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姓名 籍貫 河南 省 縣(市) 性別 性 住址 年齡 歲 工作單位 婚姻 婚 入院日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 時(shí) 民族 族 病史采集日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 時(shí)職業(yè) 病史陳述者 本人 可靠程度:可靠過敏史 記錄日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 時(shí) 主 訴: 不超過20個(gè)字現(xiàn)病史: .既往史:既往體健,否認(rèn)“冠心病、糖尿病”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史:出生并長(zhǎng)于原籍,居住及生活環(huán)境良好。無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到過傳染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外性行為。否認(rèn)患過下疳、淋病、梅毒等。月經(jīng)史:14歲 57 2830,50歲,既往月經(jīng)周期規(guī)則,量正常。白帶正常。無痛經(jīng)史。婚育史:30歲結(jié)婚,育1子,配偶及子女身體健康。否認(rèn)近期有性生活。家族史:父母已故(死因具體不詳)。家族成員中無高血壓病、糖尿病等病史。否認(rèn)家族成員中有結(jié)核、肝炎、性病等傳染病。否認(rèn)有家族性遺傳性疾病。 體 格 檢 查體溫36.5脈搏100次/分呼吸18次/分血壓190/90mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,自動(dòng)體位,慢性病容,查體合作。全身皮膚顏色正常,無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長(zhǎng)、分布正常,有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形,無腫塊,無壓痛,無瘢痕。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂,眼瞼活動(dòng)正常。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫,眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡,鞏膜無黃染,角膜透明,無潰瘍、瘢痕,角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏,輻輳反射正常。耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,耳屏及乳突無壓痛,粗測(cè)聽力正常。鼻部未見畸形,鼻翼無扇動(dòng),鼻道無分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未見偏曲、穿孔,鼻旁竇區(qū)無壓痛??谇晃绰劶爱惓馕叮瑹o張口呼吸。口唇無畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。齒齦色紅,牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無畸形,舌質(zhì)紅潤(rùn),舌苔正常,舌面無潰瘍,舌運(yùn)動(dòng)正常,舌無震顫,伸舌無偏斜。頰粘膜無發(fā)疹、破潰、出血點(diǎn)、色素沉著。咽后壁色紅潤(rùn),無分泌物,咽反射正常,懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無腫大、充血、分泌物、假膜。頸部外觀對(duì)稱,無強(qiáng)直。頸靜脈無充盈,憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺無腫大、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。胸廓對(duì)稱,無畸形,無皮下氣腫及胸壁靜脈,無壓痛。雙側(cè)乳房對(duì)稱,無腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊,深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱。胸式呼吸為主。肋間隙正常。無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音,聽診雙肺呼吸音清,強(qiáng)度正常,未聞及干濕性啰音,無胸膜摩擦音,語音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無異常隆起,心尖搏動(dòng)于左第六肋間鎖骨中線外0.5cm觸及,范圍3cm2,強(qiáng)度正常。心前區(qū)無震顫,無心包摩擦感。心界叩診向左下擴(kuò)大。HR100次/分,律齊,心音強(qiáng)度正常,A2P2,無心音分裂、額外心音,心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,無心包摩擦音。脈率100次/分,節(jié)律整齊,搏動(dòng)強(qiáng)度正常,雙側(cè)橈動(dòng)脈觸及對(duì)稱,脈搏無短絀,無奇脈、交替脈、水沖脈。無毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈,股動(dòng)脈等無異常搏動(dòng),足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。腹平坦,腹式呼吸存在,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,無皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟,無壓痛,無反跳痛,無液波震顫,未觸及腫塊,肝脾肋下未及膽囊區(qū)無壓痛,Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無氣過水音及金屬音,無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱活動(dòng)正常,無畸形,無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮,四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直,無杵狀指、趾靜脈曲張,四肢肌力5級(jí),四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在,Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig,Brudzinski征陰性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:無。初步診斷:1.高血壓病3級(jí)極高危 高血壓性心臟病 心功能分級(jí)記錄者:病 程 記 錄2011-00-00 00:00患者,女性,歲,以“反復(fù)頭暈10年,再發(fā)5小時(shí)”為主訴入院。入院前10年,無明顯誘因,反復(fù)感頭暈,頭重腳輕,持續(xù)約半小時(shí),自行緩解,無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊,無惡心、嘔吐,無心悸、面色潮紅,無呼吸困難,無胸痛,無暈厥、水腫,無四肢無力,曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,測(cè)血壓均高于140/90mmHg,血壓最高達(dá)180/105mmHg,診斷為“高血壓病”,不規(guī)則服用“尼群地平10mg qd”等治療。入院前5小時(shí),感頭暈,頭重腳輕,持續(xù)性,休息不能緩解,無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn),無惡心、嘔吐,無四肢無力、二便失禁,無意識(shí)障礙,無心悸、面色潮紅,就診我院,門診查血壓達(dá)190/100mmHg,擬“高血壓病”收住入院。體格檢查:體溫36.5脈搏100次/分呼吸18次/分血壓190/90mmHg發(fā)育正常,神志清楚,自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚顏色正常,無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。鎖骨上、腋下、腹股溝等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱大小正常,無腫塊,無壓痛,無瘢痕。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂。眼球無突出、震顫,眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血,鞏膜無黃染,角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏,輻輳反射正常。耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物。鼻部未見畸形,鼻翼無扇動(dòng)??谇晃绰劶爱惓馕?,無張口呼吸??诖綗o紫紺。齒齦色紅,牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。伸舌無偏斜。咽反射正常,懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無腫大、充血。頸部外觀對(duì)稱,無強(qiáng)直。頸靜脈無充盈。肝頸靜脈回流征陰性。頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱,無畸形,無壓痛。呼吸節(jié)律整齊,深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱。腹式呼吸。肋間隙正常。雙肺叩診呈清音,聽診雙肺呼吸音清,強(qiáng)度正常,未聞及干濕性啰音,無胸膜摩擦音,語音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無異常隆起,心尖搏動(dòng)于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm觸及,范圍2.0cm2,強(qiáng)度正常。心前區(qū)無震顫,無心包摩擦感。心界叩診向左下擴(kuò)大。HR100次/分,律齊,心音強(qiáng)度正常,A2P2,無心音分裂、額外心音,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,無心包摩擦音。脈率100次/分,節(jié)律整齊,搏動(dòng)強(qiáng)度正常,脈搏無短絀,無奇脈、交替脈、水沖脈。無毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈,股動(dòng)脈等無異常搏動(dòng),足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。腹平坦,腹式呼吸存在,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,無皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟,無壓痛,無反跳痛,無液波震顫,未觸及腫塊,肝脾肋下未及膽囊區(qū)無壓痛,Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無氣過水音及金屬音,無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱活動(dòng)正常,無畸形,無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮,四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直,無杵狀指、趾靜脈曲張,四肢肌力5級(jí),四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在,病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:無。初步診斷:1.高血壓病2級(jí)極高危 高血壓性心臟病 心功能分級(jí)。診斷依據(jù):1.女性,歲;2.“反復(fù)頭暈10年,再發(fā)5小時(shí)”病史。多次測(cè)血壓高于正常值,血壓最高達(dá)180/105mmHg,查體:心界向左下擴(kuò)大。鑒別診斷:1.嗜絡(luò)細(xì)胞瘤 可表現(xiàn)為頭暈,血壓增高,但特點(diǎn)為血壓呈陣發(fā)性升高,伴心悸,面色潮紅,血中兒茶酚胺增多,根據(jù)既往病史可排除,必要時(shí)可查腎上腺彩超或CT。2.原發(fā)性醛固酮增多癥:可表現(xiàn)為頭暈,血壓增高,但特點(diǎn)為尿量增多,肌無力,血鉀降低,根據(jù)既往病史可排除,必要時(shí)可查17-羥、17-酮以資鑒別。診療計(jì)劃:1.完善彩超、CT、17-羥、17-酮、血兒茶酚胺、心電圖、生化等各項(xiàng)檢查以排除繼發(fā)性高血壓及危險(xiǎn)分層的評(píng)估;2.予以(具體藥品名稱)等治療;3.飲食及運(yùn)動(dòng)方面應(yīng)注意事項(xiàng)。2011.00.00 00:00今隨主治查房,患者訴頭暈較前好轉(zhuǎn),無頭痛、四肢無力,無胸悶、氣促,無胸痛、惡心,無咳嗽、咳痰。查體:BP150/90mmHg,神志清楚,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,HR80次/分,律齊,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮腫,四肢肌力肌張力正常。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱,無減弱。主治分析:患者為老年女性,病史年,多次血壓高于140/90mmHg,最高達(dá)180/105mmHg,既往無腎炎等引起繼發(fā)性血壓升高的疾病,初步診斷“高血壓病3級(jí)”,還應(yīng)排除:1.腎性高血壓,有待腎臟彩超、腎功能等檢查回報(bào)以明確;2.腎動(dòng)脈狹窄,有待腎動(dòng)脈彩超以協(xié)助診斷。今繼續(xù)降血壓、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等處理。2011.00.00 00:00今隨主任查房,患者訴頭暈明顯改善,無

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