冠心病臨床路徑.doc

急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-14天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分時間到達急診科30分鐘內(nèi)到達急診科30-120分鐘主要診療活動 完成病史采集與體格檢查 描記“18導聯(lián)”心電圖并對其作出評價 生命體征監(jiān)測，完善檢查 對急性左心衰作出初步診斷和病情判斷 向患者家屬交待病情 心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診 持續(xù)心電監(jiān)護 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 完善檢查 進一步搶救治療 盡快收入監(jiān)護病房住院治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)護 血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑: 描記“18導聯(lián)”心電圖 血氣、血常規(guī)、心肌損傷標志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖 靜脈應用利尿劑長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 臥床 記24小時出入量臨時醫(yī)囑： 調(diào)整血壓藥物 快速房顫者糾正心律失常藥物 嗎啡3-5mg iv（酌情） 拍床旁X線胸片 作床旁超聲心動圖 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護理工作 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費 入院宣教 靜脈取血 心衰護理常規(guī) 特級護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療活動 上級醫(yī)師查房 制定下一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級醫(yī)師查房記錄 進一步完善檢查 對各系統(tǒng)功能做出評價 密切觀察生命體征 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復查有關檢查 上級醫(yī)師查房 完成三級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰常規(guī)治療 復查電解質(zhì)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記24小時出入量臨時醫(yī)囑： 利尿劑 擴血管藥 升壓藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時） 抗菌藥物（必要時） 復查血氣、電解質(zhì)長期醫(yī)囑: 心力衰竭護理常規(guī) 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記24小時出入量臨時醫(yī)囑： 拍床旁X線胸片（酌情） 復查電解質(zhì) 用藥同前 完善有關檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等長期醫(yī)囑: 心力衰竭護理常規(guī) 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記24小時出入量臨時醫(yī)囑: 拍床旁X線胸片（酌情） 復查電解質(zhì) 用藥同前，根據(jù)病情調(diào)整主要護理工作 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 靜脈取血 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2無 有，原因：1.2護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 心力衰竭常規(guī)治療 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房 上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，評估治療效果，判斷可否出院 完成上級醫(yī)師查房記錄 心力衰竭常規(guī)治療 通知患者及其家屬 通知住院處 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 完成病歷書寫 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 一/二級護理（轉(zhuǎn)入普通病房后） 吸氧（必要時） 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 臥床 記24小時出入量臨時醫(yī)囑： 復查床旁X現(xiàn)胸片（酌情） 復查電解質(zhì) 利尿劑 擴血管藥（必要時） 升壓藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 二級護理 臥床或床邊活動 普食 心衰常規(guī)治療臨時醫(yī)囑： 復查床旁X現(xiàn)胸片（酌情）出院醫(yī)囑: 注意事項 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 心力衰竭常規(guī)護理 一級護理 根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房 心力衰竭常規(guī)護理 二級護理 出院準備指導 出院宣教 協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適應對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10:I20.0/20.1/20.9） 行冠狀動脈內(nèi)支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日714天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分時間到達急診科（010分鐘）到達急診科（030分鐘）主要診療活動o 完成病史采集與體格檢查o 描記“18導聯(lián)”心電圖，評估初始18導聯(lián)心電圖o 明確診斷，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）o 開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）o 心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診o 迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應癥和禁忌癥o 確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案o 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快降患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 重癥監(jiān)護o 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等o 吸氧臨時醫(yī)囑：o 描記“18導聯(lián)”心電圖，X線胸片o 血清心肌損傷標志物測定o 血常規(guī)+血型o 尿常規(guī)+鏡檢o 便常規(guī)+潛血o 血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)o 凝血功能o 感染性疾病篩選o 建立靜脈通路o 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)o 一級護理或特級護理o 記錄24小時出入量o 臥床o 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）o 吸氧o 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）o 靜脈滴注硝酸甘油主要護理工作o 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作o 靜脈取血o 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)o 特級護理病情變異記錄o 無 o 有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名心血管內(nèi)科路徑時間到達急診科（060分鐘）住院第1天（CCU）主要診療活動對需要進行“急診冠脈造影和血運重建”治療的高?；颊撸簅 向患者及家屬交待病情和治療措施o 簽署“手術知情同意書”o 行“急診冠脈造影和血運重建”治療o 術前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡格雷）o 術前水化（腎功能不全者）o 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診冠脈造影和血運重建o 完成常規(guī)術前醫(yī)囑（預防性抗生素）o 手術后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復室繼續(xù)治療o 監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應等情況o 觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血紅蛋白下降及心肌損傷標志物升高o 上級醫(yī)師查房：危險分層，監(jiān)護強化和治療效果評估，制訂下一步診療方案o 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄o 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療o 預防手術并發(fā)癥o 預防感染（必要時）o 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層，評估手術必要性及風險，對于中、高?；颊邞谌朐汉?248小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)o 一級護理或特級護理o 臥床o 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）o 吸氧o 記錄24小時出入量o 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）o 靜脈滴注硝酸甘油o 急診血運重建治療臨時醫(yī)囑：o 備皮o 造影劑皮試o 術前鎮(zhèn)靜o 預防性抗感染o 足量使用抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷）長期醫(yī)囑：o 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)o 一級護理或特級護理o 吸氧o 病危通知o 臥床或床旁活動o 流食或半流食o 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）o 保持大便通暢o 受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）o ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF0.40、高血壓或糖尿病者，應在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）o 硝酸酯類藥物o 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用o 術后應用低分子肝素28天o 調(diào)脂治療：他汀類藥物o 鈣阻滯劑（酌情）臨時醫(yī)囑：o 心電圖o 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物o 床旁X線胸片o 床旁超聲心動圖主要護理工作o 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)o 特級護理o 疾病恢復期心理與生活護理o 根據(jù)患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動病情變異記錄o 無 o 有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑時間住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要診療活動o 繼續(xù)重癥監(jiān)護o 觀察穿刺點及周圍情況o 觀察有無心電圖變化o 監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標志物升高o 上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂治療方案o 完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄o 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療o 對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療o 繼續(xù)重癥監(jiān)護o 心電監(jiān)測o 上級醫(yī)師查房：評價心功能o 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療o 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCUo 對于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察224小時期間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物升高，可留院觀察2448小時后出院o 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)o 一級護理或特級護理o 臥床o 床旁活動o 半流食或低鹽低脂普食o 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等o 保持大便通暢o 受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）o ACEI或ARB治療（酌情）o 硝酸酯類藥物o 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用o 術后應用低分子肝素28天o 調(diào)脂治療：他汀類藥物o 鈣阻滯劑（酌情）臨時醫(yī)囑：o 心電圖o 心肌損傷標志物長期醫(yī)囑：o 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)o 一級護理或特級護理o 臥床o 床旁活動o 低鹽低脂普食o 保持大便通暢o 受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）o ACEI或ARB治療（酌情）o 硝酸酯類藥物o 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用o 術后應用低分子肝素28天o 調(diào)脂治療：他汀類藥物o 鈣阻滯劑（酌情）臨時醫(yī)囑：o 心電圖o 心肌損傷標志物主要護理工作o 配合急救和診療o 生活與心理護理o 根據(jù)患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉o 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房o 配合醫(yī)療工作o 生活與心理護理o 配合康復和二級預防宣教o 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項o 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因病情變異記錄o 無 o 有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名心血管內(nèi)科臨床路徑時間住院第46天（普通病房13天）住院第79天（普通病房25天）住院第814天（出院日）主要診療活動o 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估o 確定下一步治療方案o 完成上級醫(yī)師查房記錄o 完成“轉(zhuǎn)科記錄”o 完成上級醫(yī)師查房記錄o 血運重建術（PCI或CABG）患者術后治療o 預防手術并發(fā)癥o 上級醫(yī)師查房與診療評估o 完成上級醫(yī)師查房記錄o 預防并發(fā)癥o 再次血運重建治療評估，包括PCI、CABGo 完成擇期PCIo 心功能再評價o 治療效果、預后和出院評估o 確定患者是否可以出院o 康復和宣教如果患者可以出院：o 通知住院處o 通知患者及其家屬出院o 向患者交待出院后注意事項，預約復診時間o 將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院：o 在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案o 二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)o 二級護理o 床旁活動o 低鹽低脂普食o 受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）o ACEI或ARB治療（酌情）o 口服硝酸酯類藥物o 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用o 術后應用低分子肝素28天o 調(diào)脂治療：他汀類藥物o 鈣阻滯劑（酌情）長期醫(yī)囑：o 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)o 二級護理o 室內(nèi)或室外活動o 低鹽低脂普食o 受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）o ACEI或ARB治療（酌情）o 口服硝酸酯類藥物o 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用o 調(diào)脂治療：他汀類藥物o 鈣阻滯劑（酌情）臨時醫(yī)囑：o 心電圖o 心臟超聲o X線胸片o 肝腎功能、電解質(zhì)o 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)o 凝血功能出院醫(yī)囑：o 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙）o 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素o 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、受體阻滯劑、ACEI、鈣阻滯劑等o 定期復查主要護理工作o 疾病恢復期生活與心理護理o 根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動o 二級預防教育o 疾病恢復期生活與心理護理o 根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動o 二級預防教育o 出院準備指導o 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項o 住院指導病情變異記錄o 無 o 有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適應對象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10:I20.806） 行冠狀動脈內(nèi)支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9天時間住院第1天住院13天（術前準備）主要診療活動o 病史采集與體格檢查o 描記“18導聯(lián)”心電圖o 上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案o 進行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）o 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄o 日常查房，完成病程記錄o 上級醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案o 完成上級醫(yī)師查房記錄o 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術風險，簽署知情同意書o 檢查抗血小板藥物劑量o PCI術前準備，術前醫(yī)囑o 術者術前看病人，確認手術指證、禁忌癥，決定是否手術重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 冠心病護理常規(guī)o 一/二級護理o 低鹽低脂飲食o 持續(xù)心電監(jiān)測o 受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）o 硝酸酯類藥物o 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用o 調(diào)脂治療：他汀類藥物o 鈣阻滯劑：可與受體阻滯劑聯(lián)合應用o ACEI臨時醫(yī)囑：o 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、便常規(guī)+潛血o 血清心肌損傷標志物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩選o 心電圖、X線胸片、超聲心動圖o 必要時檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C反應蛋白、24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷長期醫(yī)囑：o 冠心病護理常規(guī)o 一/二級護理o 低鹽低脂飲食o 持續(xù)心電監(jiān)測o 受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）o 硝酸酯類藥物o 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用o 調(diào)脂治療：他汀類藥物o 鈣阻滯劑：可與受體阻滯劑聯(lián)合應用o ACEI臨時醫(yī)囑：o 擬明日行冠脈造影+支架置入術o 明早禁食水o 備皮o 造影劑皮試o 術前鎮(zhèn)靜o 足量使用抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷）o 術前晚可適當使用鎮(zhèn)靜藥物主要護理工作o 入院宣教o 完成病人心理與生活護理o 安排各項檢查時間o 完成日常護理工作o 完成病人心理與生活護理o 安排各項檢查時間o 完成日常護理工作病情變異記錄o 無 o 有，原因：o 1.o 2.o 無 o 有，原因：o 1.o 2.護士簽名醫(yī)師簽名慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑時間 住院第24天（手術日）術前 術后住院第35天（術后第1天）主要診療活動o 住院醫(yī)師查房，檢查心率、血壓、心電圖、完成術前病程記錄o 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療o 檢查抗血小板藥物劑量o 住院醫(yī)師接診術后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術后病程記錄o 嚴密觀察穿刺部位出血、滲血征象o 觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥o 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療o PCI術后常規(guī)治療（參見心血管診療指南解讀）o 上級醫(yī)師查房o 完成上級醫(yī)師查房記錄o 穿刺部位換藥o 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥o重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 冠心病護理常規(guī)o 一/二級護理o 低鹽低脂飲食o 持續(xù)心電監(jiān)測o 受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）o 硝酸酯類藥物o 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用o 調(diào)脂治療：他汀類藥物o ACEIo 慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療”臨時醫(yī)囑：o 今日行冠脈造影+支架置入術長期醫(yī)囑：o PCI術后護理常規(guī)o 一級護理o 低鹽低脂飲食o 持續(xù)心電監(jiān)測o 藥物治療同前o PCI術后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：o 急查尿常規(guī)o 心肌損傷標志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī)o 心電圖長期醫(yī)囑：o PCI術后護理常規(guī)o 一或二級護理o 低脂飲食o 持續(xù)心電監(jiān)測o 藥物治療同前o PCI術后常規(guī)治療主要護理工作o 完成病人心理與生活護理o 完成日常護理工作o 安排術前護理工作o 執(zhí)行術前醫(yī)囑，建立靜脈通路，術前藥物o 完成病人心理與生活護理o 安排各項檢查時間o 完成日常護理工作o 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況o 記錄尿量，術后46小時800mlo 完成病人心理與生活護理o 完成日常護理工作o 觀察穿刺部位情況病情變異記錄o 無 o 有，原因：1.2.oo 無 o 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名心血管內(nèi)科臨床路徑時間住院第46天（術后第2天）住院第57天（術后第3天）住院第69天（出院日）主要診療活動o 住院醫(yī)師查房o 完成查房記錄o PCI術后常規(guī)治療o 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥o 觀察穿刺部位情況o 上級醫(yī)師查房，確認病人出院指證及出院后治療方案o 治療效果、預后評估o 完成上級醫(yī)師查房記錄o 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥o 觀察穿刺部位情況o 康復及宣教o 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄o 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁o 向患者及家屬交待出院后注意事項，預約復診時間o 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案o 二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o PCI術后護理常規(guī)o 一/二級護理o 低鹽低脂普食o 藥物治療同前長期醫(yī)囑：o PCI術后護理常規(guī)o 二級護理o 低鹽低脂普食o 藥物治療同前o PCI術后常規(guī)治療出院醫(yī)囑：o 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙）o 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素o 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、受體阻滯劑、ACEI、鈣阻滯劑等o 定期復查主要護理工作o 完成病人心理與生活護理o 完成日常護理工作o 觀察穿刺部位情況o 冠心病預防知識教育o 完成病人心理與生活護理o 完成日常護理工作o 出院準備指導o 冠心病預防知識教育o 幫助辦理出院手續(xù)o 住院指導o 出院后冠心病二級預防宣教病情變異記錄o 無 o 有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適應對象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10:I21.4） 行冠狀動脈內(nèi)支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日714天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分時間到達急診科（010分鐘）到達急診科（030分鐘）到達急診科（060分鐘）主要診療活動o 完成病史采集與體格檢查o 描記“18導聯(lián)”心電圖，評估初始18導聯(lián)心電圖o 明確診斷，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）o 開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）o 心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會診o 迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或“保守治療”的適應癥和禁忌癥o 確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案o 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快降患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險需行“急診冠脈造影和血運重建”治療的高?；颊撸簅 向患者及家屬交待病情和治療措施o 簽署“手術知情同意書”o 落實術前服用足量的抗血小板藥物o 腎功能不全者術前水化o 保證生命體征和重要臟器功能o 開始“急診冠脈造影和血運重建”治療o 手術后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復室繼續(xù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑：o 吸氧o 描記“18導聯(lián)”心電圖o 血清心肌損傷標志物測定o 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢o 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)o 建立靜脈通路o 非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”長期醫(yī)囑：o 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)o 一級護理或特級護理o 記錄24小時出入量o 臥床o 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）o 吸氧o 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡o 靜脈滴注硝酸甘油長期醫(yī)囑：o 同前o 急診血運重建治療臨時醫(yī)囑：o 備皮o 造影劑皮試o 術前鎮(zhèn)靜o 預防性抗感染（必要時）o 足量使用抗血小板藥物主要護理工作o 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作o 靜脈取血o 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)o 特級護理o 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)o 特級護理病情變異記錄o 無 o 有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.o護士簽名醫(yī)師簽名急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑時間住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要診療活動o 監(jiān)測生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài)o 觀察患者病情變化（穿刺點及周圍情況；無心電圖變化；血色素及心肌損傷標志物變化）o 上級醫(yī)師查房：危險分層，監(jiān)護強化和治療效果評估o 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄o 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療o 預防手術并發(fā)癥o 預防感染（必要時）o 在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層，中、高?；颊邞谌朐汉?248小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建o 繼續(xù)重癥監(jiān)護o 觀察患者病情變化o 上級醫(yī)師查房：療效評估和診療方案調(diào)整o 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄o 繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療o 對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療o 繼續(xù)重癥監(jiān)護o 心電監(jiān)測o 上級醫(yī)師查房o 完成病程記錄o 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療o 確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄o 低?；颊咴谟^察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察2448小時后出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)o 病危通知o 一級護理或特級護理o 吸氧o 臥床o 保持大便通暢o 術后應用低分子肝素28天o 受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）o ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）o 硝酸酯類藥物o 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用o 調(diào)脂治療：他汀類藥物o 鈣阻滯劑（必要時）臨時醫(yī)囑：o 心電圖、床旁X線胸片、超聲心動圖o 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物o 感染性疾病篩查長期醫(yī)囑：o 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)o 一級護理或特級護理o 臥床或床旁活動o 半流食或低鹽低脂普食o 重癥監(jiān)護o 保持