機(jī)械通氣新進(jìn)展

人工通氣新進(jìn)展,廣州呼吸疾病研究所：陳榮昌,臨床目的,改善肺的氣體交換緩解呼吸窘迫維持生命、爭(zhēng)取治療時(shí)間和條件其他,生理學(xué)目的,維持肺的適當(dāng)?shù)臍怏w交換適當(dāng)?shù)姆闻萃膺m當(dāng)?shù)难鹾显黾臃稳莘e吸氣末肺擴(kuò)張、適當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬俊⒏纳茐毫?容量關(guān)系減輕呼吸肌負(fù)荷、降低耗氧量、改善呼吸肌肉疲勞,其他的臨床目的,預(yù)防及治療肺不張霧化及吸入治療鎮(zhèn)靜劑與肌松劑的應(yīng)用減少全身/心肌的氧耗維持胸壁的穩(wěn)定性避免并發(fā)癥（新的通氣策略）,近年來(lái)機(jī)械通氣的主要進(jìn)展,早期應(yīng)用（合適的指征/時(shí)機(jī)）人工氣道的建立（經(jīng)鼻/經(jīng)口插管，低壓氣囊，防反流技術(shù)等）新的通氣模式（壓力調(diào)控容量保證，改善氧合模式）同步觸發(fā)技術(shù)肺保護(hù)策略無(wú)創(chuàng)人工通氣,早期機(jī)械通氣通氣的臨床意義,基礎(chǔ)疾病,呼吸衰竭,多器官功能損害/衰竭,缺氧酸堿/電解質(zhì)失衡,感染全身炎癥反應(yīng)綜合癥休克,死亡,通氣的指征與時(shí)機(jī),沒(méi)有適用各種疾病的統(tǒng)一指征基于臨床經(jīng)驗(yàn)不斷評(píng)估與觀察結(jié)合本單位的實(shí)際生理學(xué)指標(biāo),臨床評(píng)估中的考慮,呼吸系統(tǒng)（呼吸衰竭）的癥狀和體征全身的癥狀和體征基礎(chǔ)疾病的程度和性質(zhì)生理學(xué)指標(biāo)（血?dú)?、肺功能等）（注意?dòng)態(tài)變化和治療后的反應(yīng)）,患者狀況的評(píng)估,嚴(yán)重的呼吸困難,伴有出汗明顯的輔助呼吸肌動(dòng)用腹部的矛盾運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重的呼吸肌疲勞分泌物清除障礙意識(shí)的變化循環(huán)功能的惡化,臨床生理學(xué)指標(biāo):,呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù):潮氣量35bpm最大吸氣負(fù)壓-25cmH2O肺活量20lpmVD/VT0.6,氣體交換PaO250%OI50mmHg(acute)andpH7.25循環(huán)指標(biāo):COCI血壓,機(jī)械通氣決策中參考因素,（綜合的臨床情況）意識(shí)狀態(tài)和自我保護(hù)能力基礎(chǔ)健康狀態(tài)基礎(chǔ)疾病成功撤機(jī)的可能性是否多臟器功能衰竭既往對(duì)通氣的反應(yīng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)和患者家屬愿望,機(jī)械通氣治療的禁忌癥,肺大皰和肺囊腫氣胸和縱膈氣腫氣管食道瘺急性心肌梗死低血壓與休克咯血活動(dòng)性肺結(jié)核,相對(duì)禁忌癥?,近年來(lái)機(jī)械通氣的主要進(jìn)展,早期應(yīng)用（合適的指征/時(shí)機(jī)）人工氣道的建立（經(jīng)鼻插管，低壓氣囊，防反流技術(shù)等）新的通氣模式（壓力調(diào)控容量保證，改善氧合模式）同步觸發(fā)技術(shù)肺保護(hù)策略無(wú)創(chuàng)人工通氣,人工通氣時(shí)的重要參數(shù),容量：潮氣量，分鐘通氣量壓力：吸氣相，呼氣相，改變的形式流量及其形式時(shí)間：吸氣時(shí)間，呼氣時(shí)間（I/E）頻率撤換方式（吸氣開(kāi)始，吸氣結(jié)束）（注意上述指標(biāo)是設(shè)定還是可變）其它：如FiO2等。,目前常用通氣模式,容量控制（CMV；A/C）同步間竭指令通氣（SIMV）壓力控制（PCV）壓力支持（PSV）持續(xù)（或呼氣末）氣道內(nèi)正壓（CPAP或PEEP）混合使用如SIMV+PSV,較新的通氣模式,容量支持（VS）壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）壓力增強(qiáng)（pressureAugmentedVenntilation)/容量保證壓力支持（VAPS）雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP)/氣道壓力釋放（APRV）按比例輔助通氣（PAV）,不常用的通氣模式,高頻噴射/振蕩通氣氣道內(nèi)吹氣（沖洗）分側(cè)肺通氣體外膜氧合液體通氣胸外負(fù)壓通氣,通氣中的新概念,反比通氣肺保護(hù)策略允許性高碳酸血癥肺開(kāi)放（防止肺萎陷）的策略閉環(huán)通氣,常用通氣模式優(yōu)缺點(diǎn)比較,容量控制通氣CMV（A/C）,優(yōu)點(diǎn)：（1）潮氣量/通氣量保證（2）提供全部的通氣支持缺點(diǎn)：（1）通氣參數(shù)與病人不適合同步性/舒適性較差。（2）易導(dǎo)致過(guò)度通氣和通氣不足,容量控制通氣,時(shí)間,時(shí)間,流量,氣道壓力,壓力控制通氣,每次吸氣給予調(diào)定的壓力和時(shí)間。流量按需供給（壓力限制，時(shí)間轉(zhuǎn)換）潮氣量可變優(yōu)點(diǎn)：氣壓傷，有利于肺泡開(kāi)放和氣體分布缺點(diǎn)：潮氣量不保證設(shè)定吸氣時(shí)間不合,壓力控制通氣（PC）,壓力支持通氣（PSV）,吸氣輔助性壓力限制性流量可變性,病者吸氣用力PSV水平呼吸有效順應(yīng)性,Vt，F(xiàn)low，Ti,壓力支持通氣（PSV）,PSV的特點(diǎn),病者觸發(fā)，輔助每一呼吸呼吸肌肉在低負(fù)荷下規(guī)律運(yùn)動(dòng)病人與呼吸機(jī)共同決定：Vt，F(xiàn)low，Ti應(yīng)用調(diào)節(jié)方便通氣量沒(méi)有保證，需要吸氣觸發(fā)和吸氣終止閾值（呼氣觸發(fā)）,壓力,流量,容量,時(shí)間,容量輔助（VS）,工作方式具有CMV和PSV的特點(diǎn)，設(shè)定目標(biāo)潮氣量，分鐘通氣量和頻率。吸氣壓力自動(dòng)調(diào)至能保證潮氣量的最低水平。優(yōu)點(diǎn)：潮氣量，分鐘通氣量保證，吸氣流量足夠可變，同步性好。缺點(diǎn)：過(guò)度通氣，呼吸不規(guī)律時(shí)，潮氣量不保證吸氣時(shí)間和目標(biāo)潮氣量的需要合理設(shè)定,壓力調(diào)控容量控制（PRVC）,自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，在設(shè)定的吸氣時(shí)間內(nèi)給予預(yù)設(shè)的潮氣量。吸氣壓力為平臺(tái)型，流量為可變遞減型。特點(diǎn)：潮氣量保證。吸氣流量足夠，可變，常為遞減型。以較低壓力水平達(dá)到設(shè)定潮氣量。,PRVC可能有的缺點(diǎn),病人呼吸不規(guī)律，無(wú)法調(diào)節(jié)，過(guò)度通氣。,壓力增強(qiáng)通氣/壓力支持容量保證,雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP）氣道壓力釋放通氣（APRV）,雙水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓，壓力水平定時(shí)交替，自主呼吸與通氣互不相干。,.,37,APRV臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn),PIP與MAP接近(CPAP)自主呼吸與同步呼吸的并存可增加患者的舒適程度、人機(jī)的同步性及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,BiPAP的特點(diǎn)：,機(jī)械通氣過(guò)程中自主呼吸無(wú)需同步自主呼吸與輔助通氣同時(shí)進(jìn)行,按比例輔助通氣（PAV）(ProportionalAssistVentilation),PAV是一種輔助通氣形式，氣道壓與患者吸氣努力成比例，對(duì)患者的呼吸起放大作用。流量足夠可變，無(wú)固定吸氣時(shí)間或潮氣量。,Pmus+Paw=VxR+VxE（吸氣?。ㄋ蜌鈮海￢=流量，R=氣道阻力，V=容量，E=彈性阻力Pmus=VxR+VxE-Paw,.,.,.,呼吸運(yùn)動(dòng)方程,PAV的特點(diǎn)：,優(yōu)點(diǎn)：同步性好。允許呼吸形式變化，流量足夠可變。缺點(diǎn)：通氣量不保證，受漏氣干擾。推算的氣道阻力，彈性阻力和吸氣努力可能有誤。,通氣模式的合理選用,了解參數(shù)特點(diǎn)：觸發(fā)，轉(zhuǎn)換，容量，流量，時(shí)間，壓力（呼吸機(jī)之間的不同）了解病人的病理生理特點(diǎn)密切觀察深入的臨床研究,近年來(lái)機(jī)械通氣的主要進(jìn)展,早期應(yīng)用（合適的指征/時(shí)機(jī)）人工氣道的建立（經(jīng)鼻插管，低壓氣囊，防反流技術(shù)等）新的通氣模式（壓力調(diào)控容量保證，改善氧合模式）同步觸發(fā)技術(shù)肺保護(hù)策略無(wú)創(chuàng)人工通氣,吸氣同步方式（觸發(fā)）目的：更好的同步性，減少自動(dòng)觸發(fā),壓力流量容量（=流量x時(shí)間）流量自動(dòng)追蹤（Autotrack)其他：胸腹動(dòng)度，膈肌肌電等,近年來(lái)機(jī)械通氣的主要進(jìn)展,早期應(yīng)用（合適的指征/時(shí)機(jī)）人工氣道的建立（經(jīng)鼻插管，低壓氣囊，防反流技術(shù)等）新的通氣模式（壓力調(diào)控容量保證，改善氧合模式）同步觸發(fā)技術(shù)肺保護(hù)策略無(wú)創(chuàng)人工通氣,機(jī)械通氣時(shí)的肺保護(hù)策略,Webb73:123,正壓通氣肺損傷：臨床研究,1990s：臨床工作的變化（允許性高碳酸血癥，低潮期量,較高的PEEP.TheARDSNetwork(2000)NEJM多中心隨機(jī)對(duì)照研究：低潮期量與常規(guī)潮氣量：ALI/ARDS.,OpenLungVentilation,肺保護(hù)策略,小中潮氣量（48ml/kg）間歇的肺復(fù)張手法（操作）容許性高碳酸血癥限制氣道峰壓，保持平臺(tái)壓35cmH2O調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)腜EEP水平選擇合適的通氣方式：壓力控制通氣（PCV），反比通氣（IRV）；BiPAP/APRV,研究結(jié)果,AMATOBROCHARDSTEWART觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組APACHEII2827191722.421.5VT6127.110.5710.7PPL30.136.825.431.322.326.8PEEP16.48.710.610.88.67.2死亡率38%71%46.6%37.9%50%47%,肺保護(hù)策略的臨床選擇應(yīng)用,常規(guī)的通氣參數(shù)不能保證合適的通氣或氧合氣道壓力已經(jīng)到達(dá)較高的水平充分的鎮(zhèn)靜,充分鎮(zhèn)靜與否的比較,不充分鎮(zhèn)靜（保留自主呼吸）減少鎮(zhèn)靜藥物，有利于早期撤機(jī)防止呼吸肌肉萎縮有利于肺內(nèi)氣體分布保留胸內(nèi)壓力生理學(xué)變化,充分鎮(zhèn)靜減少病人的感覺(jué)減少呼吸耗氧維持肺泡開(kāi)放，有利于氧合功能改善減輕呼吸困難降低心臟負(fù)荷避免人機(jī)對(duì)抗,近年來(lái)機(jī)械通氣的主要進(jìn)展,早期應(yīng)用（合適的指征/時(shí)機(jī)）人工氣道的建立（經(jīng)鼻插管，低壓氣囊，防反流技術(shù)等）新的通氣模式（壓力調(diào)控容量保證，改善氧合模式）同步觸發(fā)技術(shù)肺保護(hù)策略無(wú)創(chuàng)人工通氣,.,無(wú)需建立人工氣道的氣道內(nèi)正壓通氣方法,無(wú)創(chuàng)正壓通氣的方法,脫機(jī),有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位,無(wú)創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,預(yù)防呼吸衰竭,康復(fù)治療,延長(zhǎng)生命,無(wú)創(chuàng)通氣,.,NPPV呼吸衰竭和危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中常規(guī)應(yīng)用,.,NPPV在其他臨床工作中的應(yīng)用,纖維支氣管鏡檢查過(guò)程中改善氧合(261100vs13938;p0.001),(CHEST2002;121:11491154),.,開(kāi)展無(wú)創(chuàng)通氣的地點(diǎn)分布,(CHEST2004;126:165172),.,申請(qǐng)無(wú)創(chuàng)通氣的醫(yī)生專(zhuān)業(yè)分布,(CHEST2004;126:165172),.,NPPV作為AECOPD和CPE首先的通氣選擇,（GirouEetal,JAMA2003）,無(wú)需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥)避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機(jī),無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn),(Ambrosino1996),.,不同疾病中NPPV應(yīng)用的依據(jù)級(jí)別（CritCareMed2007）,.,呼吸費(fèi)力或窘迫,COPD/CPE/免疫功能低下？,治療12小時(shí)后的反應(yīng),氣管插管,ALI/ARDS，肺炎，哮喘,常規(guī)治療,開(kāi)始NPPV治療,有禁忌癥嗎？（參照表3）,需要輔助通氣嗎？（參照正文）,是,是,否,是,否,考慮NPPV輔助撤機(jī),考慮嘗試NPPV,拒絕氣管插管嗎？,適合試用NPPV?,是,否,否,是,改善,繼續(xù)NPPV治療,無(wú)改善,動(dòng)態(tài)掌握無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇,Chest2007,重視NPPV臨床應(yīng)用程序和技巧,1.合適的工作/監(jiān)護(hù)條件2.掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3.病人的教育4.體位(頭高30度以上）5.選擇和試配帶合適的連接器6.選擇呼吸機(jī),7.開(kāi)動(dòng)和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化。8.逐漸增加輔