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二級綜合醫(yī)院評審細則二類指標分值表一、執(zhí)業(yè)與管理(200分)(一)依法執(zhí)業(yè)(20分)(五)教學與科研管理(15分)(二)組織機構管理(20分)(六)信息管理(30分)(三)人力資源管理(30分)(七)財務管理(30分)(四)醫(yī)療與應急管理(25分)(八)醫(yī)院建設、設備、安全和后勤管理(30分)二、質量與安全(600分)(一)醫(yī)療質量管理組織體系健全(15分)(十一)檢驗專業(yè)質量與安全管理(30分)(二)實施全面質量管理與持續(xù)改進(30分)(十二)病理質量與安全管理(30分)(三)醫(yī)療技術準入管理(20分)(十三)醫(yī)學影像專業(yè)質量與安全管理(30分)(四)患者重點安全目標監(jiān)測(20分)(十四)藥事質量與安全管理(30分)(五)非手術科室質量與安全管理(25分)(十五)輸血質量與安全管理(20分)(六)手術科室質量與安全管理(50分)(十六)醫(yī)院感染質量與安全管理(40分)(七)門診工作質量與安全(30分)(十七)病歷質量管理(30分)(八)急診質量與安全管理(30分)(十八)護理質量與安全管理(100分)(九)重癥監(jiān)護病房質量與安全管理(30分)(十九)飲食及營養(yǎng)治療(10分)(十)傳染病管理(20分)(二十)臨終關懷與疼痛管理(10分)三、知情與服務(100分) (一)知情同意(12分)(四)規(guī)范服務(16分) (二)病人權益(16分)(五) 醫(yī)德醫(yī)風(21分) (三)健康教育(12分)(六)規(guī)范收費(23分) 四、效率與效益(100分) (一)醫(yī)院經濟運行狀況(25分)(二)工作效率(35分) (三)社會效益(40分)一、執(zhí)業(yè)與管理(200分)項目 評價要素分值評價內容與方法扣分標準評價結果(一)依法執(zhí)業(yè)(20分)1、醫(yī)療機構及工作人員依法執(zhí)業(yè)。8查看醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本及副本:醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證在有效期內,按時校驗,法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化時應及時辦理變更注冊登記;未按時校驗扣3分,未及時變更注冊扣2分; 實地查看并核實:未經批準不得擅自改變、加掛機構名稱及診療中心名稱;名稱不規(guī)范扣5分。實地查看,并核實:醫(yī)療機構不得出租、轉讓或承包科室、病區(qū)、診室。 有出租、轉讓或承包科室、病區(qū)、診室等情況扣8分。 2、按照醫(yī)療機構管理條例的規(guī)定,重點考核診療科目許可情況。5 實地查看醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本及副本、變更記錄。發(fā)現(xiàn)診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符不得分, 3、落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士管理辦法醫(yī)療廣告管理辦法等規(guī)定,嚴禁非衛(wèi)生技術人員從事診療活動,嚴禁發(fā)布非法醫(yī)療廣告。5 執(zhí)行技術人員執(zhí)業(yè)資格、技術準入管理制度,醫(yī)院制定各專業(yè)技術崗位各級人員任職資格條件,專業(yè)技術人員應具備相應崗位任職資格,不得超范圍執(zhí)業(yè)。 查崗位設置文件、查看人事名冊。查驗衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)資格證和執(zhí)業(yè)證。 查看醫(yī)療廣告審查證明。未落實各崗位任職資格條件扣1-2分。如發(fā)現(xiàn)有衛(wèi)生技術人員非法執(zhí)業(yè)違法發(fā)布或變相發(fā)布醫(yī)療廣告行為不得分。 4、接受衛(wèi)生行政部門監(jiān)督,落實監(jiān)督意見。2 查看衛(wèi)生行政部門監(jiān)督意見書。未落實監(jiān)督意見不得分。監(jiān)督意見落實不到位扣2分。 項目 評價要素分值評價內容與方法扣分標準評價結果(二)組織機構管理(20分)1、組織機構設置 101.1醫(yī)院功能建設符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,學科建設、人員、床位配置合理,提供與其功能、任務相適應的醫(yī)療服務。 2 到當?shù)匦l(wèi)生主管部門了解該院規(guī)模、??平ㄔO,貴重設備是否按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設置。查看上級批準文件及醫(yī)院組織架構模式圖、科室設置、床位、人員比例情況。 醫(yī)療機構發(fā)展建設、設備違反當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃扣1分。無醫(yī)院組織架構模式圖扣0.5分;科室、床位、人員比例不合理扣0。5分。1.2實行院級領導分工制,院級領導精通管理知識,把主要精力用于醫(yī)院管理工作,把質量、安全管理作為重點,有任期管理目標,建立失職與責任追究制。 3 查看領導班子成員名單及合理分工的文件。提供院長辦公會議記錄文件和職能科室設置情況。 員工訪談,了解院領導抓醫(yī)院管理及質量安全工作情況。 領導班子結構不合理,分工不明確扣0.5分。院領導研究醫(yī)療質量與病人安全議題所占日程比重30%扣1.5分。視員工對領導班子的評價情況酌情扣分。 1.3建立院、科兩級管理責任制。 2 有明確的職能科室、科主任管理目標及獎懲制度,體現(xiàn)能者上、庸者下的動態(tài)管理。 查院、科兩級管理目標責任制及其落實情況。查醫(yī)院獎懲制度及實施情況,有記錄。結果與科主任任職掛鉤。 無科室管理目標責任制扣1分。抓質量、安全措施不到位扣1分。無獎懲制度或不落實扣0.5分。 1.4 科室負責人為科室管理第一責任人:對科室員工進行繼續(xù)教育和培訓,負責工作溝通與協(xié)調,監(jiān)督工作落實情況和員工工作表現(xiàn),有檢查數(shù)據(jù)和信息用于改進科室管理。 1 查醫(yī)院及科室員工繼續(xù)教育制度及檔案材料。檔案完善率100%。 無員工繼續(xù)教育制度扣0.5分,醫(yī)院未建立繼續(xù)教育檔案扣0.5分,達標率達不到規(guī)定要求每低百分之一扣0.1分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (二)組織機 構 管 理(20分)1.5 建立健全內部管理組織,明確職能,履行職責,定期活動。 2 建立醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、學術管理委員會、設備與物資管理委員會、醫(yī)學倫理委員會、安全管理委員會、健康教育委員會、繼續(xù)醫(yī)學教育委員會等管理組織。查核醫(yī)院有無建立各管理組織及各委員會的工作制度、工作職責。走訪部分委員會委員、查活動記錄和會議記錄,了解活動開展情況。 各委員會職責不明確扣0.5分,未定期開展活動或無實質活動內容扣0.5-1分。 2、規(guī)劃、計劃管理 8 2.1醫(yī)院制訂中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃。 4 規(guī)劃與計劃體現(xiàn)先進性、可行性,突出質量、安全目標。管理部門和臨床共同參與制定醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃。 查閱醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃文件,有無召開全院職工大會傳達,并認真組織落實。長期規(guī)劃和年度計劃落實情況有效果評價。 員工訪談: 員工對醫(yī)院發(fā)展愿景是否了解。 員工對本年度工作計劃的知曉程度。 1、醫(yī)院無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣2分。 2、年度工作計劃落實不到位酌情扣分。 2.2 職能部門負責規(guī)劃、計劃監(jiān)督與落實。 4醫(yī)院制訂各項階段性任務目標,保證規(guī)劃、計劃按時完成,有績效與目標偏差比較分析。 檢查有關記錄及比較分析資料。 無記錄扣0.5分,無績效與目標偏差比較分析扣0.5分。 3. 醫(yī)院文化建設。 2結合醫(yī)院實際,開展醫(yī)院文化建設。 視員工對醫(yī)院文化建設了解、認同情況酌情扣分。 項目評價要素分值評價內容與方法扣分標準評價結果(三)人力資源管理(30分) 1、有與醫(yī)院發(fā)展相適應的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案。 15 1.1員工需求計劃、員工構成、和資質滿足工作需要。 5 查閱人力資源統(tǒng)計報表和醫(yī)院文件。 制定人力資源配置原則和方案,有隨工作任務進行編制增減與人員儲備和調動的機制。未制定人力資源配置原則和方案扣1分;無人員增減和調動機制扣1分。 衛(wèi)生技術人員占全院總人數(shù):三級醫(yī)院75%,二級醫(yī)院75%.護理人員占衛(wèi)技人員數(shù)50%。護理人員:床位0.8:1。病房護士:床位0.6: 1。一項達不到標準扣5分。1.2 制定全員培訓方案、繼續(xù)教育規(guī)劃。醫(yī)院為員工培訓提供設施和時間,所有員工均能接受在崗培訓和其他教育,以保持或改進技能與知識水平。 10 查看醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)教育、計劃、登記、學分制及考核制度。查看住院醫(yī)師培訓制度、規(guī)范和實施記錄。查看繼教設備設施:有衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育制度、計劃、實施記錄及其必要設施,對衛(wèi)生技術人員有系統(tǒng)的學分制管理制度及檔案。專業(yè)技術人員考核、低年資住院醫(yī)師三基考試每年不少于1次。合理投入衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育資源(如經費、設施、設備等)。建立專業(yè)技術人員技術檔案。未建立制度和方案扣1分。其它一處不符合要求扣0.5分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (三)人力資源管理(30分)2、有與醫(yī)院發(fā)展相適應的人員聘用、資質認證及實際能力評價制度和方法。 152.1聘用人員結構、梯隊合理,所有員工按醫(yī)院崗位職責定位。 5查看人力資源統(tǒng)計報表: 各類衛(wèi)生技術人員的年齡、學歷、職稱層次科學合理。 醫(yī)生配置滿足三級查房,護士配置滿足等級護理等。 病房護士:病房床位,三級0.6:1,二級0.6:1,衛(wèi)生技術人員:床位,三級1.15:1,二級0.90:1, 各級重點學科主任必須是副主任醫(yī)師以上人員擔任。 各類衛(wèi)生技術人員結構比例梯隊一項不合理扣2分。各級重點學科主任不是副主任醫(yī)師以上人員擔任扣1分。2.2建立員工績效評估體系。5建立員工績效評估的辦法,查相關資料。 無辦法扣2分,執(zhí)行不到位扣3分。 2.3各級管理人員均應接受專業(yè)管理培訓,具備崗位資格和職業(yè)化管理能力。 5 醫(yī)院建立各級管理人員培訓計劃。 醫(yī)院各級管理人員每年參加管理知識培訓,近兩年中接受相應管理和法律知識培訓人員40%;近兩年中各管理部門的主要負責人中,接受相應管理和法律知識培訓人員70%(醫(yī)療、護理等質量管理部門主任100%)。 查看醫(yī)院文件及培訓記錄,抽查3-5名管理人員培訓資料。一項達不到要求扣1分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (四)醫(yī)療與應急管理(25分)1、醫(yī)療管理職能部門應加強對臨床、醫(yī)技、藥學部門質量管理、評價和監(jiān)督工作。對急癥科、手術室、ICU等重點部位有專門監(jiān)管制度。4 查閱管理標準及工作記錄。未建立標準扣1分。監(jiān)管不力扣1分。2、職能部門具備處理異常醫(yī)療信息、醫(yī)療糾紛、應急事件和醫(yī)患關系協(xié)調能力。建立醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛預警、應急處置機制以及醫(yī)患矛盾排查調解機制。4 有異常醫(yī)療信息報告制度,職能部門對異常醫(yī)療信息應具備分析與應急處理能力。 考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運行情況。 檢查前兩年中醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故的處理結案情況(查閱記錄),舉實例剖析。無報告制度扣1分,發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療投訴不調查、不處理扣2分。發(fā)現(xiàn)一例嚴重差錯無登記扣1分,或醫(yī)療事故不及時報告扣2分。無正確處理總結經驗教訓及整改措施扣3分,發(fā)生二級以上醫(yī)療事故不得分。無三項機制不得分。發(fā)生一起到省赴京重復訪扣一分;發(fā)生一起到省赴京集體訪扣3分,扣完為止。3、建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理與救治體系,制訂人員緊急替代制度、院內、外各種突發(fā)事件等應急預案,具備應對社區(qū)緊急情況、流行病、自然災害等能力。 4 查核:醫(yī)院有突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等應急處理預案。(含應急隊伍組織、設備、物資、藥品、通訊、接納成批傷病員的預備方案),并組織演練(模擬演練方案,活動記錄)。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故應急處理預案扣2分。無組織演練扣3分。處理突發(fā)事件不力扣2分。4、有傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度。4 查看有關制度及記錄。無報告制度扣4分。有但執(zhí)行不好扣3分。5、政府指令性任務及社會公益性活動完成情況 9 參加衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農、對口支援貧困地區(qū)等社會公益性活動;承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務。完成政府指令性任務比例100%查看資料。 不參加公益活動不得分。拒絕承擔緊急醫(yī)療任務不得分。救援任務完成不力酌情扣分。 項目評價要素分值評價內容與方法扣分標準評價結果(五) 教學與科研管理(15分) 1、承擔臨床教學與基層進修任務。2 查看教學計劃、教學大綱及接受帶教、進修等資料。無教學計劃扣1分,未承擔教學任務不得分。 2、有教學管理組織、教研室(組)、教學計劃及落實措施。3 實地查看教研室設置及管理情況,查看有關教學資料。設置不合理,酌情扣分。無教學計劃扣1分。 未承擔臨床教學任務不得分。3、教學管理制度健全,設施完善。 3 實地查看管理制度及相關教學設施。教學管理制度不健全扣1分,教學設施不能滿足教學需要扣1分。 4、師資隊伍梯隊合理,教學方法先進有效。 2 師資隊伍符合臨床教學編制要求,采用先進教學方法從事臨床教學工作。訪談部分師生,了解臨床教學工作開展情況。 達不到編制要求扣1分;帶教滿意率低于85扣1分。 5、制訂醫(yī)院科研發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、各級人員科研目標、管理制度與獎勵辦法,有專項科研基金及科研成果。 5 重點檢查科研立項、獲獎項目等級及原始檔案資料。 無科研獎勵辦法扣2分;無獲獎科研成果不得分。 (六)信息管理(30分) 1、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 5 信息系統(tǒng)能夠以各臨床病區(qū)的“住院病人的醫(yī)囑”為主要信息源。 醫(yī)囑系統(tǒng)能夠實時采集信息與整合全院主要服務流程,至少應整合藥房、醫(yī)技收費等流程。分步適時建立影像管理系統(tǒng),實驗室信息系統(tǒng),ICU與手術麻醉信息系統(tǒng)等。 在適宜時機,整合各信息系統(tǒng)構成完整的臨床信息系統(tǒng),為臨床提供的是動態(tài)的信息,滿足臨床醫(yī)療質量與病人安全管理的需要。創(chuàng)造條件提供醫(yī)學文獻查詢、雙向遠程會診與教育等服務。 查看資料:醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理、臨床、護理、醫(yī)技及相關部門的信息輸入、輸出需要; 視醫(yī)院信息系統(tǒng)建設情況,酌情扣分。 項目評價要素分值 評價內容與方法扣分標準評價結果(六)信息管理(30分)2、能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效的信息。 5 1、查看文件:有醫(yī)院信息管理組織體系,包括管理與技術支持兩個方面。2、現(xiàn)場查看信息中心或中心機房,網(wǎng)絡布點及硬件滿足需要。3、現(xiàn)場查看:能隨時調閱醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效信息。統(tǒng)計部門每季度有統(tǒng)計信息情況簡報,年度有綜合統(tǒng)計分析報告。未建立組織體系扣1分。網(wǎng)絡建設一處不能滿足需要扣0.5分。不能現(xiàn)場調閱有關信息扣1分。未按期提供簡報或報告扣1分。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)()符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定,能夠實現(xiàn)信息共享,并逐步與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享。 5 查看文件:醫(yī)院信息系統(tǒng)符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的要求。查原始資料:在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設中對臨床科室、輔助科室、管理部門的需求進行分析,并對實際滿足程度進行評價。 現(xiàn)場查看:能夠實現(xiàn)信息共享。不符合規(guī)范要求扣1分。無原始需求分析或不能滿足實際需求扣0.5分。4、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。 5 查看文件:信息系統(tǒng)管理日志、規(guī)章制度、操作規(guī)程、應急方案等文件,包括系統(tǒng)參數(shù)修訂、數(shù)據(jù)字典維護、用戶權限控制、系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)備份與災難恢復、故障排除等內容。 查工作記錄:信息管理部門有保障信息真實性、準確性、安全性、保密性的督察記錄,對存在問題有分析和整改措施,有效果評價的規(guī)范與記錄。一處不符合要求扣0.5分。5、建立病歷查閱制度及程序,確保信息資料的保密、安全和完整。 3 查看制度及程序、登記是否符合醫(yī)療事故處理條例有關規(guī)定。未建立制度扣1分。登記不規(guī)范扣1分。違章查閱不得分。6、醫(yī)院要使用標準化的診斷編碼、操作編碼、符號和定義。 2 抽查病歷20份。 未使用標準診斷編碼不得分。發(fā)現(xiàn)1份不規(guī)范扣1分。7、醫(yī)院圖書、期刊滿足醫(yī)療、教學、科研等需要,提供電子閱覽和檢索服務。以最新的信息資料支持醫(yī)療、教育、科研和醫(yī)院管理工作。 5 實地查看:圖書館條件,圖書、雜志種類、數(shù)量,電子閱覽及檢索操作。 無電子閱覽系統(tǒng)扣1分。不能提供檢索服務扣1分。項目評價要素分值評價內容與方法扣分標準評價結果(七) 財 務 管 理 (30分) 1、按照國家有關規(guī)定,制訂醫(yī)院財務工作管理規(guī)范。 2 檢查落實衛(wèi)生部醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定(試行)情況。 一項達不到要求扣0.5分,扣完為止。 2、醫(yī)院財務、預算、決算。 5 查核醫(yī)院財務管理、預算管理、決算情況,了解是否嚴格執(zhí)行預算及相關規(guī)定。 無預算不得分;落實不好扣1分。 3、加強醫(yī)院收入管理 2 檢查醫(yī)院收入管理制度及崗位責任制,各項收入由財務部門統(tǒng)一核算,統(tǒng)一管理。嚴禁設置帳外帳和“小金庫”。 發(fā)現(xiàn)問題扣2分 4、加強醫(yī)院成本核算,降低醫(yī)療費用。 4 檢查醫(yī)院及科室成本核算、成本效益分析和控制病種費用的措施規(guī)定。 一項制度未建立扣0.5分。 5、加強醫(yī)院內部財務管理和內部控制,定期進行財務分析。 4 進一步完善醫(yī)院內部財務管理制度、內部審計制度、內部稽核制度、財務分析報告,有專人負責內部審計。 至少每季度進行一次財務分析。 一項制度未建立扣0.5分,無專人負責扣0.5分,未定期進行財務分析扣1分。 6、建立醫(yī)院綜合目標獎懲與考核制度。 2 檢查醫(yī)院綜合目標獎懲考核制度及落實情況??己藘热蒹w現(xiàn)“質量、安全、服務、管理與績效”。 無方案和考核制度不得分,落實不好酌情扣分。 7、規(guī)范經濟活動決策程序。實行重大事項集體討論制、領導負責制和責任追究制。 3 1、查看相關文件:建立重大經濟項目集體決策機制和重大經濟事項領導負責制和責任追究制。對重大投資項目有可行性報告和投資效益分析。 2、抽查5項50萬元以上經濟項目:有申報審批材料及醫(yī)院領導會議討論記錄。 未建立相關制度扣1分。有一項未按規(guī)定報批或無會議討論記錄扣1分。無可行性報告和投資效益分析扣0.5分。 8、評價醫(yī)院固定資產管理情況。 2 查看醫(yī)院固定資產購建、處置、維修保養(yǎng)等管理使用情況。 無固定資產管理規(guī)定扣1分。自行處置不得分。每年應盤點固定資產一次,做不到扣1分。 9、醫(yī)療服務收費規(guī)范、透明。實行醫(yī)療服務價格公示、醫(yī)藥費用查詢、出院結算清單制度。 3 建立收費服務規(guī)范,公示服務價格,提供一日清單和醫(yī)藥費用實時查詢。 未進行價格公示不得分,未提供費用實時查詢或未提供一日清單者不得分。 10、執(zhí)行國家招標采購政策,按照合同采購,合理使用。 3 查看基建、設備、藥品、高值耗材等招標采購情況。 未執(zhí)行招標采購不得分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (八)醫(yī)院建設設備安全和后勤理(30分) 、醫(yī)院發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃,醫(yī)院要制定總體建設規(guī)劃。 2 查看文件:醫(yī)院建設業(yè)務用房、擴大床位、設置分院或其它分支醫(yī)療機構等發(fā)展建設,經過衛(wèi)生行政部門和其它有關部門的審批,有批復文件。 一項未經過審批不得分。無總體規(guī)劃扣1分。 、醫(yī)院建筑符合綜合醫(yī)院建設標準和綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范,布局體現(xiàn)“以人為本”,滿足醫(yī)療服務流程需要。 3 實地檢查: 建筑符合綜合醫(yī)院建設標準和綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范,樓層建筑、電梯、護欄、樓道和安全通道符合建筑安全要求。1處不符合要求扣1分 財務、藥庫、藥房、檔案室設立防盜報警系統(tǒng),定期安檢,并有記錄。1處不符合要求扣1分。 醫(yī)院掛號、門診、急診、劃價、收費、化驗、取藥、入院、出院等建筑布局及人、物的流向科學合理,標識清楚,方便病人和員工,室內采光、色彩設計等符合衛(wèi)生學、美學要求。達不到要求酌情扣分。 3、設備、設施安全運轉,有應急措施。 3 實地查看及查看檢查記錄: 電力、水、廢棄物、通風設備、醫(yī)療氣體和其他關鍵系統(tǒng)應有專人管理,定期檢查維護,并有維修保養(yǎng)計劃和記錄。 具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力,保證手術室、導管室、產房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科(血庫)等重點部門用電需求。 嚴格按操作規(guī)程使用設備,設備故障時維修程序完善。1種設備、設施不符合要求扣1分;無定期保養(yǎng)、維修記錄扣2分;有1種設備出現(xiàn)故障未得到及時維修扣2分 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (八) 醫(yī)院建設設備安全和后勤理(30分) 4、建立健全醫(yī)療設備購置與更新制度,定期對大中型醫(yī)療設備合理應用情況進行效率、效益分析。要收集醫(yī)療設備監(jiān)測資料,用于計劃升級或更新設備。一次性醫(yī)療用品管理情況符合法規(guī)要求。有專門醫(yī)學工程人員負責醫(yī)療設備的運行、維修、質控及維護。 3 有無健全工作制度和管理制度。 查核抽驗36件大型設備運行分析文件檔案,大中型醫(yī)療設備的成本分析的原始資料、報表、報告。了解大中型醫(yī)療設備的購置與更新情況。查一次性材料“三證”情況。醫(yī)療器械設備完好率95%,大型醫(yī)療器械設備使用率每周30小時 大中型醫(yī)療設備管理不到位,使用、維護、保養(yǎng)不好適當扣1分。無大型設備成本分析扣1分。一次性材料“三證”不全不得分。設備完好率、使用率達不到要求扣1分。 5、落實大型醫(yī)用設備準入管理制度。 3 檢查大型醫(yī)用設備購置與更新的的可行性論證文件、配置與更新批復或配置許可證等。 無許可批文不得分。 6、實施安全管理程序,有應對火情、煙霧及其他緊急情況的應急預案。 4 消防通道暢通,消防設施齊全,標志醒目,設有消防預警系統(tǒng) 。實地查看,現(xiàn)場測試預警系統(tǒng)。 消防設施1處不符合要求扣1分。 有全院消防系統(tǒng)布局圖,專人管理消防設施,有定期檢查更換計劃和記錄?,F(xiàn)場查看和查看資料, 無專人管理扣1分;無定期檢查記錄扣1分 有火災事故的應急預案并定期演練,有演練記錄;有緊急狀態(tài)時與外界聯(lián)絡的可靠方式?,F(xiàn)場考核:抽查2名后勤、安保人員,查證各種消防設施使用可靠,使用方法正確。 未定期演練扣1分;無可靠聯(lián)絡方式扣1分;1人不能熟練操作扣1分 7、制訂后勤服務流程,落實物流配送服務規(guī)范。 2 查看后勤物資供應部門服務流程,現(xiàn)場查看物流配送是否及時、無誤?;颊?、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度90%。 無服務流程不得分,服務不及時扣1分。服務滿意度達不到要求扣1分。項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (八) 醫(yī)院建設設備安全和后勤理(30分)8、危險物品及要害部門管理 10 8.1建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度。有關于危險材料盤點、處理、儲存和使用及控制、銷售計劃。 2 有放射性同位素使用許可證 無許可證扣2分。 有醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度和安全保障措施,專人管理,做到危險物品帳、卡、物一致,儲存與使用有嚴格的程序。 一項達不到要求扣1分。 有定期檢查,并有記錄,查看資料。無定期檢查記錄扣2分。 8.2有處理放射事故等意外事件的應急預案。 2 有處理放射事故等意外事件的預案,并定期演練。查看資料,隨機抽查2名相關人員對預案的知曉程度。 無預案不得分;未定期演練扣2分;1名人員對預案不知曉扣2分 8.3加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。 2 制定重要部門的安全管理制度和措施,定期檢查,并記錄,查看資料。 無安全管理制度或措施扣2分,無定期檢查記錄扣2分。 各重要部門的安全措施到位,實地查看。一處不符合要求或有安全隱患扣2分。 查相關科室、相關設備獲得相關管理部門驗證與驗收資料。 無相關文件資料扣1分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (八) 醫(yī)院建設設備安全和后勤理(30分)8.4醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定。4醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度,處理醫(yī)療廢物的人員應該進行專門培訓,有發(fā)生意外事件應急預案,查資料, 無制度扣0.5分;無培訓計劃扣0.5分。 醫(yī)療廢物按國家有關規(guī)定分類收集,密閉運送,現(xiàn)場查看。 不能分類處理不得分。 包裝物與容器符合國家規(guī)定,外標識明確,現(xiàn)場查看,不符合規(guī)定不得分。 醫(yī)療廢物交接登記內容完善,登記資料齊全,有專人管理,查資料,看登記內容。 登記內容不完善扣0.5分。 醫(yī)療廢物暫時儲存設施及設備符合國家要求,暫時存放時間不得超過48小時, 現(xiàn)場查看,1項不合格扣0.5分。 微生物培養(yǎng)物不能直接倒入下水道,丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒,現(xiàn)場查看。 未做到扣5分。 尚未建立醫(yī)療廢物集中處置設施地區(qū)的醫(yī)院有符合國家要求的焚燒爐,廢氣排放符合國家標準,現(xiàn)場查看。 不符合標準扣0.5分 有污水管理制度、處理設施及專人負責,有污水化驗制度,污水排放符合國家標準醫(yī)療機構污水排放標準,查資料,查記錄。一項達不到要求扣0.5分 二、質量與安全(600分)項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (一)醫(yī)療質量管理組織體系健全(15分) 1、質量管理組織機構設置合理,滿足質量管理與持續(xù)改進需要。 6 醫(yī)院設置院、科二級質控網(wǎng)絡,有網(wǎng)絡組織圖,醫(yī)療、護理管理部門中設專職質控員,科室設兼職質控員,各級質控人員有明確職責與分工。質控組織不健全扣4分,質控人員職責不落實扣2分。 2、質量管理實行責任追究制,院長、科室主任為院、科質量管理第一責任人。 9 院長重視質量管理工作,定期、不定期召開相關會議研究醫(yī)療質量、醫(yī)療安全等問題。有會議記錄。無記錄扣2分。 院長定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質量相關重大問題。查活動記錄。 無記錄扣2分 職能部門開展質量教育,監(jiān)督、檢查與持續(xù)改進活動。有工作計劃、檢查與持續(xù)改進記錄。 無計劃、無記錄扣1分。 了解科主任科室醫(yī)療質量管理工作情況,發(fā)生醫(yī)療質量、安全問題能否及時處理,有無整改措施。 無整改措施扣2分。 根據(jù)醫(yī)療事故處理條例,建立醫(yī)療質量與安全管理處罰規(guī)定。不落實處罰規(guī)定扣2分 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (二)實施全面質量管理與持續(xù)改進(30分)1、醫(yī)院要有全面質量管理與持續(xù)改進實施方案。職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 2 有質量管理與持續(xù)改進實施方案(包括檢查標準、考核方案及改進措施等)。無實施方案扣3分 查閱醫(yī)院全面質量管理方案實施情況和效果評價。無年度效果評價不得分。2、落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度。 6 落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度。醫(yī)療質量管理職能部門有檢查核心制度執(zhí)行情況的工作記錄。查閱制度文件及實施記錄。缺一項制度扣2分;無核心制度的檢查情況記錄扣2分,扣完為止。 抽查運行病歷和出院病歷,檢查核心制度落實情況。一處不符合制度要求扣2分。 3、加強質量關鍵過程流程管理(主要指:危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等)。 5 有質量關鍵過程管理流程和制度,有明確的監(jiān)控指標和內容。抽查2-3個病區(qū),查閱資料,實地考核,了解醫(yī)務人員執(zhí)行情況。每項執(zhí)行不好扣23分。 4、加強重點部門及重要崗位的管理。 5 建立重點部門及重要崗位(如急診科、手術室、ICU、供應室、輸血科、麻醉科、檢驗、病理、藥事、護理、門診、感染、病案管理等)監(jiān)管制度,醫(yī)療質量管理部門每月至少一次檢查,監(jiān)控有記錄。 無制度不得分,無落實記錄扣3分 5、加強全員質量和安全教育培訓,轉變質量和安全意識。 3 有職工質量和安全教育培訓計劃,每半年開展一次全員質量和安全教育,有培訓記錄。查閱職工培訓原始資料,現(xiàn)場提問職工培訓情況,重點訪談科主任和護士長。 一項不符合要求酌情扣1分 6、醫(yī)療技術人員均應接受心肺復蘇技術培訓,并掌握正確的復蘇技術。 4 要求醫(yī)療技術人員正確掌握心肺復蘇技術。現(xiàn)場抽查34人,1人不合格扣1分。 7、醫(yī)院應建立先進可行的醫(yī)療質量評價方法,確保醫(yī)療質量的持續(xù)改進。 5 醫(yī)院采用培訓、監(jiān)督、檢查、分析、評價、反饋、公示、獎懲等方法,持續(xù)改進醫(yī)療質量?,F(xiàn)場查看工作實際狀況,看質量存在問題是否得到持續(xù)改進。 無改進方法扣2分,無持續(xù)改進措施扣3分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (三)醫(yī)療技術準入管理(20分)1、落實醫(yī)療技術審批、準入、應用、監(jiān)督、評價制度,嚴格新技術、新業(yè)務準入與管理。 10 按照衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定,有新技術、新業(yè)務管理考核制度,建立技術審批、準入、應用、監(jiān)督與評價制度,并進行全程跟蹤管理。查相關資料。 無制度扣1分。無資料記錄不得分。 建立醫(yī)療技術檔案,新技術、新業(yè)務檔案完備率達到100% 檔案不全每份扣0.5分。 有開展新技術項目應急處置預案。 無應急預案扣2分,未落實記錄酌情扣分。 2、醫(yī)療技術、科研項目開展應符合法律法規(guī)要求及醫(yī)學倫理道德規(guī)范。 5 查醫(yī)療技術、科研項目檔案。不符合法律法規(guī)要求不得分。 人體試驗項目應履行知情同意和談話簽字手續(xù),并有醫(yī)學倫理委員會論證報告。 未履行知情同意和談話簽字手續(xù)不得分;無論證報告扣1分。 3具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施,以及確?;颊甙踩姆桨浮.敿夹g力量、設備和設施發(fā)生改變,可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時,應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后,符合規(guī)定的,方可重新開展 5 有開展新技術、新業(yè)務的專業(yè)技術人員。查看資格證書、職稱證書與培訓證明,審核專業(yè)技術人員的實際技術能力是否達到要求。1項不符合要求扣1分 有相應的設備與設施,查看設備配置和設施情況。有新技術開展中的評估制度、中止制度以及重新開展該技術的制度。建立落后技術力量、設備與設施淘汰機制。項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (四) 患者重點安全目標監(jiān)測(20分) 1、正確辨識患者及手術部位。4 患者身份辨識至少采用2種辨識方法,避免錯誤的手術部位、錯誤的手術患者及錯誤的術式流程?,F(xiàn)場檢查落實情況。 達不到要求扣4分。 2、增強醫(yī)患溝通的有效性。3 與患者溝通應采用患者理解的語言并保證溝通效果?,F(xiàn)場抽查落實情況。 達不到要求扣3分 3、提高使用高危險藥物及物品的安全性。 3 高危險藥物及物品應標識醒目,放置安全。使用高危險藥物前應進行充分安全性論證,并做好應用后的不良反應安全檢測?,F(xiàn)場檢查落實情況。 一項不符合標準扣2分 4、改進使用輸液泵的安全性。 3 輸液泵應定期進行安全性及計量準確性檢測,并作好觀察記錄?,F(xiàn)場檢查落實情況。 達不到要求扣3分5、改善臨床警示系統(tǒng)的有效性。 2 臨床警示系統(tǒng)(如緊急呼叫、分級護理、飲食標識等)應準確有效,確?;颊叩玫秸_的監(jiān)測與警示?,F(xiàn)場檢查落實情況。 達不到要求扣2分6、降低院內感染的風險 。 5 評價職能部門及關鍵部門:有完善醫(yī)院院內感染規(guī)范,根據(jù)患者病種及其感染性,采取消毒隔離措施,減少院內感染的風險。 無配套文件不得分;達不到要求扣3分。項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (五)非手術科室質量與安全管理(25分) 1、科室制訂“全面質量管理實施計劃”。執(zhí)行住院患者入院、出院標準。 6 查閱科室全面質量管理實施計劃及實施情況。無實施計劃扣3分, 落實患者入院、出院標準。未落實扣3分 2、為住院病人制訂適宜的診療計劃。 6 抽查住院病歷,檢查:制訂診療計劃人員資質,普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定,疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。 1人次不符合規(guī)定扣1分 診療計劃應與病人病情相結合,并隨病情變化調整,檢查計劃、治療計劃、計劃調整分析和檢查結果分析等,應在病歷中記錄體現(xiàn)。一份病歷不符合要求扣0.5分 3、病種質量控制。 8 抽查20份出院病歷,重點考核本科前5位住院病種,要求疾病診斷與鑒別診斷明確,治療方案正確,檢查與處理適宜,用藥合理、安全,處理急危重癥及時、有效。 入出院診斷符合率三級95%,二級90% 急危重病人搶救成功率80%。一份病歷不符合要求扣1分。 4、加強運行病歷質量監(jiān)控與管理 5 重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。抽查10份運行病歷,評價診斷、檢查、治療質量,要求診斷及時、檢查合理、治療恰當,特殊檢查和治療有臨床指征與知情同意書。一份病歷不符合要求扣1分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (六)手術科室質量與安全管理(50分) 1、科室制訂“全面質量管理實施計劃”。建立住院患者入院、出院標準。 5 查閱科室全面質量管理實施計劃及實施情況。無實施計劃扣5分,落實不好扣2分。無患者入院、出院標準扣3分。 2、為住院病人制訂適宜的診療計劃。 8 抽查20份住院病歷,檢查:制訂診療計劃人員資質,普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定,疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。 1人次不符合規(guī)定扣2分 診療計劃應與病人病情相結合,并隨病情變化調整,檢查計劃、治療計劃、計劃調整分析和檢查結果分析等,應在病歷中記錄體現(xiàn)。 一份病歷不符合要求扣2分。 3、落實手術分級管理制度,重大手術報告、審批制度。各級醫(yī)師按手術權限開展手術。 5 制訂各級醫(yī)師手術分級管理制度,嚴格落實手術標準,不準超權限實施手術。 發(fā)現(xiàn)1例未按手術權限開展手術不得分。 制訂、落實重大手術報告、審批制度,有原始資料記載。 1例未符合要求扣2分 4、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度 5 建立大中型手術術前討論制度。 無制度扣2分。 術前討論內容在病歷中應詳細記載,準確記錄。抽查10份出院病歷。1例未討論不得分;討論內容不詳細、記載不明確酌情扣分。 5、落實告知制度。 4 有關風險、潛在并發(fā)癥和備選方案,都應與患者及其家屬或其代理人進行告知與討論。抽查10份出院病歷,重點是入院后談話制;術前、術中、術后談話制;創(chuàng)傷性診療活動談話制;麻醉談話制;輸血談話制;重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知制度等落實情況。 1份病歷不合格不得分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (六)手術科室質量與安全管理(50分)6、圍手術期管理措施到位。5抽查10份運行病歷,檢查術前:診斷、手術適應征明確,術式選擇合理,患者準備充分,與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤;術中:意外處理措施果斷、合理,術中改變術式應及時告知家屬或代理人等;術后:術前診斷與病理診斷相符,并發(fā)癥預防措施科學,術后觀察及時、嚴密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。發(fā)現(xiàn)一處達不到要求扣1分。7、麻醉安全管理。 8建立麻醉安全管理制度和工作程序規(guī)范,重點是術前查房與術后訪視制度。無制度和工作程序扣2分。抽查10份病歷及走訪手術病人,查看麻醉方案、麻醉同意書、術中麻醉意外處理等落實情況。一項不符合要求扣1分。三級醫(yī)院建立麻醉復蘇室,實施術后留觀。達不到要求扣2分。麻醉死亡率0.02%,查看死亡統(tǒng)計資料。達不到要求扣2分。8、病種質量控制。 5 抽查20份出院病歷,重點考核本科前5位住院病種,要求疾病診斷與鑒別診斷明確,治療方案正確,檢查與處理適宜,用藥合理、安全,處理急危重癥及時、有效。 入出院診斷符合率三級95%,二級90% 急危重病人搶救成功率80%;臨床主要診斷、病理診斷符合率60%;擇期手術患者術前平均住院日3天一份病歷不符合要求扣1分,扣完為止。 9、加強運行病歷質量監(jiān)控與管理 5 重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。抽查10份運行病歷,評價診斷、檢查、治療質量,要求診斷及時、檢查合理、治療恰當,特殊檢查和治療有臨床指征與知情同意書。 一份病歷不符合要求扣1分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (七)門診工作質量與安全管理(30分) 1、建立門診質控組織,完善質控標準,對門診質量進行全面考核。 8有健全的門診質量管理體系,有質量管理與持續(xù)改進的方案。 達不到要求扣1分。 查看職能部門質量管理工作記錄,對門診“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”有具體監(jiān)控措施。 達不到要求扣1分。 有門診就診病人緊急情況處理預案,實地考核醫(yī)護人員對預案的熟悉程度, 1人次不熟悉扣0.5分。 落實首診負責制度,抽查門診日志及門診病歷。 落實不力扣1分。 2、門診布局和診療流程合理,設施齊全方便,服務功能完善。 10建立門診診療流程和服務規(guī)范。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間分鐘。未建立扣1分 現(xiàn)場查看門診環(huán)境及布局、就醫(yī)流程、便民措施。未設專門候診區(qū)扣1分,門診布局、就醫(yī)流程不合理扣1分,無便民措施扣1分。抽查3-5名在崗職工,檢查對診療流程和服務規(guī)范了解程度。每人次對診療流程、服務規(guī)范不了解扣0.5分。問卷調查門診病人滿意度?;颊邔﹂T診服務不滿意酌情扣分。3、依據(jù)工作量及就醫(yī)需求,合理安排專業(yè)技術人員坐診,提高門診確診能力。 6根據(jù)門診工作量,及時調配醫(yī)務人員,現(xiàn)場考核。普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例三級,二級5。落實不好酌情扣分。 三級醫(yī)院開設糖尿病、老年病、高血壓、感染性疾病、心理咨詢等??崎T診。每缺少一個??崎T診扣0.5分。三級醫(yī)院普通門診副主任醫(yī)師以上人員比例60%,二級醫(yī)院普通門診主治醫(yī)師以上人員比例60%。一科室達不到要求扣0.5分。3次門診仍未確診病人,當班醫(yī)師應及時請上級醫(yī)師復診或請相關科室會診或收治入院。發(fā)現(xiàn)1例3次門診未確診病人沒有請上級醫(yī)生復診或請相應科室會診或收治入院扣1分。4、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 6門診病歷和處方符合病歷書寫基本規(guī)范和處方管理辦法,抽查10份門診病歷和100份門診處方。1份病歷或處方不符合規(guī)定扣0.5分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 (八)急診質量與安全管理(30分)、急診專業(yè)設置、布局合理,人員相對固定,值班醫(yī)師勝任急救工作。 3 急診專業(yè)至少設內、外、兒三個專業(yè)。 設置不符合要求扣2分。 急診觀察床位應大于核定床位的2%,監(jiān)護床位應大于核定床位的1%。 達不到要求扣1分 固定人員按核定床位的1%設置,其中副高以上人員應大于1/3。 達不到要求扣1分 急診醫(yī)師經過急診專業(yè)培訓,抽查培訓記錄和資料。 1人次不符合要求扣1分 2、建立急診、急救“綠色通道”,急診服務及時、安全、便捷、有效,診療程序銜接。 5 實地查看:急診科為獨立的醫(yī)療區(qū)域,有專用出入通道,標志醒目,無障礙,通道銜接通暢,流程合理。 一項達不到要求扣1分。 急診搶救工作及時,5分鐘內搶救措施到位,急診留觀時間48小時。 一項達不到要求扣2分。 急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留

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