抑郁癥的診斷和治療.ppt

中國抑郁癥的流行病學(xué),1996年WHO研究報告指出:中國人口中有20%具有抑郁癥狀7%患有重性抑郁癥.這一比例比1993年衛(wèi)生部所做的調(diào)查數(shù)據(jù)高13倍,青少年及成年的重性抑郁癥與自殺,因重性抑郁癥而住院的成年中有15%的概率采取自殺青少年自殺在過去30年中上升三倍在美國為繼事故后的第二位死因青少年的重性抑郁癥常常被漏診、誤診或得不到恰當(dāng)?shù)闹委?老年抑郁癥與自殺,患病率在全部自殺成功者中占25%自殺成功的比例較年輕人高80%的自殺企圖者為抑郁癥患者初級保健的重要性自殺成功的人有30%在死前一周內(nèi)曾經(jīng)到初級保健醫(yī)生處就診自殺成功的人有70%在死前一月內(nèi)曾經(jīng)到初級保健醫(yī)生處就診,抑郁癥的臨床表現(xiàn),軀體癥狀：往往是患者首次去綜合醫(yī)院求醫(yī)時的主訴一個國際性研究中，1146名求助于通科醫(yī)生的抑郁患者，69%在首次求醫(yī)時主訴僅僅是軀體癥狀1另一個在通科進(jìn)行的研究中，76%被診斷為抑郁/焦慮的患者僅有“軀體表現(xiàn)”2,心理問題，一個系統(tǒng)性疾病,情緒癥狀情緒抑郁愉快感缺失絕望自我評價低記憶損傷注意力集中困難焦慮憤怒/情緒不穩(wěn),心理問題，一個系統(tǒng)性疾病,軀體癥狀頭痛疲勞睡眠障礙頭暈疼痛胸痛關(guān)節(jié)/淋巴結(jié)痛背/腹痛消化道主訴不適性功能障礙月經(jīng)紊亂,綜合醫(yī)院對心理問題的識別率低（1）,52%未被正確診斷,綜合醫(yī)院對心理問題的識別率低（2）,中國上海的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別率21%15個國家或地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別率55.6%,綜合醫(yī)院常見的幾種軀體化癥狀與抑郁的關(guān)系及其治療,失眠等睡眠問題頭痛、背痛等疼痛癥狀頭暈心慌、胸痛等心臟癥狀心臟神經(jīng)癥其他可能的癥狀：胃腸功能紊亂（功能性消化不良等）,對于抑郁焦慮所致睡眠紊亂，應(yīng)該不僅僅是對癥治療，而應(yīng)該對因治療通過改善患者抑郁或焦慮情況而改善睡眠,不同焦慮亞型所致的睡眠障礙特點也是不同的,頭痛與抑郁癥,頭痛病人中抑郁癥的發(fā)病率高在3000例內(nèi)科就診的頭痛病人中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥占15%頭痛住院病人中，抑郁癥占60%停用止痛藥后出現(xiàn)譫妄的頭痛病人中，抑郁癥占90%抑郁癥的發(fā)病率隨頭痛的加重而增加，持續(xù)性偏頭痛易發(fā)生。女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥；年齡越大，越容易發(fā)生抑郁癥,頭痛與抑郁的關(guān)系之一二者病因中有相同之處,目前，較為明顯的是偏頭痛和抑郁癥的關(guān)系，臨床、流行病學(xué)和家族相關(guān)研究證實，偏頭痛和抑郁癥病人都有5-羥色胺水平的下降；從治療學(xué)上也得到驗證，抑郁癥和偏頭痛用三環(huán)類或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療都能取得顯著的療效。在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎(chǔ)，如頸椎退行性病變和基底動脈血流異常等。,頭痛與抑郁的關(guān)系之二互為因果,抑郁癥可能是頭痛的病因隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出的癥狀。抑郁癥還可以加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥的病因,最能說明兩者互為因果關(guān)系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關(guān)系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上，緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)的抑郁癥相互重疊。,頭暈,以頭暈為主訴的就診者，在神經(jīng)內(nèi)科中占5%-10%。其中體檢未見腦及視網(wǎng)膜癥狀，既往無腦卒中史，但由于患者強(qiáng)調(diào)自感持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作頭暈，經(jīng)物理學(xué)醫(yī)檢見有腦部少量小梗死灶，或并存有頸椎基底動脈異常，臨床上可診斷為無癥狀性腦梗死（ACI），發(fā)生率為10%-20%。,無癥狀性腦梗死ACI的以往治療,以頭暈為主訴的ACI患者，以往大多依照椎基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作（VBI）予以治療。然而，有相當(dāng)多患者療效不佳，致使反復(fù)就醫(yī)，既延長工了患者的病痛，又造成了醫(yī)療資源的浪費。,頭暈癥狀的特點,1.頭暈癥狀為“頭腦不清”、“昏昏沉沉”、“難以思考”，情緒越煩惱時就越暈，但無“天旋地轉(zhuǎn)”的感覺。2.頭暈持續(xù)時間差異很大，有時僅數(shù)秒、數(shù)分鐘，有時可持續(xù)數(shù)天，每月頭暈次數(shù)不定，頭暈時忐忑不安，“心里”很難受。,頭暈癥狀基本消失，僅在情緒緊張時偶然發(fā)生，但經(jīng)控制情緒后即可得到緩解。,治療前,治療后,與頭暈伴發(fā)的其它軀體癥狀治療前后變化,治療前后的其他軀體癥狀例(%),治療后：癥狀消失或得到明顯緩解的依次為暈厥、肢體無力、慢性疼痛、氣短、心悸。有約1/3的患者仍然存在易疲勞和失眠癥狀。,結(jié)果,常見的抑郁所致軀體化癥狀,失眠等睡眠問題頭痛、背痛等疼痛癥狀頭暈心慌、胸痛等心臟癥狀心臟神經(jīng)癥其他可能的癥狀：胃腸功能紊亂（功能性消化不良等）,心理社會因素引起功能性消化不良可能的生物機(jī)制,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）可通過植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）來調(diào)節(jié)胃腸運動，即所謂的腦腸軸。當(dāng)心理社會因素引起情緒波動時，可使腦腸軸中的植物神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過度反應(yīng)，使受其控制的平滑肌的肌張力變異，在功能性消化不良患者中，迷走神經(jīng)張力和胃動力指數(shù)均有顯著下降，導(dǎo)致患者空腹和餐后胃腸運動減弱。神經(jīng)內(nèi)分泌在腦一腸軸中也發(fā)揮了重要作用，各類神經(jīng)遞質(zhì)和胃腸道肽類激素通過一定的途徑對胃腸功能起著調(diào)節(jié)作用。,WHO關(guān)于抑郁癥治療的指導(dǎo)原則,如果患者3周治療無效，則改變藥量或換藥與藥物治療想結(jié)合，心理治療可以產(chǎn)生療效在治療恢復(fù)后，抗抑郁藥治療至少應(yīng)持續(xù)個月緩慢逐漸停藥，并在停藥后三周對患者進(jìn)行隨訪對以往5年內(nèi)有過一次一上抑郁發(fā)作的患者考慮進(jìn)行維持治療,中國抑郁癥的治療,1996WHO進(jìn)行的疾病總體負(fù)擔(dān)（GBD）發(fā)現(xiàn)中國的抑郁癥患者只有0.1%因抑郁癥而獲得治療抑郁癥是發(fā)達(dá)國家所有醫(yī)學(xué)疾病中導(dǎo)致殘疾的主要疾病,抗抑郁藥物選擇的原則首先考慮安全性和耐受性,Safety（安全性）Tolerance（耐受性）Efficacy（有效性）Payment（經(jīng)濟(jì)性）Simplicity（易用性）,治療,減少/消除癥狀/體征,降低復(fù)發(fā)/再發(fā)的危險,恢復(fù)作用/功能,治療的目標(biāo),AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.,改善患者軀體疾病的預(yù)后,常用的抗抑郁藥,單胺氧化酶抑制劑：苯乙肼三環(huán)類抗抑郁藥：米帕明、阿米替林、多塞平、氯米帕明。不良反應(yīng)多，嚴(yán)重的心律失常。四環(huán)類：馬普替林SSRIs：選擇性抑制5-HT再攝取。氟西丁、帕羅西丁、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭。心血管系統(tǒng)的安全性高；對焦慮的療效好；老年患者有效。,常用的抗抑郁藥,5-HT與NE再攝取抑制劑：文拉法新。特點：療效與劑量相關(guān)，起效快。5-HT2A受體拮抗劑與5-HT再攝取抑制劑（SARIs）：曲唑酮。副作用少NE與DA再攝取抑制劑:安非他酮。可誘發(fā)癲癇,抗抑郁治療不能一蹴而就，因此藥物的療效、安全性和耐受性的綜合價值在長期治療中更為重要,急性期抗抑郁治療的平均有效率為67%1。50%-85%的抑郁癥患者在一生中會出現(xiàn)抑郁癥的復(fù)發(fā)/再發(fā)。其中，50%在首次病程后2年內(nèi)再發(fā)2。,1、StephenM.Stahl.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.(secondedition)2、ConsensusDevelopmentConferenceStatement(NIMH/NIH).Mooddisordrs.AmJPsychiatry.1985;142:469-476.3、StephenM.Stahl.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.(secondedition),抗抑郁藥鞏固治療階段的繼續(xù)平均有效率90%3。,抗抑郁治療的安全性和耐受性,抗抑郁藥雖種類繁多，作用機(jī)制不盡相同，但每種藥物大約只對2/3的患者有效*抗抑郁藥的起效時間通常在2-4周，因此選擇一種藥物治療后至少使用4周以上再判定是否無效*抑郁癥是需要規(guī)范和長期用藥治療的疾病，因此藥物的安全性就尤為重要：目前所有的抗抑郁藥療效相當(dāng)，主要在安全性和耐受性方面有很大的差異，選擇安全性高的藥物來提高患者的治療依從性，預(yù)防復(fù)燃（發(fā)）是抑郁癥治療的最終目標(biāo),*中國醫(yī)學(xué)論壇報2005年3月10日,藥理學(xué)特征與臨床治療息息相關(guān),陳彥方新編臨床精神藥物手冊,-合適的半衰期既不會由于過長而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，也不會因為過短而產(chǎn)生停藥反應(yīng)；-具有線性藥代動力學(xué)特征將更有助于靈活調(diào)整劑量并預(yù)估其療效,藥物安全性與耐受性的幾個方面,藥理學(xué)基礎(chǔ)藥物相互作用臨床不良反應(yīng)（耐受性）特殊人群用藥注意事項,左洛復(fù)文拉法辛西酞普蘭左旋西酞普蘭帕羅西汀氟伏沙明氟西汀,1A2,2D6,2C9/10,2C19,3A3/4,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,Noorminimaleffect(150%)*,*美國門診抑郁診治指南中各種藥物對P450酶影響的對比表格,摘自：美國門診抑郁診治指南第二版第94頁,*該抗抑郁藥與經(jīng)此CYP酶代謝的藥物合用時，增加后者血漿濃度水平的百分比,CYP2D6:西咪替丁、卡馬西平、甲苯磺丁脲;甲糖寧;D860;甲磺丁脲、氨酰心安、地高辛、華法令SSRIs、TCAs、氯氮平、利培酮、氟哌啶醇、甲硫達(dá)嗪、心得安CYP1A2：茶堿、氯氮平、華法林CYP2C/9：安定、GCAs、心得安、奧米拉唑、苯妥英,由P450酶代謝的常用藥物,藥物安全性與耐受性的幾個方面,藥理學(xué)基礎(chǔ)藥物相互作用臨床不良反應(yīng)（耐受性）特殊人群用藥注意事項,抗抑郁藥常見的不良反應(yīng),1.StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)2.JClinPsychopharmacol1996;16:356-362,3.怡諾思產(chǎn)品說明書,藥物安全性與耐受性的幾個方面,藥理學(xué)基礎(chǔ)藥物相互作用臨床不良反應(yīng)（耐受性）特殊人群用藥注意事項,特殊人群用藥注意事項,總結(jié),就