《胰島素中國風》PPT課件.pptVIP

胰島素,Insulin,胰島素作用,1）促進血中的葡萄糖進入細胞內(nèi)2）促進葡萄糖合成糖原或代謝供能3）抑制糖原分解和糖的異生4）抑制脂肪的分解胰島素作為一種蛋白質(zhì)，普通制劑易為消化酶所破壞，口服無效，必須注射給藥。,胰島素使用誤區(qū),我比竇娥還冤,誤區(qū)一：能不用胰島素就不用胰島素打針麻煩、疼痛好處：1.胰島素治療能使病人的病情獲得最好的控制，使其糖、蛋白、脂肪、水鹽及酸堿代謝平衡維持正常，防止或延緩糖尿病急性和慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。2.副作用最小。3.口服降糖藥價格的猛漲，胰島素的治療花費相對較低。打胰島素也沒那么可怕。,誤區(qū)二：2型糖尿病患者，不必打胰島素在臨床工作中，不少2型糖尿病人只有應用胰島素才能較滿意地控制病情。下列情況必須使用用胰島素治療：病人長期應用口服降糖藥物治療，但對口服治療的效果越來越差，血糖不能得到有效的控制。口服降糖藥物有禁忌，如應用口服藥物出現(xiàn)過敏反應。存在肝功能、腎功能不全，口服降糖藥后可進一步損害肝腎功能。應激狀態(tài)，如病人處于外傷、手術、妊娠、嚴重感染等情況時該用胰島素來有效控制血糖濃度，以利于機體度過應激狀態(tài)。合并嚴重并發(fā)癥，如出現(xiàn)嚴重的糖尿病眼底病變、糖尿病腎病、糖尿病足、合并結核病等等。綜上所述，2型糖尿病病人在病情需要的情況下應該及時改用胰島素治療，它對控制糖代謝異常，減輕并發(fā)癥，使病人安全度過危急狀態(tài)都是十分有利的。,誤區(qū)三：用胰島素會有依賴性，會上癮的像體內(nèi)缺少維生素，我們補充維生素來達到治療和保健的目的。誤區(qū)四：用了胰島素，用量會越來越大，不能再回用口服藥了2型糖尿病應用胰島素后對于能否改回口服藥要分情況而論：第一種情況，病人真正缺乏胰島素，應用胰島素治療后就停不下來，口服降糖藥無法很好控制好此類病人的血糖情況。第二種情況，由于高血糖破壞了胰島細胞，導致胰島素缺乏，此種情況下應用胰島素控制血糖約3個月后，人體胰島素分泌可恢復正常，應用一段時間后可改回口服降糖藥。若要知道是屬于哪一種情況，則需檢查血中的胰島素水平。,誤區(qū)五：用胰島素副作用大副作用：低血糖、過敏、皮下硬塊等。在臨床治療的過程中，多數(shù)類似的副作用是可以通過正確而科學使用胰島素來避免的。1.低血糖反應：可以通過調(diào)節(jié)劑量，按時就餐來避免。2.皮下脂肪營養(yǎng)不良或出現(xiàn)硬塊：主要由于長期使用非純化胰島素，或長期在一個部位注射而造成。可通過改用基因重組人胰島素（例如東寶的甘舒霖）和每次改變注射部位來避免。3.胰島素過敏：見于動物胰島素與非純化胰島素?？赏ㄟ^改用基因重組人胰島素（例如東寶的甘舒霖）來避免。使用胰島素治療還可以避免許多口服降糖藥的副作用，例如：消化道反應、肝腎功能損害等。有些口服藥物是促使細胞盡力分泌胰島素的（格列苯脲、瑞格列奈）。糖尿病是由于不同病因導致細胞分泌胰島素不足，對于分泌胰島素能力已然下降的細胞來說，再用藥物刺激它分泌胰島素，其結果是導致細胞衰竭，使它僅存的一點分泌功能完全喪失。,總之在目前的糖尿病治療手段中，可以說，胰島素治療是最有效，也是副作用最小的方法。,人體內(nèi)胰島素的分泌,血糖依靠兩部分胰島素分泌調(diào)控,基礎胰島素分泌小劑量1U/h，24U/d持續(xù)穩(wěn)定，維持基礎非進食狀態(tài)血糖正常（3.96.1mmol/L）餐時胰島素分泌高血糖刺激：可達5U/h,8U/餐，24U/d，維持餐后血糖正常1hPG8.9mmol/L，2hPG接近空腹血糖低血糖狀態(tài)（1.67mmol/Lor30mg/dl）：分泌基本停止）,正常細胞胰島素分泌的雙相模式：,第一時相（快速分泌相）：葡萄糖刺激后12分鐘產(chǎn)生,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)6-10分鐘后減弱第二時相（延遲分泌相）：快速分泌相后的緩慢但持久的分泌峰,峰值位于刺激后30分鐘左右，60120分鐘結束NGT（normalglucosetolerance）IGT（impairedglucosetolerance）DM演變過程中：第一時相分泌減少消失NGTIGT減少27。IGTDM再減少57第二時相分泌量（含較多的胰島素原）、峰值后移無峰值基礎分泌漸減少,第一時相分泌對血糖控制十分重要減少肝糖輸出增加肝臟對胰島素的攝取抑制胰高糖素分泌抑制脂肪分解第一時相分泌減少消失加重細胞損害和IR加重餐后高血糖葡萄糖毒性血FFA（游離脂肪酸）脂毒性2型DM早期細胞功能缺陷是可逆的，盡早給予胰島素治療嚴格控制血糖，消除高血糖對細胞的毒性損害，可使細胞得到修整，其功能得到最大程度恢復，重建第一時相分泌（持續(xù)FPG6.0mmol/L、2hPG8.5mmol/L,胰島素釋放試驗,Ins基礎分泌值：5-16/5-20mu/L口服葡萄糖（口服前停用所有降血糖藥3天，含75g葡萄糖的水溶液250-300ml，5分鐘內(nèi)飲盡）后30-60min上升至高峰水（為空腹值的510倍，多為50-100mu/L）3小時后應接近空腹水平這組試驗主要是用于判定胰島素細胞的分泌功能：1型糖尿?。夯A值：0-5mu/L，葡萄糖刺激后無明顯增加，呈低平曲線。2型糖尿?。涸缙冢嚎崭挂葝u素水平正?；蚋哂谡?，高峰延遲中期：介于早晚期之間晚期：空腹胰島素及高峰值均下降，接近1型糖尿病。,胰島素的適應證,飲食、運動和口服藥物治療后血糖控制不佳(包括磺脲藥物原發(fā)失效和繼發(fā)失效)發(fā)生急性并發(fā)癥或處于急性應激(感染,外傷,手術等)嚴重慢性并發(fā)癥、嚴重肝腎功能異常、慢性消耗性疾?。ńY核病,癌癥和肝硬化等）未分型的消瘦糖尿病患者（LADA?)妊娠期,根據(jù)胰島功能選擇治療方案,佳：藥物治療，控制飲食，適量運動欠佳：給予基礎分泌Ins補充+口服用藥差：需用Ins替代治療,諾和靈R、諾和銳、優(yōu)泌林R、RI、諾和靈N、優(yōu)泌林N、諾和銳30、諾和靈30R、優(yōu)泌林（預混）、甘精胰島素,胰島素分類,（一）按來源不同分1、動物胰島素：從豬和牛的胰腺中提取，兩者藥效相同，但與人胰島素相比，豬胰島素中有1個氨基酸不同，牛胰島素中有3個氨基酸不同，因而易產(chǎn)生抗體。豬胰島素（普通胰島素）、牛胰島素，唯一可以IV的胰島素，可低量靜滴維持，多為500ml葡萄糖水加6-12u副作用：免疫反應，胰島素耐藥，血糖不穩(wěn)定，脂肪萎縮或增生，過敏，水中（水鈉潴留）,2、半合成人胰島素：將豬胰島素第30位丙氨酸，置換成與人胰島素相同的蘇氨酸，即為半合成人胰島素。3、生物合成人胰島素：利用生物工程技術，獲得的高純度的生物合成人胰島素，其氨基酸排列順序及生物活性與人體本身的胰島素完全相同。,按作用時間分超短效胰島素（胰島素類似物）短效胰島素中效胰島素預混胰島素長效胰島素（胰島素類似物）,超短效：起效時間為15分鐘，作用高峰3045分鐘，持續(xù)時間約24小時。可餐前注射。皮下注射后可隨即進餐。舉例：諾和銳（門冬胰島素）優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）短效：起效時間為2030分鐘，作用高峰為24小時，持續(xù)時間68小時，皮下注射30min后進餐。舉例：優(yōu)泌樂R（生物合成人胰島素）優(yōu)泌林R（重組人胰島素）甘舒霖R（常規(guī)重組人胰島素）諾和靈R（精蛋白生物合成人胰島素）優(yōu)泌靈R。短效和超短效胰島素均需三餐前皮下注射，主要用于控制餐后血糖。,超短效、短效-標志字母為R（Rapid）。制劑（品牌）：諾和靈R、諾和銳、優(yōu)泌林R、RI（普通胰島素）（注：只寫諾和銳沒有R字的就是短效，比較特殊），胰島素中只有此類可靜脈用（其他中、長效都只能皮下）,起效時間為1.54小時，作用高峰412小時，持續(xù)時間約1420小時。主要控制第二餐餐后血糖，常用于胰島素強化治療方案中睡前給藥，以控制夜間和清晨空腹血糖低精蛋白鋅胰島素注射液，英文縮寫為NPH，常用有諾和靈N（精蛋白生物合成人胰島素）、優(yōu)泌林N（精蛋白鋅重組人胰島素/中效人胰島素）、甘舒霖N（低精蛋白重組人胰島素）。,中效胰島素,即短效與中效預先混合的胰島素制劑。有2種制劑：短效/中效30/70和50/50?？蓾M足臨床對餐后血糖良好控制及減少注射次數(shù)的需要。常用有諾和靈30R、優(yōu)泌林30R,萬邦林30R、甘舒霖30R可每日早、晚餐前2次注射：根據(jù)早餐后、午餐后的血糖來決定早餐前用量。根據(jù)晚餐后及次日凌晨血糖來決定晚餐前用量。對每日3次注射胰島素的病人為使次晨血糖達良好控制，早、午餐前使用短效胰島素晚餐前也可選用預混胰島素。,預混胰島素,皮下注射后34小時起作用，最大作用時間在1020小時，持續(xù)時間2436小時主要提供基礎水平胰島素長效胰島素由于作用時間長，每日僅需要注射一次，常于清晨皮下注射.常用的有諾和平（地特胰島素）長秀霖（甘精胰島素）來得時（甘精胰島素）,長效胰島素,胰島素除了劑型、牌子，還常出現(xiàn)“特充”二個字，例如“諾和靈30R（特充）”，其實是和諾和靈30R一樣的，但特充配有一次性的筆，打完這300U后就扔掉了，而不是特充的就要另外再買一支諾和筆（300元/支），將這些30R裝在這個筆上打，打完一支30R以后還可以繼續(xù)用這支筆裝。,總結,起始作用時間最大作用時間作用維持時間能否靜脈滴注速效胰島素15min1-2h4-6h否短效胰島素0.5h1-3h8h是中效胰島素1.5h6-10h12-14h否長效胰島素3-4h14-20h24-36h否預混胰島素0.5h2-8h24h否,胰島素治療方案,補充治療內(nèi)生胰島素功能尚好以口服藥為主，可用胰島素促泌劑類型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰島素方案1N方案2N方案3NN方案430R(50R),常規(guī)治療主要適用于2型糖尿病病人。1.每日一次注射:中效或長效胰島素于早餐或晚餐前皮下一次注射，多數(shù)病人餐后血糖控制不好，很少用。多適用于與口服降糖藥聯(lián)用,優(yōu)點是抑制清晨肝臟葡萄糖的輸出，控制空腹血糖。2.每日二次注射:適合每日需要量2030u病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或預混胰島素,如:諾和靈30R或50R;多適用于尚存部分內(nèi)生胰島素功能的1型糖尿病和多數(shù)2型糖尿病患者。,聯(lián)合治療方案：用于口服降糖藥效果不滿意或出現(xiàn)繼發(fā)性失效者。FPG（空腹血糖）較高，2hPG（餐后血糖）不甚高：仍用口服降糖藥，睡前或晚餐前注射一次中效胰島素；2hPG升高，可在口服降糖藥的基礎上與相應餐前注射短效胰島素（早餐前，早、晚餐前或3餐前）。,替代治療內(nèi)生胰島素功能差不用胰島素促泌劑,類型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰島素方案130R(50R)30R(50R)方案230R(50R)R30R(50R)方案3RRR方案4RR30R(50R)方案530R(50R)RRN(甘精胰島素)方案6RRRN(甘精胰島素)方案7RNR30R(50R)(8AM),靜脈給藥胰島素治療,一.酮癥時：*持續(xù)靜脈滴注RI,每小時每公斤體重0.1單位（一般RI50U+NS50ml微泵）血糖下降到250mg/dl（15mmol/L）時,應輸注葡萄糖+RI（5%糖水500ml中加6-12單位RI，2-4u/1gptt）*尿酮未轉陰,RI劑量同上*尿酮已轉陰性,可每小時靜脈滴注23單位RI,夜間每小時靜脈滴注12單位,控制得怎么樣算達標？,簡單地說，就是空腹午，3次分配：若胰島素用量為3x（U），則早為x+2、午為x-2、晚為x。因為早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多（黎明現(xiàn)象）,故胰島素用量宜大一些;而一般短效胰島素效用高峰時間24h,是以午飯前用量最小;大都病人睡前再也不用胰島素,至次日晨再用,故晚飯前又比午飯前要用量大。,胰島素用量分配,舉二個例子吧,初診T2DM男50kg，第一二天三餐前、睡前血糖為17、12、16、10及15、15、20、16，考慮血糖不是很高，我們先予0.5U/kg，即26U/d，予“諾和銳30，14、12UiH早晚餐前15”用后血糖為4.8、9、11、3.9。,Answer,可看出早餐前、睡前略低甚至可能有低血糖危險，而午、晚餐前偏高。預混的高峰是在2-8h，故應加量早餐前的，減量晚餐前的，改為“諾和銳30，16、10UiH早晚餐前15”，用后血糖為5.8、7、8.1、5.0，較理想！,50歲T2DM男60kg，目前使用“諾和銳10U、10U、10U三餐前iH+甘精胰島素12U睡前iH”。三餐前、睡前血糖為：11、7.2、8.4、8.5。感覺全天均略高，早餐前明顯，于是予加量早餐前短效，加量長效，改為“諾和銳12U、10U、10U三餐前iH+甘精胰島素14U睡前iH”。,謝謝,糖尿病患者在開始使用胰島素治療時，一律采用短效胰島素。而且，一定在飲食與運動相對穩(wěn)定的基礎上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情監(jiān)測結果調(diào)整。1、根據(jù)空腹血糖計算，公式為：每日胰島素用量（U）=空腹血糖（mmol/L）-5.6體重（公斤）0.611.15.6為正?？崭寡?；0.6為體液占體重的比例；11.1為每用1U胰島素對應的葡萄糖毫摩爾數(shù)。粗略公式：空腹血糖mmol/L1.8日胰島素量。初始用1/2-1/3,防止低血糖,胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）,第一階段初試量期,2、按24小時尿糖估算：病情輕，無糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖給1胰島素。3、按體重計算：血糖高，病情重,0.5-0.8/kg；病情輕，0.4-0.5/kg；4、按4次尿糖估算：無糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一個+需4胰島素。按每次餐前尿糖定性的“+”號數(shù)粗略估用量，一般每一個“+”號給4U胰島素。如：早餐前中餐前晚餐前尿糖+胰島素用量12U8U8U。,胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）,5、經(jīng)驗應用從小量開始FPG11.1mml/L、PG2h16.7mmol/L，每日胰島素用量為3040U。,胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）,三餐前胰島素量的分配，早晚午，3次分配：若胰島素用量為3x（U），則早為x+2、午為x-2、晚為x。因為早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多（黎明現(xiàn)象）,故胰島素用量宜大一些;而一般短效胰島素效用高峰時間24h,是以午飯前用量最小;大都病人睡前再也不用胰島素,至次日晨再用,故晚飯前又比午飯前要用量大。,胰島素用量分配,第二階段調(diào)量期：在初始估算用量觀察2-3天后，根據(jù)病情、血糖、尿糖來進一步調(diào)節(jié)用量。1、根據(jù)血糖調(diào)整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來調(diào)整胰島素用量?？崭寡?mmol/L后，血糖每增加1mmol/L，追加胰島素1.4單位；餐后2小時血糖10mmol/L，血糖每增加2mmol/L，追加胰島素1單位。尿糖1個“”增加胰島素24單位。,胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）,調(diào)量的原則是分段檢測，分別調(diào)整：胰島素用量的調(diào)整要以血糖、尿糖檢測為依據(jù)，但要分段進行。應體現(xiàn)不同階段血尿糖水平進行不同劑量的調(diào)整。加量宜小步快跑，不一步到位：當尿量和尿糖都很多，調(diào)量時間要短些，可12調(diào)一次，調(diào)量亦可較大，每次可增加原用量的20%。當尿糖接近“+”、“”時，加量要慢，每次加量24U，以防低血糖。減量亦緩，不操之過急：當尿糖轉陰后進入減量階段，但減量要慢，34天減量一次，每次減24U,胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）,強化治療主要適應1型病人，妊娠期糖尿病，重癥2型DM。常用三大方案：每日3次餐時超短效或短效胰島素：三餐分配原則：全日量分三等份，午餐