血液灌流97437ppt課件

,血液灌流（Hemoperfusion，HP）,血液灌流（Hemoperfusion，HP）是將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器中，通過吸附劑的吸附作用，清除外源性或內(nèi)源性毒素；將凈化了的血液回輸體內(nèi)的一種血液凈化方法。目前臨床上主要用于藥物逾量和毒物中毒搶救，亦用于尿毒癥心包炎、尿毒癥神經(jīng)病變、急性肝性腦病、牛皮癬及多種免疫性疾病治療。,一、血液灌流發(fā)展史,1948年1958年1964年1968年1970年以后,MuirheadReidSchreinerYatzidis張明瑞,離子交換樹脂離子交換樹脂未包裹活性炭白蛋白火棉膠超薄半透膜包裹活性炭作HP吸附劑及包裹技術(shù)有很大發(fā)展,吸附狗血中BUN巴比妥中毒尿毒癥及藥物中毒,二、血液灌流吸附劑,（一）HP吸附劑要求,1.無毒無過敏反應(yīng)2.與血液接觸不發(fā)生理化反應(yīng)3.有一定機(jī)械強(qiáng)度,不發(fā)生微粒脫落4.有強(qiáng)大吸附作用5.生物相容性好,（二）常用吸附劑,1.活性炭（Charcoals）制備：椰子殼石油木材骨骼,高溫蒸餾、炭化、酸洗及活化活性炭,結(jié)構(gòu)及性能：球狀、柱狀、纖維狀大表面積（1000m2/g）、多孔（大孔徑500A0）中孔（20500A0）、小孔，20A0吸附譜：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍類、酚類、氨、藥物及芳香族氨基酸,吸附原理：非特異性吸附，對(duì)無極性、疏水分子吸附力強(qiáng)包裹材料：白蛋白火棉膠、丙烯酸水凝膠、醋酸纖維素、明膠、硅、尼龍等活性炭之生物相容性及炭粒脫落,包裹材料要求,1.膜厚0.055，強(qiáng)度高，不易破損2.膜微孔0.54.5nm，溶質(zhì)易通過3.血液相容性好4.易消毒,表1常用包裹材料性能比較,2.樹脂：,高分子合成樹脂是由苯乙烯與二乙烯苯聚合制成的環(huán)球形共聚體,(2)結(jié)構(gòu)及性能大孔徑環(huán)球形共聚體，表面積500m2/g，吸附性稍遜于活性炭，生物相容性較活性炭好。(3)吸附譜極性樹脂：極性大，帶親水基團(tuán)物質(zhì)非極性樹脂：脂溶性物質(zhì)(4)吸附原理物理化學(xué)性吸附：電荷相斥、相吸；(5)包裹問題樹脂也需包裹,3.免疫吸附劑,將特異性免疫活性物質(zhì)加入吸附劑中，以吸附血液中特異致病因子吸附柱：由常用吸附劑做成配體：是固定在吸附柱上的免疫吸附物由HE演化而來,載體與配體,1載體：能固定配體的吸附材料瓊脂糖凝膠、丙烯酰胺凝膠、聚羥乙基異丁烯酸脂凝膠、活性炭、硅膠2配體：抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)，蛋白A,（三）免疫吸附原理,免疫吸附原理：免疫吸附抗原抗體結(jié)合補(bǔ)體Fc免疫復(fù)合物結(jié)合靜電結(jié)合疏水結(jié)合,三、HP灌流器及灌流機(jī),圖1,四、HP之副反應(yīng),（一）低血壓：中毒過深、血容量不足、生物相容性不良、過敏等，大多出現(xiàn)于半小時(shí)內(nèi)；（二）發(fā)冷、發(fā)抖及發(fā)熱：生物相容性不良/致熱原反應(yīng)；,（三）對(duì)血小板、白血球及凝血因子影響,1血小板及白血球有不同程度下降。2出血或凝血：凝血因子被吸附、破壞而消耗。,（四）碳粒脫落沖洗/包裹不良（五）空氣栓塞技術(shù)事故（六）其它低血鈣、低血糖、吸附氨基酸、激素及藥物吸附,五血液灌流的臨床應(yīng)用,（一）藥物或毒素中毒1藥物/毒物中毒時(shí)HP的指征：（1）血漿濃度已達(dá)致死濃度。（2）有繼續(xù)吸收，經(jīng)內(nèi)科治療無效，病情加重。（3）嚴(yán)重中毒、長(zhǎng)時(shí)昏迷、已發(fā)生心肺腎等臟器損害。（4）原有肝/腎功能不全，對(duì)毒物排泄不利者。（5）具有產(chǎn)生代謝障礙或有延緩效應(yīng)的藥物中毒。2HP對(duì)藥物清除譜及清除效果,表HP清除的藥物或毒物,表HP與HD對(duì)某些藥物清除率比較,續(xù)表HP與HD對(duì)某些藥物清除率比較,表血液透析、活性炭、樹脂對(duì)某些藥物的清除率,藥物名稱標(biāo)準(zhǔn)血液透析活性炭XAD-4樹脂acetaminophen0.40.50.7異戊巴比妥0.260.30.9乙酰水楊酸0.50.51二乙基溴比乙酰脲0.310.551.0地高辛0.20.3-0.60.4ethchlorynol0.320.71.0苯乙呱啶酮0.160.650.8paraquate0.50.60.9戊巴比妥0.270.50.85茶堿0.50.70.75tricyclics0.350.350.8,3HD與HP選擇：上表已涉及原則：（1）HD與HP效果相似者選HD；（2）醇類鋰及水楊酸中毒選HD（HDHP）；（3）脂溶性藥物與蛋白結(jié)合率高及有機(jī)磷中毒選HP；（4）有低溫狀態(tài)下選HD+HP；,4HP治療藥物中毒之評(píng)價(jià)（1）對(duì)脂溶性、有機(jī)磷、某些安眠藥HP效果明顯優(yōu)于HD；（2）HP僅能清除藥物和毒物，不能清除藥物已產(chǎn)生之效應(yīng)；有機(jī)磷阿托品、膽堿脂酶復(fù)活劑（3）對(duì)毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸堿平衡等作相應(yīng)治療；,HP治療藥物中毒之非適應(yīng)癥,1.毒物作用迅速/代謝清除率HP清除率2.HP效果HD效果3.藥物產(chǎn)生酸中毒且能被HD清除4.藥物分布容積極大，或不可逆5.藥物無嚴(yán)重毒性,（二）HP對(duì)尿毒癥之治療,1HP對(duì)肌酐、尿酸及中分子物質(zhì)有良好清除作用2hHP=610hHD；2HP對(duì)改善病人消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心包炎有效；,3HP與HD應(yīng)串聯(lián)應(yīng)用（1）HP對(duì)尿素、酸中毒、電解質(zhì)無糾正作用（2）串聯(lián)使用可減少1/3透析時(shí)間，提高效果（3）對(duì)心包炎治療HD1628天1435次透析HP+HD620天414次透析,（二）HP對(duì)尿毒癥之治療（續(xù)）,（三）HP對(duì)肝性腦病治療,1肝昏迷發(fā)病機(jī)理：血氨升高、假神經(jīng)遞質(zhì)及芳香族氨基酸增高；2HP能降低血氨、清除假神經(jīng)遞質(zhì)，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；肝昏迷患者有凝血障礙，HP時(shí)應(yīng)注意。,表HP治療重癥肝性腦病效果觀察,表HP治療重癥肝性腦病效果觀察(續(xù)),B/Aratio=branchedchain-aromaticacidratioBTG=beta-thromboglobulin,（四）HP與其它疾病,1HP與腫瘤化療結(jié)合：區(qū)域灌流、減低全身毒性及副反應(yīng)；2感染性疾?。篐P/免疫吸附內(nèi)毒素、TNF、IL1及中分子物質(zhì)；3HP用于牛皮癬、甲狀腺危象、精神分裂癥治療；,（五）免疫吸附臨床應(yīng)用,免疫吸附法適應(yīng)癥,吸附器種類,疾病名稱,膽紅素吸附器活性炭吸附器免疫吸附劑LDL吸附器,重癥肝炎、肝衰、原發(fā)膽汁性肝硬化肝性昏迷、藥物中毒SLE、重度RA、重癥肌無力、格林巴利綜合癥、多發(fā)行硬化、多發(fā)行肌炎、DM、慢性炎性脫髓性多發(fā)性神經(jīng)炎家族性高脂