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營(yíng)養(yǎng)與兒科疾病,蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良,一、概述(一)定義,蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)是各種營(yíng)養(yǎng)素缺乏的一種臨床綜合征因機(jī)體缺乏能量和(或)蛋白質(zhì),不能維持機(jī)體正常代謝,表現(xiàn)為自身組織的消耗、體重減輕,嚴(yán)重者出現(xiàn)各系統(tǒng)功能障礙多見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒,埠陽(yáng)奶粉、大頭娃娃,頭大,嘴小,浮腫,低燒淀粉、蔗糖等全部或部分替代奶粉,1)消瘦型2)水腫型3)消瘦-水腫型介于消瘦與水腫之間,(二)臨床分型:,1)消瘦型(Marasmus)以熱量缺乏為主的重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生原因:熱量不足為主好發(fā)年齡:1歲以內(nèi)頭發(fā):干枯無(wú)光澤,易折斷顏面:干枯無(wú)肉,Monkeyface,全身:消瘦、體重低,稱(chēng)為皮包骨皮膚:松弛有皺褶,稱(chēng)小老頭皮下:無(wú)水腫食欲:亢進(jìn)、易饑餓血清蛋白質(zhì):不降低或略有下降,Monkeyface,頭發(fā)干枯,皮包骨,小老頭,2)水腫型(Kwashiokor)以蛋白質(zhì)缺乏為主的重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生原因:蛋白質(zhì)缺乏為主好發(fā)年齡:13歲頭發(fā):顏色改變、易脫落顏面:Moonface,全身:水腫,體重增加,腹壁柔軟凸出皮膚:皮疹、感染、破潰、結(jié)痂皮下:嚴(yán)重水腫食欲:差,表情痛苦,難喂養(yǎng)血清蛋白:嚴(yán)重下降,頭發(fā)變色,全身浮腫及表情痛苦,腹壁柔軟突出,皮疹,手背水腫,眼瞼水腫,右足破潰,皮膚感染、結(jié)痂,3)混合型營(yíng)養(yǎng)不良(MarasmusKwashiokor),蛋白質(zhì)和熱能均嚴(yán)重缺乏兼具有干瘦性和水腫型的表現(xiàn)體重略有下降或不下降,消瘦及膝關(guān)節(jié)水腫,消瘦、手背水腫及頭發(fā)變化,皮膚破潰,足背水腫,無(wú)論哪種PEM,都有不同程度的生長(zhǎng)發(fā)育障礙,患兒的身高低于正常兒童,且免疫力低下,經(jīng)?;枷篮秃粑纻魅静?(三)嚴(yán)重程度根據(jù)體重下降程度分為三度:輕度營(yíng)養(yǎng)不良體重下降15%25%中度營(yíng)養(yǎng)不良體重下降25%40%重度營(yíng)養(yǎng)不良體重下降40%以上,附:嬰兒體格發(fā)育,體重:(反映一般營(yíng)養(yǎng)狀況最簡(jiǎn)單最直接而又最重要指標(biāo))新生兒出生體重平均為3.3kg(2.54kg)6個(gè)月時(shí)體重增至出生時(shí)的2倍前半歲體重(kg)出生時(shí)體重月齡0.6后半歲體重(kg)出生時(shí)體重3.6(月齡6)0.51歲時(shí)到達(dá)或超過(guò)出生時(shí)的3倍2歲以上兒童理想體重(kg)=年齡2+8,身長(zhǎng)(反映骨骼系統(tǒng)生長(zhǎng)的指標(biāo))足月新生兒平均身長(zhǎng)為50cm第一年增加25cm,前3個(gè)月11-12cm,后九個(gè)月12-13cm,一歲時(shí)75cm第二年10cm,2歲時(shí)85cm2歲以后每年增加5-7cm,低于5cm為生長(zhǎng)速度下降2歲以后身高:年齡7(cm)+70cm,頭圍(反映腦及顱骨的發(fā)育狀態(tài))第一年前三個(gè)月增長(zhǎng)6cm,后9個(gè)月增長(zhǎng)6cm,1歲時(shí)頭圍為46cm第二年2cm,2歲時(shí)頭圍為48cm2-15歲僅增加6-7cm4.胸圍(胸廓及胸肌發(fā)育程度的指標(biāo))出生時(shí),頭圍比胸圍略大12cm,6個(gè)月至1歲時(shí),胸圍和頭圍基本相等,1歲至青春前期胸圍應(yīng)大于頭圍(約為頭圍+年齡-1cm),5.上臂圍:間接反映能量營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)(結(jié)合三頭肌皮褶厚度)5歲以下13.5cm為營(yíng)養(yǎng)良好12.5-13.5cm為營(yíng)養(yǎng)中等12.5cm為營(yíng)養(yǎng)不良,6.Kaup指數(shù)(適用于學(xué)齡前兒童)Kaup指數(shù)體重(kg)/身高(cm)2104用于衡量嬰幼兒的體格營(yíng)養(yǎng)狀況判斷標(biāo)準(zhǔn):22肥胖2219優(yōu)良1915正常1513消瘦,(一)蛋白質(zhì)和熱能攝入不足,母乳不足,人工喂養(yǎng)不當(dāng)輔食不當(dāng)偏食、挑食,二、PEM與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系,(二)蛋白質(zhì)和熱量消耗增加或機(jī)體需要突增,急、慢性傳染病后恢復(fù)期、雙胎早產(chǎn)、生長(zhǎng)發(fā)育快速階段糖尿病、大量蛋白尿、急性發(fā)熱性疾病、甲亢、惡性腫瘤,(三)營(yíng)養(yǎng)代謝變化,蛋白質(zhì):低蛋白性水腫(總蛋白40g/L,白蛋白20g/L)糖類(lèi):低血糖,昏迷甚至猝死脂肪:血清膽固醇降低水、電解質(zhì)代謝:鈉潴留、低滲性脫水、低鈉、低鉀、低鈣等,三、營(yíng)養(yǎng)防治,正常兒童營(yíng)養(yǎng)需要1、能量構(gòu)成,基礎(chǔ)代謝:比成年人高10%15%;嬰兒期約占總能量的60%生長(zhǎng)發(fā)育所需:為嬰幼兒所特有,與生長(zhǎng)速度成正比。占總能量的2535活動(dòng)所需:用于肌肉動(dòng)作的能量,包括吸奶、啼哭、手足活動(dòng)等。好哭多動(dòng)的嬰幼兒,需要也增加食物特殊動(dòng)力作用:約占總能量的10排泄消耗(嬰兒):部分未經(jīng)消化的食物排出體外所需能量,約占基礎(chǔ)代謝的10,(1)蛋白質(zhì)除成人的八種必需氨基酸外,嬰兒早期肝臟功能還不成熟,還需要組氨酸、半胱氨酸、酪氨酸以及牛磺酸人乳中必需氨基酸的比例最適合嬰兒生長(zhǎng)的需要,2、宏量營(yíng)養(yǎng)素,對(duì)于蛋白質(zhì)的需要量:人乳喂哺的嬰兒2.0g/kg牛乳喂哺的嬰兒3.5g/kg大豆或谷類(lèi)蛋白供應(yīng)時(shí)4.0g/kg,(2)脂肪06月齡的嬰兒推薦攝入脂肪量占總能量的45%50%6個(gè)月后推薦的脂肪攝入量占總能量比約為35%40%ARA、EPA、DHA對(duì)嬰兒神經(jīng)、智力及認(rèn)知功能發(fā)育有促進(jìn)作用WHO推薦亞油酸提供的能量不低于膳食總能量的3%,(3)碳水化合物嬰兒碳水化合物提供的能量應(yīng)占總能量的30%60%人工喂養(yǎng)兒比人乳喂養(yǎng)的嬰兒平均每日攝入量略高4個(gè)月以后的嬰兒能較好地消化淀粉食品嬰兒食品不宜含過(guò)多的碳水化物,以免引起腹瀉,蛋白質(zhì)要充足以免水腫和虛胖,2000年中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量,(二)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防提倡母乳喂養(yǎng)及時(shí)治療相關(guān)疾病(急慢性傳染病、先天性消化道疾病、DM、甲亢、大量蛋白尿)早發(fā)現(xiàn)、早冶療,(三)營(yíng)養(yǎng)治療1、營(yíng)養(yǎng)治療原則:蛋白質(zhì)和能量高于正常,少量開(kāi)始、充實(shí)、鞏固至正常維生素和礦物質(zhì)正確補(bǔ)充水電解質(zhì)平衡補(bǔ)充液體,維持平衡采用流質(zhì)、半流質(zhì)最好經(jīng)口補(bǔ)充,如病情嚴(yán)重,可考慮靜脈補(bǔ)充,2、食物和營(yíng)養(yǎng)素的選擇,(1)能量和蛋白質(zhì)的供給蛋白供給應(yīng)從1.52.0g/(kgd)增加到3.04.5g/(kgd)能量供給度營(yíng)養(yǎng)不良:從80100kcal/(kgd)起、度營(yíng)養(yǎng)不良:從4060kcal/(kgd)逐漸增加到120150kcal/(kgd),待體重接近正常后,再逐漸恢復(fù)至正常能量供應(yīng),(2)食物與營(yíng)養(yǎng)素選擇,以乳制品、豆?jié){、蛋類(lèi)、肝泥、肉類(lèi)、魚(yú)、粉等為主也可酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素飲食治療開(kāi)始就應(yīng)該供給富含維生素和礦物質(zhì)的食物,如仍有缺乏癥狀,應(yīng)給予相應(yīng)藥物治療,(3)嬰兒,以母乳喂養(yǎng)和乳類(lèi)為主應(yīng)逐漸添加輔助食品,如果汁、菜水、蛋黃、肝泥、魚(yú)泥、菜泥和粥類(lèi),(4)兒童,飲食應(yīng)易消化、富含蛋白質(zhì)食物,如乳類(lèi)、魚(yú)、肝、肉及豆制品,開(kāi)始半流質(zhì),逐漸過(guò)渡到普食,3、食譜舉例,例一:男孩,1歲6個(gè)月,體重9kg(低于25%)輕度營(yíng)養(yǎng)不良體重:1.5x2+8=11En:80100Kcal/(kg.d),例二:女孩,7歲,體重16kg(大于25%)中度營(yíng)養(yǎng)不良體重:7x2+8=22En:4060Kcal/(kg.d),肥胖癥,肥胖癥:機(jī)體脂肪過(guò)度積聚和脂肪組織過(guò)量擴(kuò)增的一種營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病。體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%診斷為小兒肥胖癥。本病與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系血脂:甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白,高密度脂蛋白血糖:血胰島素水平,二、營(yíng)養(yǎng)預(yù)防原則:保證體力活動(dòng)、適當(dāng)控制飲食,體重保持在正常范圍妊娠末期適當(dāng)減少脂肪攝入量提倡母乳喂養(yǎng),及時(shí)正確添加輔食培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣體重監(jiān)測(cè),三、營(yíng)養(yǎng)治療原則能量負(fù)平衡、促進(jìn)脂肪分解是根本原則食物及營(yíng)養(yǎng)素選擇蛋白質(zhì)(不低于2g/kg.d)、嚴(yán)格控制脂肪、碳水化合物為主食能量供給:低能量低脂、高蛋白、高維生素、高膳食纖維滿足食欲和避免饑餓感身高增長(zhǎng)減慢或停止應(yīng)及時(shí)修改食譜,小兒腹瀉,一、本病與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系急性腹瀉病程:不超過(guò)14天病因:腸內(nèi)外感染、喂食不當(dāng)慢性腹瀉病程:超過(guò)兩個(gè)月病因:急性腹瀉未徹底治療、濫用抗生素吸收不良以及免疫性、過(guò)敏性腹瀉乳糖酶、蔗糖酶缺乏,牛奶、大豆蛋白過(guò)敏,二、營(yíng)養(yǎng)代謝變化及營(yíng)養(yǎng)預(yù)防急性腹瀉:水、電解質(zhì)紊亂,脫水,代謝性酸中毒,低鉀(鈣、鎂)血癥慢性腹瀉:低蛋白血癥,貧血,維生素缺乏三、營(yíng)養(yǎng)治療治療原則急性腹瀉:減輕腸道負(fù)擔(dān)慢性腹瀉:對(duì)癥和對(duì)因治療,勿濫用抗生素。,食物和營(yíng)養(yǎng)素選擇初期禁食限制脂肪、限制單雙糖的發(fā)酵,適量蛋白質(zhì),大量水溶性維生素飲食調(diào)整:依據(jù)病情嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)狀況而定逐漸增加、先加少量的原則種類(lèi)由少到多防止饑餓性腹瀉,禁食后的營(yíng)養(yǎng)供給輕型:從需要量的1/31/2增加人乳喂養(yǎng)兒:少量少次到多量多次人工喂養(yǎng)兒:5%米湯5%米湯+牛奶重型:禁食能量(1020kcal/d)人乳喂養(yǎng)兒:5%米湯(焦米湯)5%米湯+人乳全人乳輔助食品暫停逐一增加人工喂養(yǎng)兒:5%米湯(焦米湯)5%米湯+脫脂乳全乳補(bǔ)水:口服補(bǔ)液和靜脈補(bǔ)液,小兒糖尿病,糖尿病是由于胰島素缺乏或其他原因造成糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂癥。本病在小兒有兩個(gè)發(fā)病高峰年齡組:56歲和1113歲。98%的兒童期糖尿病為I型糖尿病,胰島素絕對(duì)分泌不足,胰島素依賴(lài)性,一、本病與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系營(yíng)養(yǎng)代謝變化血糖:空腹血糖或血漿濃度增加血脂:血清膽固醇、三酰甘油和游離脂肪酸明顯增加尿檢:尿糖、尿酮體均陽(yáng)性代謝性酸中毒微量元素和維生素丟失,二、營(yíng)養(yǎng)治療治療原則:終生飲食治療,適當(dāng)飲食控制,減少血糖波動(dòng)、維持血脂正常水平食物選擇熱量需要總熱量(kcal)=1000+年齡(70100)(3歲內(nèi)每歲增100kcal,10歲以上每歲增7080kcal)。,熱卡分配:糖類(lèi)占45%60%,蛋白質(zhì)占10%20%,脂肪占30%。限制精制糖的攝入,含淀粉多的食物盡量避免脂肪主要由植物油提供選擇含糖低、纖維多的蔬菜補(bǔ)充維生素和微量元素,餐次分配三餐三次點(diǎn)心:早餐25%,午餐25%,晚餐30%,三餐間兩次點(diǎn)心各占5%,睡前10%早餐1/5,午餐2/5,晚餐2/5,每餐勻出1/3做點(diǎn)心早餐2/10,午餐3/10,晚餐3/10,下午及睡前各1/10為點(diǎn)心低血糖立即口服糖水或果汁,嚴(yán)重者靜脈注射葡萄糖,苯丙酮尿癥,苯丙酮尿癥(PKU)是一種常見(jiàn)的氨基酸代謝缺陷病,因患兒尿液中排出大量苯丙酮酸等代謝產(chǎn)物而得名。臨床表

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