山-東-省-《餐-飲-服-務(wù)-許-可-證》

受理編號受理日期山 東 省 餐 飲 服 務(wù) 許 可 證 申 請 書申 請 人： 申請日期： 山東省食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫 說 明一、本申請書由申請人填寫。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政管理部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請?jiān)S可項(xiàng)目”，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項(xiàng)，如所申請項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫具體內(nèi)容。六、附申報(bào)資料：（一）名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，非經(jīng)營性單位提供法定設(shè)立證明）；（二）法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）； （三）符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；（四）餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明及食品安全知識培訓(xùn)情況；（五）餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；（六）餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明（應(yīng)當(dāng)標(biāo)明用途、面積、尺寸、比例、人流、物流、設(shè)備設(shè)施位置等）；（七）符合山東省餐飲服務(wù)許可管理辦法實(shí)施細(xì)則第八條規(guī)定的食品安全規(guī)章制度；（八）符合環(huán)境保護(hù)管理規(guī)定的證明材料或書面承諾；（九）生活飲用水安全檢測報(bào)告（不能提供安全檢測報(bào)告的，需提交生活飲用水安全衛(wèi)生的其他證明材料，如使用城市管網(wǎng)水證明）；（十）不屬于餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六、三十七條規(guī)定的被限定人員的說明材料；（十一）屬委托辦理的，提供委托代理人的資格證明，包括法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）委托書及委托代理人身份證明（復(fù)印件）；（十二）設(shè)區(qū)的市級餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管部門規(guī)定的其他材料。申請人地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主業(yè)主手機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積申請?jiān)S可項(xiàng)目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他： 備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他： 序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設(shè)施：保 證 申 明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人