病三項檢查,病史,癥狀,體征,輔助檢查,.,紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺陷病,地域特點：我國廣東、廣西、海南、四川等地發(fā)生率高。遺傳特點：本病為性聯(lián)不完全顯性遺傳性疾病，男性多發(fā)。發(fā)病特點：起病可早可晚，大部分于生后24天出現(xiàn)黃疸；部分患兒因感染或接觸氧化劑而發(fā)病,.,臨床特點：有時會出現(xiàn)急性溶血（濃茶樣尿、貧血）貧血輕重不等且不一定與黃疸相平行。進展較迅速，嚴(yán)重者在1周內(nèi)發(fā)生核黃疸甚至死亡。若及時治療黃疸多于710天后逐漸消退?；炋攸c：除紅細(xì)胞形態(tài)和網(wǎng)織紅細(xì)胞異常外高鐵血紅蛋白還原試驗是常用的篩查方法紅細(xì)胞G-6-PD活性測定是確診方法,紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺陷病,.,遺傳性球形細(xì)胞增多癥,本病是常染色體顯性遺傳，常有明顯的家族史一般于48h內(nèi)起病主要表現(xiàn)是貧血和黃疸,黃疸嚴(yán)重者可發(fā)生核黃疸，并需要換血。部分患者經(jīng)常發(fā)現(xiàn)脾臟增大。實驗室檢查：血涂片:見小球形紅細(xì)胞,數(shù)目多少不等(1-30)網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù):增高紅細(xì)胞脆性:增高若輕癥患者特別球形紅細(xì)胞數(shù)目少、紅細(xì)胞脆性正常時，需要做紅細(xì)胞孵育后脆性試驗和自身溶血試驗才能確診。,.,白蛋白,黃疸-膽紅素代謝過程,血紅蛋白,珠蛋白血紅素,未結(jié)合膽紅素,肝臟Y、Z蛋白,肝臟攝取,+,轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸,結(jié)合膽紅素,經(jīng)肝、膽管分泌和排泄,腸道,糞膽原糞膽素,排出體外,腸肝循環(huán),-葡萄糖醛酸苷酶,膽綠素,.,膽汁淤積,膽汁淤積性肝病,肝細(xì)胞性,膽管性,混合性,先天性膽汁酸合成障礙,進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥,良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥,肝外膽管性膽汁淤積,肝內(nèi)膽管性膽汁淤積,肝內(nèi)膽管缺如,Caroli病,硬化性膽管炎,朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥,感染性肝病,代謝性肝病,胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性,.,*新生兒肝炎,肝細(xì)胞受損對膽紅素代謝異常,.,宮內(nèi)病毒感染引起（TORCH）,.,TORCH,Toxoplasmosis弓形蟲Rubella風(fēng)疹Cytomegalovirus巨細(xì)胞包涵體病毒Herpessimplex單純皰疹Other乙型肝炎病毒、柯薩奇病毒李司忒菌、金葡菌梅毒螺旋體,.,直接膽紅素和間接膽紅素均升高，肝功異常,宮內(nèi)病毒感染引起（TORCH）,以CMV感染最多，其次為乙型肝炎病毒感染,黃疸出現(xiàn)晚，大便色淺，尿色深,肝臟增大，重者脾臟也增大、皮膚暗黃,.,*膽道閉鎖,可能與宮內(nèi)病毒感染有關(guān)癥狀與肝炎相似黃疸：持續(xù)不退且加重大便：胎便顏色正常，不久即排白陶土樣便直接膽紅素增高為主后期出現(xiàn)肝功能異常3個月后肝硬化，若不及時診斷和治療最后死于肝功能衰竭,.,臨床有時與新生兒肝炎很難區(qū)分生化指標(biāo)腹部超聲同位素剖腹探查,腹腔鏡下膽管造影,肝門腸吻合術(shù)肝移植,.,Crigler-Najjar綜合征I型和II型,I型是葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶完全缺乏所致本病屬常染色體隱性遺傳生后12天就出現(xiàn)嚴(yán)重的高未結(jié)合膽紅素血癥，快速上升256.5598.5mol/L(1535mg/dl),并持續(xù)存在。無尿、便顏色均改變，無溶血性貧血和肝臟疾病等。光療和肝酶誘導(dǎo)劑治療無效，需換血；很容易發(fā)生膽紅素腦病目前國內(nèi)已經(jīng)開展該病的基因診斷UDPGT1基因連鎖分析,.,II型為葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶部分缺乏所致為常染色體顯性遺傳，有家族史黃疸程度較I型輕，膽紅素可到85340molL，偶可發(fā)生核黃疸，用肝酶誘導(dǎo)劑魯米那治療有效。,.,*早發(fā)型(breastfeedingjaundice)哺乳不足；腸肝循環(huán)增加*晚發(fā)型(breastmilkjaundice)腸道中-葡萄糖醛酸苷酶含量較多,母乳性黃疸,.,.,發(fā)病率逐年上升臨床上除黃疸外，無其他癥狀和體征治療早發(fā)型（鼓勵喂養(yǎng)、監(jiān)測的紅素、必要時光療）晚發(fā)型（15mg/dl，20mg/dl）預(yù)后較好,.,新生兒黃疸診斷步驟,.,黃疸,測總、直膽,間接膽紅素增高,直接膽紅素增高,HCT，網(wǎng)織紅，血型，血涂片Coombs試驗(直接和間接),24h內(nèi)發(fā)病,24h以后發(fā)病,Coombs試驗陽性HCT，網(wǎng)織紅抗體陽性（Rh,A,B等）有核紅細(xì)胞或球形紅細(xì)胞,嚴(yán)重同族免疫性溶血,輕,中度同族免疫性溶血,Coombs試驗弱陽性,Coombs試驗陰性,Coombs試驗陰性HCT或網(wǎng)織紅或,非免疫因素感染（）,.,Coombs試驗陰性,HCT網(wǎng)織紅血涂片有溶血改變,HCT網(wǎng)織紅或,藥物紅細(xì)胞酶缺陷紅細(xì)胞膜缺陷血紅蛋白病,HCT網(wǎng)織紅血涂片正常,HCT或網(wǎng)織紅或,生理性黃疸母乳性黃疸代謝因素其他,紅細(xì)胞增多癥,感染一般因素,.,直接膽紅素增高,感染史感染灶感染中毒癥狀血常規(guī)、CRP血培養(yǎng),SGA多系統(tǒng)受累檢測TORCH,肝脾增大，便白，尿黃；ALT、TORCHB超、核素檢查、腹腔鏡,家族史多系統(tǒng)受累,測定血激素水平,內(nèi)分泌疾病垂體功能低下腎上腺功能減低,遺傳代謝疾病半乳糖血癥酪氨酸血癥高蛋氨酸血癥1-抗胰蛋白酶缺乏癥囊性纖維性變,肝膽疾病膽道閉鎖新生兒肝炎膽汁粘稠綜合征膽總管囊腫,宮內(nèi)感染：巨細(xì)胞病毒風(fēng)疹病毒弓形體病單純皰疹病毒梅毒,敗血癥,.,新生兒黃疸的危害高間接膽紅素血癥神經(jīng)毒性膽紅素腦病,.,Schmorl在1903年第一次系統(tǒng)全面的描述了膽紅素腦病，特別是核黃疸藍光治療、換血療法、應(yīng)用抗Rh免疫球蛋白或IVIg等治療措施以及使得膽紅素腦病的發(fā)生大大降低。但是，膽紅素的神經(jīng)毒性常常持續(xù)存在,.,未結(jié)合膽紅素血腦屏障腦基底核其他腦區(qū)神經(jīng)元氧化磷酸化解偶聯(lián),發(fā)病機制,血腦屏障的開放程度（早產(chǎn)、缺氧、酸中毒、感染）游離未結(jié)合膽紅素梯度膽紅素濃度神經(jīng)元的易感性分布,.,患兒尸解發(fā)現(xiàn)，在基底節(jié)、海馬、黑質(zhì)、腦干核團區(qū)域有膽紅素染色,.,臨床表現(xiàn),病史高膽紅素血癥病史，尤其是溶血性疾病，特別是母嬰間Rh血型不合、ABO血型不合、紅細(xì)胞異常者（如G6PD缺乏、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等）的高危人群容易發(fā)生近年來發(fā)現(xiàn)在國外主要見于低出生體重兒，大多數(shù)不伴有明顯的高膽,.,臨床表現(xiàn)與病變受累部位和腦的成熟度有關(guān)足月兒多有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征15無肯定的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2030表現(xiàn)不典型分為急性膽紅素腦病和慢性膽紅素腦病,.,警告期(1224h):嗜睡，肌張力減弱，吸吮反射減弱，精神萎靡痙攣期(12d)：痙攣，伸肌張力增高出現(xiàn)角弓反張，80患兒出現(xiàn)發(fā)熱恢復(fù)期(12W)：吸吮力和反應(yīng)，呼吸好轉(zhuǎn)，痙攣減輕，肌張力從增高發(fā)展到肌張力減低后遺癥期(2m后)：手足徐動,眼球運動障礙,聽力障礙,智力發(fā)育落后,急性膽紅素腦病分三期,.,慢性膽紅素腦病,繼發(fā)于高膽之后的慢性膽紅素腦病1歲內(nèi)表現(xiàn)為肌張力低下，腱反射活躍，持續(xù)強迫性性緊張性頸反射和矯正反射，運動發(fā)育落后1歲后可出現(xiàn)錐體外系運動異常（幾乎均有）注視障礙（多數(shù)）聽力受損（63）智力障礙一般不嚴(yán)重?zé)o明顯高膽的早產(chǎn)兒核黃疸主要遺留聽力損傷，較少出現(xiàn)錐體外系運動障礙,.,痙攣，角弓反張,.,功能檢查,腦干聽覺誘發(fā)電位可以早期檢出膽紅素的神經(jīng)毒性表現(xiàn)為各波的域值異常，I波的潛伏期延長，I、III、V波之間的傳導(dǎo)延遲如果僅有誘發(fā)電位異常，一般不會繼發(fā)永久性聽力受損視覺誘發(fā)電位,.,腦干聽覺誘發(fā)電位,正常,嚴(yán)重黃疸聽通路受損,.,影像檢查,顱腦超聲、CT、MRI對急性膽紅素腦病診斷價值不大對慢性膽紅素腦病的檢出有重要意義MRI表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)對稱性長T1、長T2信號,.,.,*高直接膽紅素血癥肝臟損害膽汁淤積,.,治療(treatment)1.治療原發(fā)病減輕或阻斷免疫反應(yīng);抗感染;保肝;暫停母乳2.退黃光療：促進膽紅素排出酶激活劑：增強肝細(xì)胞代謝(苯巴比妥）換血：快速移出過多的膽紅素中藥：?3.減輕神經(jīng)毒性白蛋白,糾正酸中毒和缺氧,.,光療(phototherapy),最常用，比較有效的退黃措施Z型膽紅素E型膽紅素和光紅素波長450nm左右的藍光效果最好指證：足月兒6mg/1d,9mg/2d,12mg/3d,15mg/3d后早產(chǎn)兒放寬指證相對安全（皮疹、發(fā)熱、不顯失水）,.,光療（phototherapy）,.,換血療法(exchangetransfusion),主要是針對溶血病短時間內(nèi)換出大部分膽紅素、游離抗體和致敏紅細(xì)胞指證:1.產(chǎn)前已明確診斷溶血病，胎兒水腫，Hb0.75mg/dl;總膽紅素20mg/dl或達體重（g）的13.有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)早產(chǎn)兒或上一胎溶血者，伴有缺氧、酸中毒等放寬指征,.,術(shù)前準(zhǔn)備：換血需要有一定的技術(shù)條件，且血源困難，一般只能在條件較好的大醫(yī)院才可進行。,.,1家長談話、簽字、手術(shù)意外、感染、膽紅素再升高，可能需第二次換血，不能保證不發(fā)生核黃疸后遺癥。2監(jiān)測指標(biāo)：血常規(guī)網(wǎng)組織紅細(xì)胞、肝功能、腎功能，電解質(zhì)，血氣、血糖、血培養(yǎng)，G-6PD活性、T、R、HR、BP、SaO2、TCB。3術(shù)前積極光療（雙面）4術(shù)前禁食一次，插胃管抽空胃內(nèi)容物，并予10%水合氯醛0.5ml/kg，鼻飼鎮(zhèn)靜,.,5術(shù)前2小時用白蛋白1g/kg靜滴6物品準(zhǔn)備：輻射臺，多功能監(jiān)護儀、10%葡萄糖、生理鹽水、肝素、鈣劑、注射器、輸液架、廢血缸、留置針頭、三通接頭、無菌紗布、氧氣、復(fù)蘇囊7備血型、交叉合血：血量為150-180ml/kg。,.,3、具體方法：選擇雙通道快速同步換血方法頭部靜脈供輸入血臍靜脈、肱、橈或股動脈供放出血置患兒于輻射臺上，蘭光毯光療下，動、靜脈置好管，多功能監(jiān)測及鼻導(dǎo)管吸氧下，進行雙通道快速同步換血術(shù)，以5ml/分鐘的速度，開始以10ml/次導(dǎo)量交換，以后以2