VTE的預(yù)防和治療

.,VTE的預(yù)防和治療相關(guān)指南解讀,重癥醫(yī)學(xué)科王旭東,完美手術(shù)，悲劇收?qǐng)觯?.,內(nèi)容提要,概念理解VTE的流行病學(xué)情況醫(yī)院內(nèi)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估醫(yī)院內(nèi)患者VTE預(yù)防的路徑及策略醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防措施DVT臨床表現(xiàn)DVT診斷DVT治療建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合預(yù)防體系的必要性VTE的防治和管理,.,概念理解,.,靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboEmbolism,VTE）是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈血栓形成(DeepVenousThromboEmbolism,DVT)：約占VTE的2/3，指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的病癥。好發(fā)于下肢深靜脈，可以無(wú)癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要來(lái)源。肺血栓栓塞癥(PulmonaryThromboEmbolism,PTE)：約占VTE的1/3，指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至死亡。,參考文獻(xiàn)中國(guó)血栓之窗專(zhuān)家論壇：VTE的流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素,.,PTE是肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)的最常見(jiàn)類(lèi)型，引起PTE的血栓主要來(lái)源于DVT。DVT與PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。血栓后綜合征(postthromboticsyndrome,PTS)：DVT慢性期可發(fā)生PTS，主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。,.,VTE的流行病學(xué)情況,.,普通人群中VTE的發(fā)病率為13/1000。美國(guó)VTE的發(fā)生例數(shù)90萬(wàn)年，其中有29.64萬(wàn)例死亡，23.60萬(wàn)例PTE和37.64萬(wàn)例癥狀性DVT。PE在美國(guó)是第三位常見(jiàn)的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。歐盟6個(gè)主要國(guó)家VTE的發(fā)生例數(shù)100萬(wàn)年，其中有37.0萬(wàn)例死亡，29.59萬(wàn)例PTE和46.57萬(wàn)例癥狀性DVT。,.,國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究資料顯示:腦卒中住院患者DVT發(fā)生率21.7%；ICU患者DVT發(fā)生率15.12%；關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%-58.2%；股骨干骨折術(shù)后DVT發(fā)生率30.6%；髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率15.7%。,.,VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻的問(wèn)題。發(fā)生PE若不及時(shí)搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高。早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。,HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiol,2008,28:370-372.,.,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半1約80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)2,3,1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.,DVT,.,醫(yī)院內(nèi)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,.,DVT發(fā)生的三要素,血液瘀滯，流速減慢；高凝狀態(tài)；血管壁受損。,.,對(duì)每位入院患者應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,發(fā)生VTE危險(xiǎn)因素包括：患者因素：臥床3d、既往VTE病史、40歲、脫水、肥胖體重指數(shù)(BMI)30kg/m2、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷等；內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增多綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等；治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣等。,醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)（2012）,.,ICU患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素：原發(fā)性危險(xiǎn)因素：遺傳變異引起，V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥物等。可單獨(dú)存在，亦可同時(shí)存在、協(xié)同作用。增加患者VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素：高齡、既往DVT病史、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、APACHER12分、機(jī)械通氣、留置中心靜脈導(dǎo)管、CRRT、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮血管藥物等。推薦意見(jiàn)：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(1A)。,ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),.,內(nèi)科學(xué)第八版,.,骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的高危因素之一全身麻醉癱瘓制動(dòng)術(shù)中應(yīng)用止血帶骨科大手術(shù)：特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhipreplacement,THR)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneereplacement,TKR)和髖部周?chē)钦凼中g(shù)(hipfracturessurgery,HFS)。,中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2009)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì),.,注：危險(xiǎn)因素指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等。,骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)度,中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2009)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì),.,RAPT5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT的發(fā)生率為3.6%；514分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT的發(fā)生率為16.1%；14分位高風(fēng)險(xiǎn)，DVT的發(fā)生率為40.7%。,靜脈血栓形成的三要素常同時(shí)存在于創(chuàng)傷患者,.,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者因素：年齡75歲；凝血功能障礙；血小板100109/L等；基礎(chǔ)疾?。夯顒?dòng)性出血，如未控制的消化性潰瘍，出血性疾病或出血素質(zhì)等；既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓，收縮壓180mmHg，或舒張壓110mmHg；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中(3個(gè)月內(nèi))，嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿病；惡性腫瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4小時(shí)和之后12小時(shí)等。,醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)（2012）,.,醫(yī)院內(nèi)患者VTE預(yù)防的路徑及策略,.,針對(duì)每一位住院患者在住院期間應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)情況制定適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。,醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)（2012）,.,需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療的內(nèi)科患者：40歲以上因急性?xún)?nèi)科疾病住院患者，臥床3天，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHA或級(jí))、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體質(zhì)指數(shù)30kg/m2)及高齡(年齡75歲)。,.,鑒于VTE的嚴(yán)重性以及預(yù)防本身可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)患者和(或)家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育與病情告知。,醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)（2012）,.,醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防措施,.,(一)一般預(yù)防措施,.,醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防措施：下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)；盡早下床活動(dòng)；避免脫水；手術(shù)者操作精細(xì)微創(chuàng)。骨科大手術(shù)基本預(yù)防措施：手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。,.,(二)物理預(yù)防措施,.,分級(jí)壓力力襪（又稱(chēng)梯度壓力襪，GCS，GradedCompressionSocking）自下而上對(duì)下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流；明顯提高下肢靜脈血流速度，減輕靜脈淤血；可降低DVT風(fēng)險(xiǎn)12%；與抗凝藥物合用，進(jìn)一步提高療效。,.,.,梯度壓力襪類(lèi)型,Knee-length膝長(zhǎng)型,Thigh-lengthwithbelt連腰大腿長(zhǎng)型,Thigh-length大腿長(zhǎng)型,.,Measurethighgirth-Ifcircumferenceisunder81cm,use測(cè)量大腿根圍長(zhǎng)-如果63.5cm,使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格，如果63.5-81cm,則使用：x-largesizesthighlength13(2):173178.2.Maynard,M.J.,Sculco,T.P.,andGhelman,B.ProgressionandRegressionofDeepVeinThrombosisafterTotalKneeArthroplasty.CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCH.1991;273:125130.,.,Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4IV-12.,時(shí)間差,機(jī)械（物理）預(yù)防的空窗期,.,.,.,.,.,.,DVT臨床表現(xiàn),.,主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性(患肢伸直，足突然背曲時(shí)引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征)。,.,嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫或股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)枝全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高。,.,靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT的慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。,.,DVT診斷,.,輔助檢查：血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的敏感度較高(99%)，500ug/L(ELISA法)有重要參考價(jià)值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)價(jià)、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，DVT診斷的首選方法。適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。在超聲檢查之前，按照DVT診斷的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。,.,.,螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿(mǎn)意的顯示小腿靜脈血栓。無(wú)需使用造影劑。靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來(lái)鑒定其他方法的診斷價(jià)值。,.,臨床可能性評(píng)估：,.,DVT診斷流程：,.,.,DVT治療,.,一、早期治療,.,抗凝治療：是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單重抗凝治療不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。,.,普通肝素：治療個(gè)體差異大，使用時(shí)需要監(jiān)測(cè)凝血功能；一般采用靜脈給藥；起始劑量為80100U/kg靜脈注射，之后以1020U/(kg.h)靜脈泵入，以后再根據(jù)APTT再作調(diào)整；APTT國(guó)際比值(INR)保持在1.52.5；可引起HIT；HIT一旦診斷成立，應(yīng)停用普通肝素。,.,低分子肝素：出血副作用??；HIT發(fā)生率低于普通肝素；使用是大多數(shù)患者不需要監(jiān)測(cè)凝血功能；臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射；腎功能不全慎用。,.,直接a因子抑制劑(如阿加曲班)：相對(duì)分子量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部；對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素；HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。,.,間接X(jué)a因子抑制劑(如磺達(dá)肝葵鈉)：治療劑量個(gè)體差異??；每日一次；無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能；對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。,.,維生素K拮抗劑(如華法林)：是長(zhǎng)期抗凝的主要口服藥物；效果評(píng)價(jià)需要監(jiān)測(cè)INR；治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大；藥物易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用；2.56.0mg/d，23d后開(kāi)始監(jiān)測(cè)INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0并維持24小時(shí)后停低分子肝素，維持華法林治療。,.,直接X(jué)a因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個(gè)體差異??；無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能；單藥治療DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林)療效相當(dāng)。,.,推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子量肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24小時(shí)后，停用低分子肝素或普通肝素。也可選用直接(或間接)Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無(wú)抗凝治療禁忌癥，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。,.,溶栓治療：溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過(guò)敏反應(yīng)少；治療劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首劑4000U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈注射；維持量60120萬(wàn)U/d，維持4872小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)57天。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過(guò)敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。,.,溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。,.,溶栓治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，F(xiàn)G50，建議首選球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。,.,下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不椎薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。,.,下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。,.,二、長(zhǎng)期治療,.,DVT患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù)發(fā)。,.,抗凝治療：抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接X(jué)a因子抑制劑(如利伐沙班)等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR1.51.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR3.14.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦：如果使用維生素K拮抗荊，治療過(guò)程中應(yīng)使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測(cè)。,.,抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT患者，3個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠；對(duì)危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較療程為l2年與36個(gè)月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加；對(duì)于此類(lèi)DVT患者是否進(jìn)行長(zhǎng)療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定；,.,伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素36個(gè)月后長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑治療；具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。,.,推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月：危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑612個(gè)月或更長(zhǎng)：伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分予肝素36含月后長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑。對(duì)于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。,.,其他治療:靜脈血管活性藥物：如黃酮類(lèi)、七葉皂甙類(lèi)等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委?又稱(chēng)循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療)。兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。,.,.,投入效益比,.,防血栓的成本高嗎？,外科病人住院10天來(lái)來(lái)算物理預(yù)防抗血栓壓力帶400元+氣壓治療（96元/日BIDX10=960）藥物預(yù)防低分子肝素或其他抗凝（約90元/日QDX10=900）總計(jì)約2200或1300元如果DVT形成如果PTE了如果死亡了？,.,構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系,.,我國(guó)在VTE診治研究方面起步較晚，目前仍有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的預(yù)防認(rèn)識(shí)不足。多數(shù)高危人群未采取有效措施預(yù)防。2011年2月衛(wèi)生部：三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)，將DVT和PTE的兩項(xiàng)指標(biāo)納入七大類(lèi)監(jiān)控指標(biāo)中的手術(shù)并發(fā)癥類(lèi)指標(biāo)中。,.,衛(wèi)生部：三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)明確指出：要求具有評(píng)估大型手術(shù)和高危手術(shù)VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)采取VTE預(yù)防常規(guī)措施降低PTE、DVT的發(fā)生率和病死率將VTE預(yù)防提高到醫(yī)院管理、醫(yī)院質(zhì)量管理的高度。,.,建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合預(yù)防體系。醫(yī)院組成多學(xué)科專(zhuān)家參與的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防管理組。根據(jù)各醫(yī)院情況，制定綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與處理方案并推進(jìn)實(shí)施。醫(yī)院應(yīng)定期或根據(jù)需要對(duì)VTE預(yù)防與管理方案的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)，評(píng)估實(shí)施效果并作出改進(jìn)。定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)各科各級(jí)醫(yī)務(wù)人員舉辦VTE知識(shí)培訓(xùn)，提高全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的防治意識(shí)與能力。,.,關(guān)于啟用靜脈血栓栓塞癥分險(xiǎn)評(píng)估與防范措施表和靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防性抗凝治療知情同意書(shū)的通知各臨床科室：為進(jìn)一步規(guī)范、科學(xué)地防范我院靜脈血栓栓塞癥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員靜脈血栓栓塞癥的防治水平。醫(yī)務(wù)處制定了靜脈血栓栓塞癥分險(xiǎn)評(píng)估與防范措施表（附件1）和靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防性抗凝治療知情同意書(shū)（附件2）。請(qǐng)各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并遵照?qǐng)?zhí)行。未規(guī)范執(zhí)行相關(guān)評(píng)估或知情告知的，每發(fā)現(xiàn)一處，按一類(lèi)缺陷處罰。本文自下發(fā)之日起執(zhí)行。醫(yī)務(wù)處2015年6月10日,.,.,.,VTE的防治和管理國(guó)外,.,美國(guó)骨外科醫(yī)生學(xué)會(huì)（AAOS）美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（ACOG）美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)師協(xié)會(huì)（AORN）英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（NICE）均已出相關(guān)VTE預(yù)防指南,.,ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism,IliofemoralDeepVeinThrombosis,andChronicThromboembolicPulmonaryHypertension(2011).Rivaroxabanforthetreatmentofdeepveinthrombosisandpreventionofrecurrentdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism(2012).,.,Earlythrombusremovalstrategiesforacutedeepvenousthrombosis:ClinicalPracticeGuidelinesoftheSocietyforVascularSurgeryandtheAmericanVenousForum(2012)VenousThromboembolismProphylaxisandtreatmentinPatientsWithCancer:AmericanSocietyofClinicalOncologyClinicalPracticeGuidelineUpdate(2014)