血栓彈力圖TEGppt課件.ppt

TEG血栓彈力圖檢測原理及臨床應用-監(jiān)測凝血全貌，評估血栓及出血風險,檢驗科,1,凝血理論之”瀑布”假說,經(jīng)典理論：凝血因子控制值凝血過程，細胞僅僅提供一個含磷脂的表面，為促凝血復合物的形成提供平臺。,經(jīng)典的凝血理論受到“細胞水平”凝血理論的挑戰(zhàn)。,2,新型細胞學理論凝血理論,KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389,對原有級聯(lián)反應模式給予補充，闡述了血小板的關鍵作用新的細胞學基礎的凝血模式：啟動-放大-爆發(fā),3,血凝塊形成過程,血凝塊形成過程，血凝塊強度逐漸增強，是細胞和血漿成分相互作用的結(jié)果。如何監(jiān)視這一復雜系統(tǒng)的工作狀態(tài)呢？尤其當出凝血問題帶來各種麻煩的時候。,4,出凝血相關困擾,5,6,TEG5000血栓彈力圖儀檢測原理,血樣凝結(jié)，血塊使杯子和蓋耦合在一起，金屬探針（懸垂絲）受到標本形成的切應力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動，金屬針在旋動過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，系統(tǒng)檢測電信號到的（凝血開始到纖維蛋白溶解過程）經(jīng)電腦軟件處理后，便形成TEG曲線。,其對所有影響血塊形成速率、結(jié)構(gòu)、溶解的細胞和血漿成份之間的相互作用均很敏感。,7,血栓彈力圖儀（Thrombelastography,TEG）,血栓彈力圖能提供從凝血啟動纖維蛋白形成血小板聚集纖維蛋白聯(lián)結(jié)血塊形成溶解的連續(xù)過程的全部信息。是一種可檢測凝血全貌的檢測系統(tǒng)。,反映凝血過程中除血管內(nèi)皮細胞和血管壁以外的所有出凝血因素。,連續(xù)檢測凝血全貌,8,時間,時間,TEG描記圖及凝血過程,凝血啟動,血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成,血凝塊增多,最大血凝塊,血凝塊降解,血凝塊溶解損傷修復,9,TEG更真實體現(xiàn)凝血全貌,全血檢測，綜合凝血過程中各種因素對凝血的貢獻。,血凝塊形成速率血凝塊強度凝塊的穩(wěn)定性,凝血狀態(tài),檢測整個凝血過程,檢測:血凝塊強度/時間,10,TEG更真實體現(xiàn)凝血全貌,PT/INRAPTT,出血時間,DD、FDP,PLT計數(shù),凝血全貌,傳統(tǒng)凝血檢測難以評估凝血全貌，僅僅反映凝血過程的一些片段信息。,啟動,血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成,血凝塊增多,最大血凝塊,血凝塊降解,血凝塊溶解損傷修復,11,TEG描計圖各階段參數(shù),12,TEG參數(shù)分析,13,凝血時間（R值）：從加入血標本至檢測到第一塊纖維蛋白凝塊所需的時間(描計圖振幅達2mm)。反映參加凝血過程的所有凝血因子的活性。R參考范圍：5-10minR值延長：凝血因子缺乏/功能減弱、抗凝治療，低凝R值縮短：凝血因子功能增強，高凝,TEG參數(shù)：R(凝血時間),反映凝血因子功能,14,K值（1-3min）從R時間終點到振幅達20mm所需的時間(min)，反映纖維蛋白和PLT在血凝塊開始形成時的相互作用，及血凝塊形成的速率,TEG參數(shù)：K值和角,-angle（53-72）最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，反映凝塊形成的速率。重度低凝時，K值無法確認，使用更有價值。,反映纖維蛋白原功能,15,MA（最大血塊強度：50-70mm）反映纖維蛋白-PLT血凝塊的最大強度。主要受纖維蛋白和PLT兩個因素影響。其中PLT：80%，纖維蛋白：20%，PLT質(zhì)或量的異常明顯影響MA值。MA：PLT功能弱，易出血。PLT減低或凝血因子減低時出現(xiàn)。MA：PLT功能強，易形成血栓,TEG參數(shù)：MA（最大振幅）,反映血小板功能,16,TEG參數(shù)：LY30、EPL,纖溶指標反映血塊穩(wěn)定性,LY30：血塊溶解速率參數(shù)MA后30min的振幅衰減率，反映血塊的溶解。參考范圍：LY3068mm的患者與MA68mm的患者術后血栓并發(fā)癥（包括DVT，PE，MI和腦血管事件）的發(fā)生率存在顯著差異（8/95=8.4%vs.2/145=1.4%）,P=0.0157,多因素分析MA68mm會增加術后血栓并發(fā)癥的發(fā)生風險（OR:1.16）,28,常規(guī)實驗室檢查診斷DIC的敏感性較高，但特異性低17TEG能夠快速反映凝血全貌、血小板功能及是否存在纖溶亢進，因此能夠協(xié)助診斷DIC。18TEG能夠?qū)IC進行分期，協(xié)助治療。17.TaylorFBJr,TohCH,HootsWK,WadaH,LeviM.Towardsdefinition,clinicalandlaboratorycriteria,andascoringsystemfordisseminatedintravascularcoagulation.ThrombHaemost.2001;86(5):1327-1330.18.NatesJL,AravindanN,Hirsch-GinsbergC,etal.Criticallyillcancerpatientsarenotconsistentlyhypercoagulableaftercraniotomy.NeurocritCare.2007;7(3):211-216.,TEG協(xié)助診斷DIC,29,TEG圖形-DIC各階段,30,62歲女性，左側(cè)額葉腦瘤?；颊咝g前行腫瘤栓塞術，隨后立即開顱切除腫瘤。術中并發(fā)凝血功能障礙導致大量失血。給予10URBC,4UFFP,20UPLT，factorVII，出血未能控制。行普通TEG檢測。,案例分析,Neurosurgery68:E1165E1169,2011,31,給予5g6-氨基乙酸（Amicar）和10袋冷沉淀，出血顯著減少。,案例分析,術后一年，病人完全康復，沒有局灶性神經(jīng)功能缺損。,Neurosurgery68:E1165E1169,2011,32,圍手術期-凝血監(jiān)測，判斷出血原因,病例分析患者，男，79歲，擬行左全髖關節(jié)置換術；既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史；術前血紅蛋白11gdL-1給予2個單位懸紅以糾正貧血，給予肝素治療5天；術前檢測：PT，APTT，INR，D-二聚體均正常肝功能正常,AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81,33,圍手術期-凝血監(jiān)測，判斷出血原因,術前檢測TEG：顯示凝血狀態(tài)正常,AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81,34,術中，TEG顯示低凝,35,后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測，除D-二聚體外，其它凝血指標無異常。給予抗纖溶治療（氨基己酸5g）,圍手術期-凝血監(jiān)測，判斷出血原因,術后30min監(jiān)測TEG：提示纖溶亢進,36,圍手術期-凝血監(jiān)測，判斷出血原因,3h后監(jiān)測TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復正常,5h后，TEG恢復正常,37,全面評估患者凝血狀態(tài)外科系統(tǒng)、骨科、婦產(chǎn)科、介入手術等圍術期內(nèi)科系統(tǒng)評價血栓、出血風險危急重癥凝血檢測，如DIC,普通TEG應用,38,肝素酶對比檢測-可明確患者體內(nèi)肝素殘留/過量,綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K),R時間KH=K提示血樣本中沒有肝素存在,R時間KH75%，不宜立即手術,JACCVol.56,No.24,2010:19942002,59,根據(jù)入院時MAADP值，預估術前停藥時間,目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術前停抗血小板藥物5天；2012年由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生完成并發(fā)表在美國Circulation上的一項研究，證實使用TEG（MAADP）對服用P2Y12受體抑制劑并需要進行CABG術的患者手術時期進行選擇（指導停藥天數(shù)）按照此種停藥方法，不會增加患者術后出血量顯著減少患者等待手術的時間（由平均5天，減少至2.7天，減少將近50%）,CircCardiovascInterv2012;5;261-269;,60,血小板圖應用,內(nèi)科：指導個體化抗血小板治療外科：1.針對術前口服抗血小板藥物患者選擇手術時機2.功纖檢測，指導術后血制品使用,61,TEG可對不明出血原因進行初篩,D-dimer,凝血四項,纖維蛋白原,PLT計數(shù),臨床出血,FDP,凝血因子,傳統(tǒng)方式,TEG檢測,纖溶功能,血小板功能,纖維蛋白原,凝血因子,新的方式,肝素殘留？,肝素酶對比,普通TEG,AngleK時間,R時間,LY30、EPL,MA,藥物抑制血小板功能？,血小板圖,62,手術出血原因分析-外科原因出血,TEG顯示：血小板功能正常，排除抗血小板藥物引起出血。凝血因子功能正常，無肝素殘留。排除由于凝血因子缺乏或肝素殘留引起出血。未見明顯纖溶亢進，排除纖溶亢進引起出血。排除vWF因子缺乏后,考慮為外科原因出血,63,TEG檢測-評估二次手術幾率,ISBTScienceSeries(2007)2,159167,64,多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領域強力推薦TEG,65,多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領域推薦TEG,15頁24行,66,多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領域強力推薦TEG,67,多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領域強力推薦TEG,68,血栓/出血風險評估患者初入院，作為基礎評估或預測患者血栓風險，常規(guī)行普通檢測。DIC/纖溶亢進協(xié)助診治嚴重外傷、重度感染、多器官衰竭等，行普通TEG檢測，判斷是否有纖溶亢進/DIC分期。不明出血原因分析1.評估患者基礎凝血功能，常規(guī)行普通TEG檢測；2.考慮肝素殘留，行肝素酶對比檢測；3.抗血小板藥物、嚴重創(chuàng)傷、考慮血小板功能受到抑制，行血小板圖檢測。指導成分輸血行普通TEG檢測，實現(xiàn)“缺什么，補什么”（FFP、PLT、冷沉淀）。,TEG臨床應用重癥監(jiān)護（ICU/CCU）,69,TEG的檢測報告模式,報告病人和標本的信息(包括注釋),診斷結(jié)論和簽名,在屏幕上顯示的圖形和具體的參數(shù),報告具體數(shù)據(jù)，并用實驗室標準和提示超過范圍的異常。,普通檢測：普通檢測結(jié)果顯示：凝血因子活性正常，纖維蛋白原功能正常，血小板功能正常。R值5.6min，MA值67.2mm。請結(jié)合臨床。肝素酶對比檢測普通檢測結(jié)果顯示：凝血因子活性正常，纖維蛋白原功能正常，血小板功能正常。R值5.6min，MA值67.2mm。肝素酶對比檢測結(jié)果顯示，肝素未