三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識(下)

三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識（下） 三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識（下） 中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會功能神經(jīng)外科學組中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會功能神經(jīng)外科專家委員會上海交通大學顱神經(jīng)疾病診治中心2015-06-03三叉神經(jīng)痛是一種臨床常見的顱神經(jīng)疾病，其人群患病率為182人/10萬，年發(fā)病率為35人/10萬，多發(fā)生于成年及老年人，發(fā)病年齡在2889歲，70%80%病例發(fā)生在40歲以上，高峰年齡在4859歲。但是，WHO最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，三叉神經(jīng)痛正趨向年輕化，人群患病率不斷上升，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量、工作和社交，也增加了醫(yī)療支出。三叉神經(jīng)痛的治療，目前主要有藥物治療、射頻熱凝、半月節(jié)球囊壓迫、立體定向放射外科和微血管減壓手術(shù)，除此之外還有許多非主流的治療方法也在應(yīng)用，再加上不同地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平之間的差異，許多患者至今不能得到科學有效的治療。因此，編寫三叉神經(jīng)痛診療專家共識，規(guī)范三叉神經(jīng)痛的治療選擇，提升總體治療效果，是有益于廣大患者的必然選擇。我們期待分享更多專家的臨床經(jīng)驗和智慧，也參閱大量文獻資料，借鑒和吸收近年來已經(jīng)報道的新理念、新方法和新技術(shù)，力求使專家共識既符合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的要求，也能最大限度緩解疼痛改善患者的生活質(zhì)量。三叉神經(jīng)痛的藥物治療藥物治療對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效確切，尤其適合于治療初發(fā)生原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者。但藥物治療對繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效不確切?？R西平治療三叉神經(jīng)痛的療效確切(A級證據(jù)，強烈推薦)。奧卡西平治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可能有效(B級證據(jù)，推薦)。加巴噴丁、拉莫三嗪、匹莫齊特可以考慮用于輔助治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛疼痛(C級證據(jù))。其他用于鎮(zhèn)痛的藥物(如5羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥)在治療三叉神經(jīng)痛中的療效尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一線治療藥物包括卡馬西平(2001 200 mg/d)和奧卡西平(6001 800 mg/d)。雖然卡馬西平的療效優(yōu)于奧卡西平，但后者安全性方面的顧慮更少一些。如果以上任何一種鈉離子通道阻滯劑無效，下一步應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的自然恢復幾乎是不可能的，藥物治療的效果可能是部分緩解、完全緩解與復發(fā)交替出現(xiàn)，因此，鼓勵患者根據(jù)發(fā)作的頻率來調(diào)整藥物劑量。三叉神經(jīng)痛的外科治療當藥物治療的療效減退或者出現(xiàn)患者無法耐受的藥物副作用而導致藥物治療失敗時，可以盡早考慮外科手術(shù)治療。外科手術(shù)方式有多種，包括經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控熱凝術(shù)、Meckels囊球囊壓迫術(shù)、Meckels囊甘油注射、伽馬刀治療及微血管減壓手術(shù)。一三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻消融、球囊壓迫、甘油注射1針對三叉神經(jīng)周圍支的外科治療： 如利多卡因注射、冷凍療法、神經(jīng)切除術(shù)、乙醇注射、苯酚注射、外周針灸術(shù)、射頻熱凝術(shù)等。相關(guān)研究中除兩項為級研究外，其余都是級研究。兩項小樣本的隨機對照研究比較鏈霉素聯(lián)合利多卡因治療和利多卡因單藥治療三叉神經(jīng)痛的效果(級研究)，結(jié)果顯示兩種療法都不能緩解疼痛。其他的三叉神經(jīng)外周支損毀術(shù)都只是病例系列研究(級研究)，結(jié)果顯示有50%的患者在1年以后疼痛復發(fā)，不推薦。2針對半月神經(jīng)節(jié)的外科治療： 包括射頻熱凝、甘油注射和球囊壓迫雖然數(shù)以萬計的患者接受過此類治療，文獻報道也很多，但是都只是級或級研究，研究結(jié)果僅供參考。根據(jù)級研究的兩項熱凝術(shù)報道，1項甘油注射和1項球囊壓迫治療的報道，90%的患者接受治療之后疼痛得到緩解。治療失敗的主要原因與技術(shù)應(yīng)用不熟練相關(guān)。治療后1年疼痛緩解的比率是68%85%，術(shù)后3年疼痛緩解率下降至54%64%。熱凝術(shù)后5年，約有50%的患者疼痛仍能得到緩解。但是約有一半患者治療后出現(xiàn)感覺缺失，其中約6%的患者發(fā)展成感覺遲鈍，4%出現(xiàn)痛性麻木、12%的患者主訴各種不適(燒灼感、沉重感、疼痛和麻木)、4%患者術(shù)后出現(xiàn)角膜炎。另外高達50%的經(jīng)皮球囊壓迫手術(shù)的患者出現(xiàn)暫時性咀嚼困難，但多數(shù)可以逐漸恢復。以上治療方法主要應(yīng)用于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，用于治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的報道很少，不推薦。循證醫(yī)學證據(jù)表明，甘油注射的臨床應(yīng)用已經(jīng)很少，經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控熱凝術(shù)、Meckels囊球囊壓迫術(shù)治療更適合治療以下三叉神經(jīng)痛(B級證據(jù)、推薦)：(1)年齡70歲。(2)全身情況較差(心、肺、肝、腎、代謝性疾病等)。(3)已行微血管減壓術(shù)后無效或者疼痛復發(fā)。(4)拒絕開顱手術(shù)者。(5)帶狀皰疹后遺癥。(6)鼻咽癌相關(guān)性三叉神經(jīng)痛。二伽馬刀治療伽馬刀治療三叉神經(jīng)痛在臨床上應(yīng)用很多，但臨床研究中隨機對照試驗研究很少，多數(shù)都是級或級研究。2001年Flickinger等采用隨機對照試驗研究對比分析了兩種不同照射范圍伽馬刀治療三叉神經(jīng)痛的療效，結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義?？傮w上，平均起效時間在治療后1個月開始，治療1年后疼痛完全緩解率69%(不需要藥物輔助治療)，治療3年后疼痛完全緩解率降為52%；雖然伽馬刀治療相對于其他外科治療方法是微創(chuàng)的，但是治療后面部麻木的發(fā)生率為9%37%，感覺缺失的發(fā)生率6%13%；盡管如此總體上88%的患者對治療效果滿意。伽馬刀治療三叉神經(jīng)痛的適應(yīng)證：(1)年齡70歲、糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病患者及身體一般情況差，不能耐受手術(shù)者。(2)害怕或拒絕開顱手術(shù)、擔心出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的患者。(3)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，原發(fā)病灶已處理，或原發(fā)腫瘤較小者。(4)經(jīng)其他外科方法治療后無效或再次復發(fā)的患者。三微血管減壓術(shù)微血管減壓術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛中療效最好和緩解持續(xù)時間最長的治療方法(C級證據(jù))，術(shù)后疼痛完全緩解率大于90%，術(shù)后1、3和5年的疼痛完全緩解率為80%、75%和73%。但是，微血管減壓術(shù)也有較其他方法更多的風險，平均病死率為0.2%，術(shù)后面部感覺減退7%，聽力下降10%，無菌性腦膜炎11%，還有4%的風險會出現(xiàn)腦脊液漏、小腦缺血或者小腦血腫需要指出的是，微血管減壓術(shù)的手術(shù)療效和并發(fā)癥發(fā)生率與病情復雜程度及手術(shù)醫(yī)生的操作水平密切相關(guān)，這也正是通過制定和推廣專家共識和指南所能改進的方面。1微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的適應(yīng)證： (1)診斷明確的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。(2)藥物治療無效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。(3)射頻熱凝、球囊壓迫、伽馬刀治療無效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。(4)微血管減壓術(shù)后復發(fā)的典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。(5)青少年起病的典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。2微血管減壓術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵 1體位：合適的體位是滿意暴露的基礎(chǔ)?；颊呷?cè)臥位或3/4側(cè)俯臥位，后背盡量靠近手術(shù)床邊緣，同側(cè)肩部向下牽拉，以方便術(shù)者操作。頭架固定使頭部略轉(zhuǎn)向切口側(cè)，這樣可以使小腦由于本身的重力而離開巖骨，無須使用腦壓板。2皮膚切口：平行并緊貼發(fā)跡內(nèi)緣的直切口或者經(jīng)乳突根部的橫切口，長約67 cm，其1/3位于枕骨隆突-顴骨連線之上，2/3位于其下方。為保留良好血供，應(yīng)避免過度電凝，只需用乳突牽開器迅速撐開傷口，便能有效止血，無須使用頭皮夾。3骨窗：骨窗應(yīng)盡可能向外貼近乙狀竇。通常骨窗直徑只需23 cm，但應(yīng)充分暴露橫竇和乙狀竇夾角。為了防止損傷靜脈竇，可在離靜脈竇最遠處鉆孔，隨后咬開顱骨，逐漸向橫竇和乙狀竇方向擴大骨窗。為使骨窗盡可能靠近乙狀竇，必要時可以打開乳突氣房，但必須及時用骨蠟封堵。4硬腦膜剪開：切開硬腦膜充分暴露橫竇乙狀竇夾角與面聽神經(jīng)主干之間的區(qū)域?？蒝或形剪開硬腦膜，以乙狀竇后緣為底邊，上端起自橫竇乙狀竇夾角，充分暴露橫竇乙狀竇夾角與面聽神經(jīng)主干之間的區(qū)域。硬腦膜切開的中點以對應(yīng)小腦裂外側(cè)端為佳，切口過分靠近頭端或者尾端都不利于三叉神經(jīng)根的充分暴露，也不方便手術(shù)操作。5入路：采用經(jīng)小腦裂入路。自小腦背外側(cè)向腹內(nèi)側(cè)解剖。切開硬腦膜后，充分剪開蛛網(wǎng)膜、打開小腦裂、自外向內(nèi)解剖，可直達三叉神經(jīng)根進入?yún)^(qū)。通常不需要使用甘露醇或行腰穿釋放腦脊液，也無須使用腦壓板牽拉、避免持續(xù)壓迫對腦組織帶來的損害。過度牽拉還可能將巖靜脈從其進入巖上竇處撕裂，這會引起災(zāi)難性后果。6責任血管識別：三叉神經(jīng)根的任何部位都可能有責任血管。由于三叉神經(jīng)顱內(nèi)段的無髓鞘部分較長，其抵御周圍血管壓迫能力差，其神經(jīng)根的任何部位都有可能發(fā)生神經(jīng)血管壓迫。因此，行三叉神經(jīng)根減壓術(shù)時要暴露該神經(jīng)根的顱內(nèi)段全長。任何與三叉神經(jīng)后根存在解剖接觸的血管都可能是責任血管。需注意的是，超過50%的三叉神經(jīng)痛患者存在多根血管壓迫或者多個部位壓迫，術(shù)中強調(diào)全程探查避免責任血管遺漏。7減壓：微血管減壓術(shù)的原則是通過將責任血管從三叉神經(jīng)根分離移位而實現(xiàn)減壓的目的?？梢圆捎镁鬯姆蚁┟薰潭?、懸吊、膠水黏附等方法移位責任血管，確保血管不再壓迫和接觸三叉神經(jīng)根。聚四氟乙烯棉的作用僅是為了防止血管彈回造成對神經(jīng)再次壓迫，因此，墊片的位置和數(shù)量應(yīng)該適當，盡可能避開神經(jīng)受壓迫的部位。8關(guān)顱：硬腦膜必須嚴密縫合，硬膜外無須放置引流。關(guān)顱前需用溫生理鹽水徹底沖洗硬腦膜下腔，一是再次檢查術(shù)野是否有出血，二是防止低顱壓和顱內(nèi)積氣。沖洗時應(yīng)檢查墊片有無脫落。硬腦膜無法嚴密縫合時可用肌肉片及人工硬腦膜修補。硬腦膜外可用骨屑伴膠水或鈦板修補顱骨缺損。肌肉需逐層緊密縫合，傷口內(nèi)不放置引流。3療效評價 參考巴羅神經(jīng)學研究所疼痛緩解程度評分方法以及日本微血管減壓術(shù)外科協(xié)會倡議的聯(lián)合疼痛緩解程度與并發(fā)癥嚴重程度綜合評估療效的方法，我們推薦采用聯(lián)合疼痛緩解程度與并發(fā)癥嚴重程度綜合評估療效的方法，這樣更加符合臨床實際及患者的真實感受。具體方法如下：(1)疼痛緩解評分：0分：完全無痛。1分：偶爾輕度疼痛，不需藥物止痛。2分：中度疼痛，藥物可控制。3分：藥物不可控制的疼痛，無效。(2)手術(shù)并發(fā)癥評分：0分：無并發(fā)癥。1分：輕微顱神經(jīng)并發(fā)癥或小腦并發(fā)癥，無陽性體征，日常生活無影響。2分：中重度顱神經(jīng)并發(fā)癥或小腦并發(fā)癥，有陽性體征，日常生活有影響。(3)總分(疼痛緩解評分手術(shù)并發(fā)癥評分)：0分：很好。1分：好。2分：一般。35分：失敗。4術(shù)后管理 顱內(nèi)出血是微血管減壓術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)的最嚴重的并發(fā)癥，需密切觀察患者的生命體征、神志、呼吸、瞳孔、肢體活動等，一旦有頑固性頭痛、劇烈而頻繁嘔吐、意識障礙等，應(yīng)立即復查CT并采取相應(yīng)措施。發(fā)生術(shù)后低顱壓時，應(yīng)取平臥位或頭低足高位，伴隨惡心嘔吐者，頭偏向一側(cè)，避免誤吸并積極對癥處理。術(shù)后出現(xiàn)顱神經(jīng)受損表現(xiàn)(周圍性面癱、麻木、口唇皰疹、感覺減退、聽力下降等)，應(yīng)注意眼角膜及口腔的護理，做好心理護理，在患者健側(cè)耳邊交流，避免噪音刺激等。同時積極給予解痙、擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏時，應(yīng)采取平臥位頭高30，禁忌鼻腔、耳道的填塞、沖洗和滴藥等，并積極查明原因妥善處理。5并發(fā)癥防治 微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者的平均病死率約為0.2%，個別報道甚至達到0.5%；并發(fā)癥包括顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏、小腦及腦干損傷、低顱壓綜合征、無菌性腦膜炎等，但是對于每年實施微血管減壓術(shù)較多的醫(yī)學中心來說，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。1顱神經(jīng)功能障礙：顱神經(jīng)功能障礙主要為復視、聽力下降、面癱和面部麻木，少數(shù)患者可出現(xiàn)聲音嘶啞和飲水嗆咳等。復視的發(fā)生率約為11%，主要是第4及第6對顱神經(jīng)損傷所造成，多為暫時性。單側(cè)聽力下降是較嚴重的并發(fā)癥，第8對顱神經(jīng)受損引起，發(fā)生率甚至達10%。三叉神經(jīng)本身受損可以引起面部麻木，發(fā)生率達7%。第7對顱神經(jīng)受損引起面癱則較少發(fā)生。術(shù)中注意以下操作能有效降低顱神經(jīng)功能障礙的發(fā)生：a盡量避免電凝灼燒顱神經(jīng)表面及周圍穿支血管，若有小血管出血，盡量采取壓迫止血。b避免牽拉顱神經(jīng)，減少對顱神經(jīng)的直接刺激以避免其滋養(yǎng)血管發(fā)生痙攣。c充分解剖顱神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜，實現(xiàn)術(shù)中對顱神經(jīng)的無牽拉。d常規(guī)術(shù)中電生理監(jiān)測。e手術(shù)當天即開始使用擴血管藥物、激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。2小腦、腦干損傷：小腦、腦干損傷，包括梗死或出血，是微血管減壓術(shù)的嚴重并發(fā)癥。避免小腦損傷的關(guān)鍵在于減少牽拉時間、降低牽拉強度。術(shù)前半小時使用甘露醇降低顱壓、術(shù)中適量過度通氣、骨窗盡量靠近乙狀竇、避免使用腦壓板、逐漸打開小腦腦橋池緩慢充分放出腦脊液后再探查小腦腦橋角等措施可最大程度減少術(shù)中對小腦半球的牽拉，盡量避免電凝灼燒小腦、腦干表面血管。術(shù)后通過多參數(shù)心電監(jiān)護儀對血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度實行24 h連續(xù)監(jiān)測，密切觀察意識、瞳孔的變化。出現(xiàn)血壓驟然升高、同時脈搏減慢，清醒后又出現(xiàn)意識障礙，一側(cè)瞳孔散大、光反射減弱或消失，均應(yīng)考慮小腦梗死、腫脹、出血可能，應(yīng)及時行頭顱CT掃描，根據(jù)CT實施擴大骨窗枕下減壓或腦室外引流。3腦脊液漏：嚴密縫合硬膜是防治腦脊液漏的關(guān)鍵。對于硬膜無法嚴密縫合者，可取肌肉筋膜進行修補，同時應(yīng)用生物膠將人工硬膜與硬膜貼敷完全。用骨蠟嚴密封閉開放的氣房。嚴格按肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚四層縫合切口，不留死腔。如發(fā)生腦脊液鼻漏，立即囑咐患者去枕平臥，告知患者勿摳、挖及堵塞鼻孔和耳道，保持鼻孔和耳道清潔，觀察體溫變化，使用抗生素預(yù)防感染。保持大便通暢，防止咳嗽、大便用力而引起顱內(nèi)壓增高，必要時可使用脫水劑或腰大池引流降低顱壓，若漏孔經(jīng)久不愈或多次復發(fā)需行漏孔修補術(shù)。4低顱壓綜合征：可能原因是術(shù)中長時間暴露手術(shù)部位，釋放大量腦脊液，術(shù)后腦脊液分泌減少等所致。常表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心及非噴射狀嘔吐，同時血壓偏低、脈率加快，放低頭位后癥狀可緩解。術(shù)中在縫合硬膜時應(yīng)盡量硬膜下注滿生理鹽水，排出空氣，術(shù)后平臥。5無菌性腦膜炎：是較常見的并發(fā)癥，有報道能達到11%。手術(shù)結(jié)束時，用生理鹽水仔細沖洗術(shù)區(qū)，必要時可以加用激素治療。參考文獻采用說明一選用的文獻：只針對臨床問題的文章，針對人的臨床文章，隨機對照試驗研究論文，隊列研究論文，Meta分析論文。二排除的文獻：摘要、綜述、會議論文、缺乏療效評估的論文、個案報告。論文參考價值的分級：隨機對照試驗研究。：隨機對照試驗研究或多中心大量患者的回顧性研究。：回顧性研究。：小組病例總結(jié)(總數(shù)小于100例)、專家觀點。推薦觀點的循證醫(yī)學證據(jù)分級A：強烈推薦，至少兩個級證據(jù)。B：推薦，1個級證據(jù)或2個級證據(jù)。C：推薦或不推薦，1個級證據(jù)或2個級證據(jù)。D：不推薦，級證據(jù)。參與共識編寫及討論的專家：參與共識編寫及討論的專家(按姓氏首字母順序排列)：卞留貫(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)、陳向軍(復旦大學附屬華山醫(yī)院)、陳國強(清華大學玉泉醫(yī)院)、陳建良(廣東醫(yī)學院附屬福田醫(yī)院)、陳高(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院)、陳禮剛(四川醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、竇長武(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)、傅先明(安徽省立醫(yī)院)、馮華(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院)、馮東福(上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院)、費智敏(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院)、高國棟(第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院)、高恒(江蘇省江陰市人民醫(yī)院)、高翔(浙江省寧波第一醫(yī)院)、郭智霖(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院)、侯立軍(第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院)、胡國漢(第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院)、胡杰(復旦大學附屬華山醫(yī)院)、洪波(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院)、洪濤(南昌大學第一附屬醫(yī)院)、賀曉生(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)、華續(xù)明(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)、江基堯(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)、李世亭(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)、盧亦成(第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院)、樓美清(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院)、郎鐵成(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)