氣管插管的操作流程

2020/5/17,1,氣管插管操作流程（經口明視下插管法）,大連市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科尹八一二一四年六月,2020/5/17,2,根據(jù)CPR國際指南，氣管插管術是建立人工氣道的“金標準”；但不是唯一的金標準，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。,2020/5/17,3,一、氣管插管的適應癥,2020/5/17,4,1、各種全麻手術；2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。5、上呼吸道狹窄阻塞等,2020/5/17,5,二、相對禁忌癥,1、喉頭水腫；2、急性喉炎；3、升主動脈瘤；4、頸椎骨折脫位5、咽喉部燒灼傷，腫瘤6、在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。,2020/5/17,6,三、氣管插管方法學分類,（一）經口或經鼻插管法：經口插管方法簡單快速，而經鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法：彎型喉鏡導管盲探1.明視直型喉鏡2.盲探手指探觸纖支鏡引導逆行引導,2020/5/17,7,四、有關的解剖學知識,2020/5/17,8,1、喉頭,2020/5/17,9,2020/5/17,11,會厭位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。,2020/5/17,12,聲門裂左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構成。,2020/5/17,13,環(huán)甲膜甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結構十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。,2020/5/17,14,2、氣管,相當于頸7胸5椎體前面，全長約為1014cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由1620個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經支配氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。,2020/5/17,15,3、左右支氣管,右支氣管總長2cm，與氣管構成2025角，內徑較粗，易誤入左支氣管總長5cm，與氣管構成4050角，異物相對不易進入,2020/5/17,16,上呼吸道三軸線,口軸線去枕平臥，頭低位（直角）咽軸線頭部抬高（抵消）（銳角）喉軸線頭部后仰（必須）三軸線平行得越好，則插管越順利。,2020/5/17,17,氣管插管的解剖標志門齒舌懸雍垂會厭聲門裂（第一標志）（第二標志）,2020/5/17,18,五、氣管插管的必備器械,（一）喉鏡1、彎型喉鏡：放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；2、直型喉鏡：放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現(xiàn)已淘汰。,2020/5/17,19,成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm),2020/5/17,20,六、經口明視下的插管方法與步驟,2020/5/17,21,評估病情,對患者神志、心跳、呼吸進行初步評估，判斷是否需要行氣管插管術。如需行氣管插管術首先清除口鼻分泌物，觀察患者張口度、頸部活動度，是否有松動義齒，如有必須取出。,2020/5/17,22,插管前物品準備（助手）,1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）2、氣管導管（檢查套囊是否完好）3、管芯（管芯距導管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁）,2020/5/17,23,6、牙墊與膠布（用于外固定導管）7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）8、加壓面罩及簡易呼吸器(須連接好氧氣)9、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）10、插管鉗和噴霧器（必要時）11、纖支鏡（必要時）,2020/5/17,氣管插管前備用物品,喉鏡1套、氣管導管、導管芯、牙墊1個、5ml注射器、呼吸囊、無菌吸痰管2根、膠布聽診器、手套、備用氣管導管、氧氣、咽喉噴霧器、吸引設備,2020/5/17,氣管插管前備用物品圖示,2020/5/17,26,經口氣管插管操作步驟,擺好體位：病人取仰臥位，清除松動牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關節(jié)為轉折點使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1-2分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。保護口唇：用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。,2020/5/17,27,喉鏡置入口腔：術者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。喉鏡進入口腔后，術者右手不需再保護口唇，應及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。,2020/5/17,28,以解剖標志為引導深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。待喉鏡轉彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部（會厭谷）。,2020/5/17,29,上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結)。用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。,2020/5/17,30,上提喉鏡的三個前提條件：只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。,2020/5/17,31,直視下插入氣管導管：右手以握毛筆手式持氣管導管(握持部位在導管的中后1/3段交界處），導管口對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內。,2020/5/17,32,撥出管芯后再前進到位：待導管通過聲門裂1cm后，囑助手撥出管芯再將導管順勢插入氣管，不允許帶著管芯插到位。插管深度以氣管套囊完全通過聲門裂為準。初步調整好插管深度后（202cm）先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。助手往套囊內充氣5ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力,2020/5/17,33,盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內：（1）出氣法按壓病人胸部，聽和看導管開口是否有氣流呼出；（2）進氣法擠壓復蘇球囊，觀察兩側胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。,2020/5/17,34,確定導管在氣管內以后再進行固定，用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。,2020/5/17,35,最后連接好呼吸機，主張先用復蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機，需調節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣,2020/5/17,36,特別提示,1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內完成（不包括插管前的物品準備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時。,2020/5/17,37,2、如果氣管插管失敗或不順利，應立即停止插管、退出喉鏡和導管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為加壓面罩給氧，一分鐘后更換導管再次嘗試；以免因插管時間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。,2020/5/17,38,八、拔管指征及注意事項,2020/5/17,39,1、自主呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。2、呼吸頻率，成人1420次/分，通氣量恢復到正常水平；動脈血氣分析保持正常。3、呼喚病人有反應，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。,2