外科營(yíng)養(yǎng)ppt課件

.,外科營(yíng)養(yǎng),朱曦北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科,.,為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,50%的住院病人營(yíng)養(yǎng)不良禁食最長(zhǎng)存活48天，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)支持的危重病人只能存活30天，嚴(yán)重分解狀態(tài)的危重病人無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持只能夠存活14天嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)、MODS等應(yīng)激狀態(tài)下分解加速，底物消耗增加代謝調(diào)節(jié)異常抗感染能力下降組織的再生和恢復(fù)延緩易發(fā)生合并癥或并發(fā)癥，病死率增加,.,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn),營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.,HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.,.,疾病不同，卻會(huì)遇到同樣的問(wèn)題？,創(chuàng)傷,外科重癥,內(nèi)科重癥,30-60%營(yíng)養(yǎng)不良！,.,營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,營(yíng)養(yǎng)不良,HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.,需要營(yíng)養(yǎng)支持治療,.,危重病人營(yíng)養(yǎng)需求和攝入的矛盾,營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥、死亡率,.,重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.,.,重點(diǎn)內(nèi)容,饑餓與感染狀態(tài)下機(jī)體代謝改變判斷營(yíng)養(yǎng)不良的各種指標(biāo)腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),.,饑餓時(shí)的代謝變化,饑餓血糖下降,.,四川老中醫(yī)挑戰(zhàn)饑餓極限成功禁食49天創(chuàng)造紀(jì)錄,2004年3月20日下午2時(shí)35分，陳建民被工程車升至15米高、專為其制造的透明玻璃房?jī)?nèi)，他在里邊禁食49天，挑戰(zhàn)美國(guó)魔術(shù)師大衛(wèi)布萊恩創(chuàng)造的“禁食43天吉尼斯世界記錄”。5月7日電7日下午15時(shí)35分，被媒體譽(yù)為“東方超人”的四川瀘州市中醫(yī)陳建民成功挑戰(zhàn)饑餓極限49天，走出玻璃屋。至此，他也成功的創(chuàng)造了禁食的吉尼斯世界記錄。,.,四川老中醫(yī)挑戰(zhàn)饑餓極限成功禁食49天創(chuàng)造紀(jì)錄,經(jīng)過(guò)49天的堅(jiān)持，陳建民挑戰(zhàn)成功，從而成為世界上忍耐饑餓時(shí)間最長(zhǎng)的人。這次挑戰(zhàn)行動(dòng)引起了國(guó)內(nèi)外媒體的關(guān)注，英國(guó)天空電視臺(tái)、中國(guó)中央電視臺(tái)、新華社等國(guó)內(nèi)外媒體都對(duì)此進(jìn)行了采訪。本網(wǎng)此前也對(duì)此進(jìn)行了追蹤報(bào)道。,.,創(chuàng)傷、感染后的代謝變化,胰島素抵抗,水鈉潴留,高代謝狀態(tài),.,創(chuàng)傷/感染后外科病人的能量變化,中度禁食-14-0,中小手術(shù)后-2-4,腹膜炎5-25,長(zhǎng)骨骨折13-31,嚴(yán)重感染28-55,多發(fā)性創(chuàng)傷+人工通氣52-72,正常,燒傷面積10-20%,20-30%,30-40%,40-50%,50-60%,60-70%,代謝率變化百分率,.,應(yīng)激時(shí)的能量消耗與蛋白丟失,.,應(yīng)激狀況下氮的移動(dòng),.,創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的特點(diǎn)：,機(jī)體能量消耗增加創(chuàng)傷或感染時(shí)，能量消耗增加2040%大面積燒傷病人能量消耗增加50100糖異生及脂肪動(dòng)員增加胰島抵抗,.,創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的特點(diǎn)：,水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)負(fù)氮平衡期稱為分解代謝期正氮平衡期稱為合成期,.,常見(jiàn)ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn),患者類型,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),.,胰島素抵抗（Insulinresistance，IR）,是指胰島素在促進(jìn)葡萄糖攝取和利用方面受損，即一定量的胰島素產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平。外科手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)可使組織對(duì)胰島素的敏感性降低，出現(xiàn)IR。輕者是術(shù)后恢復(fù)的有利因素，可以減少外周組織對(duì)糖的利用，維持血糖水平，保證重要器官的能量供應(yīng)。重者引起機(jī)體代謝紊亂。一方面使機(jī)體需要消耗大量能量，另一方面，機(jī)體糖氧化功能減低，IR的機(jī)理：1循環(huán)中對(duì)抗RI的物質(zhì)增多：兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、GH。2胰島素受體下調(diào)：GH和胰高血糖素血癥使RI受體下調(diào)，皮質(zhì)醇可迅速降低RI同其受體結(jié)合。3胰島素受體后缺陷。,.,營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定,.,.,.,.,8月5日因“神經(jīng)性厭食癥”住院于精研所；因鼻飼過(guò)程中突發(fā)嘔吐后，感全身麻木伴吐字不清，遂轉(zhuǎn)入我院急診，神經(jīng)科以“神經(jīng)性厭食癥；惡液質(zhì)；電解質(zhì)紊亂”留院治療。近兩年來(lái)因精神壓力導(dǎo)致飲食減少，體重由48Kg降至21.5Kg，曾就診于多家醫(yī)院。消化道造影示：胃下垂,消化功能減退。2006年起閉經(jīng)。,.,營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定,人體營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)由兩部分組成：營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和代謝評(píng)價(jià)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容1.體重：體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%。2.體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/（身高（M）2。正常值18.523。3.三頭肌皮皺厚度（TSF）間接判斷體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量。男/女11.3/14.913.7/18.1mm。4.上臂周徑(AMC)判斷全身骨骼肌群量。AMC=上臂中點(diǎn)周徑-3.14TSF(CM)。5.肌酐身高指數(shù)（CHI）尿肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌量相關(guān)，判斷骨骼肌分解程度。,.,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容6.尿3三甲基組氨酸測(cè)定7.血清蛋白測(cè)定8.細(xì)胞免疫功能9.生物電阻抗10.雙能X線吸收法,.,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定,代謝評(píng)價(jià)內(nèi)容1.氮平衡試驗(yàn)氮平衡=入氮量-24小時(shí)尿液尿中尿素氮含量+2-3g。2.重要臟器功能肝腎功能3.葡萄糖和脂肪的代謝血糖水平和脂肪廓清情況,.,營(yíng)養(yǎng)不良的診斷,白蛋白1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1；2、應(yīng)激狀態(tài)下，肝臟停止生產(chǎn)白蛋白,.,營(yíng)養(yǎng)不良的分類和特征,消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmus）主要是能量缺乏，人體測(cè)量指標(biāo)值下降，但血清蛋白水平可基本正常。惡性營(yíng)養(yǎng)不良（Kwashiorkor）主要是蛋白質(zhì)缺乏，人體測(cè)量指標(biāo)值基本正常，血清蛋白水平降低和組織水腫、細(xì)胞免疫功能下降。混合型（marasmickwashiorkor）蛋白質(zhì)能量缺乏型，可伴有臟器功能障礙，預(yù)后差。,.,歐洲制定了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionRiskScreen，NRS2002）方法。NRS2002方案采用評(píng)分，對(duì)NR加以量度，其總分3分者，應(yīng)立即行營(yíng)養(yǎng)支持，3分者，暫不行營(yíng)養(yǎng)支持，但需每周復(fù)查NRS。目前明確推薦應(yīng)用NRS2002來(lái)判斷患者是否需要接受PN、EN支持。,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方案,.,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)總分=營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+年齡評(píng)分,.,營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,胃腸功能是否良好,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng),長(zhǎng)期,短期,胃腸造瘺,鼻胃管飼,周圍靜脈,中心靜脈,是,胃腸功能是否恢復(fù),完全營(yíng)養(yǎng),是否耐受,更豐富或口服飲食,長(zhǎng)期,短期,否,公式營(yíng)養(yǎng),口服飲食,是,否,是,否,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的定義,Totalparenteralnutrition（TPN）isapharmacologictherapywherebynutrients,vitamins,electrolytes,andmedicationsaredeliveredviathecentralvenousrotetopatientswhoareunabletotolerateenteralnutrition.由于疾病和其它原因不能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)而需經(jīng)靜脈途徑給予適量蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到促進(jìn)疾病恢復(fù)和生命支持的一種方法。,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史,1959年美國(guó)外科醫(yī)生FrancisMoore熱量/氮比值為625kj（150kcal）：1的理論1961年瑞典內(nèi)科醫(yī)生ArvidWretlin首先制造并安全地應(yīng)用靜脈脂肪乳劑于臨床1967-1968年美國(guó)外科醫(yī)生StanleyDudrick和DouglasWilmore1970-1974年美國(guó)外科醫(yī)生Scribner和法國(guó)外科醫(yī)生Solassol提出“Artificialgut”1970年后由美國(guó)向全世界發(fā)展1971年北京協(xié)和醫(yī)院在臨床上進(jìn)行了正規(guī)的PN,.,第一例腸外營(yíng)養(yǎng),周綺思，1986年因患急性腸扭轉(zhuǎn)，全部小腸和半的結(jié)腸切除，成為“無(wú)腸女。中國(guó)第一例全靜脈營(yíng)養(yǎng)終生維持的病例由此誕生。這在中國(guó)是一個(gè)奇跡，在世界亦屬罕見(jiàn)。1986年至今，作為中國(guó)第一例切除了全部小腸和一半結(jié)腸，靠靜脈營(yíng)養(yǎng)生存的婦女，周綺思在社會(huì)各界的幫助下，已像正常人一樣生活了十多年。1992年周綺思在醫(yī)務(wù)界精心照護(hù)下生下一個(gè)女兒，創(chuàng)造了向生命挑戰(zhàn)的奇跡。,.,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,.,能源制劑碳水化合物制劑：葡萄糖腸外營(yíng)養(yǎng)主要能源，補(bǔ)充100g/天能顯著節(jié)氮-提供4.1kcal/g-濃度范圍2.5-70%-PH3.5-6.5-10%用于CPN優(yōu)點(diǎn)：1.來(lái)源豐富、價(jià)格低廉2.監(jiān)測(cè)方便缺點(diǎn)：1.對(duì)靜脈壁刺激大2.機(jī)體利用能力有限高滲糖的危害：細(xì)胞內(nèi)失水，滲透性利尿，高滲昏迷,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,.,葡萄糖,外源葡萄糖供給量一般從100150g/d開(kāi)始,占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的50%60%，總量不超過(guò)300400g/d。早期限制在2.54mg/kg.min，不超過(guò)5mg/kg.min，經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過(guò)10%，還需聯(lián)合使用胰島素。,.,脂肪制劑PN的另一種重要能源，一般占總熱量的15%30%，或占NPC的30%50%，補(bǔ)充量在0.81.5g/kgd是安全的。-組成：植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）+等滲劑（氧甘油）+水+氫化鈉（PH調(diào)節(jié)劑，6.5-9.0）脂肪乳劑提供的熱卡最大50%；能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸-攜帶脂溶性維生素-大小:0.6m的乳劑,.,中鏈甘油三酯（MCT）的優(yōu)點(diǎn),中鏈甘油三酯（MCT）能夠直接進(jìn)入線粒體進(jìn)行氧化，而長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）則需要逐步降解生成乙酰輔酶AMCT氧化供能迅速，更易從血流中廓清力能488kcal/250ml力保肪寧488kcal/250ml,.,優(yōu)點(diǎn)-供能高-滲透作用小-供給必需脂肪酸-無(wú)利尿作用-手術(shù)和創(chuàng)傷時(shí)主要的能源-代謝后呼吸商比較低-代謝與內(nèi)源脂肪相同缺點(diǎn)少數(shù)病人會(huì)產(chǎn)生乳糜血癥輸注速度慢，250ml需要至少6h,脂肪乳劑的優(yōu)缺點(diǎn),.,使用方法：?jiǎn)为?dú)輸注時(shí)速度要慢，先以1ml/min開(kāi)始，輸注太快可致胸悶、心悸或發(fā)熱等反應(yīng)。超過(guò)2.5g/kgd或0.11g/kg.h將對(duì)TG水平、凝血機(jī)能及呼吸功能產(chǎn)生不良影響。需監(jiān)測(cè)血脂水平、脂肪廓清以及肝腎功能。高TG血癥（45mmol/L）患者不推薦使用脂肪乳劑；合并脂代謝障礙（如重癥胰腺炎早期）以及老年患者，應(yīng)酌情降低脂肪的補(bǔ)充。,.,建議使用合適的糖:脂比,*葡萄糖:腦神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞、腎髓質(zhì)和絕大部分免疫細(xì)胞的主要能量來(lái)源；價(jià)格低廉。缺點(diǎn)：(1)過(guò)多輸注耗氧量增加，CO2和水生成增加。(2)必需脂肪酸缺乏。,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。臨床常用平衡型氨基酸，安全劑量為0.75g/kg.d。-1克氮=6.25克蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)中氮的含量占16%-氧化產(chǎn)生4kcal/g熱量-分類:必需AA非必需條件必需,氨基酸制劑,.,氨基酸制劑,平衡氨基酸：8.5%樂(lè)凡命（滲透壓810mOsm）谷胺酰胺（Gln）：力太（滲透壓921mOsm）復(fù)方氨基酸3AA：肝病復(fù)方氨基酸9AA：腎用氨基酸,.,確定蛋白質(zhì)需要量（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)）,根據(jù)非蛋白熱量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）150或所需蛋白質(zhì)量=6.25(kcal/150),正常人普通飲食1：300-1：350臨床營(yíng)養(yǎng)的普通配方1：150危重應(yīng)激、高代謝的病人1：100,.,其它,電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷。維生素維生素制劑有水溶性及脂溶性兩種。微量元素鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等。,.,電解質(zhì)每日需要量,.,微量營(yíng)養(yǎng)素,水樂(lè)維他,格利福斯,安達(dá)美,維他利匹特,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)種類,.,三大靜脈營(yíng)養(yǎng)要素制劑一覽表葡萄糖總量(ml)熱量(Kcal)25%葡萄糖50050010%葡萄糖500200脂肪總量(ml)熱量(Kcal)10%英脫利匹特50055020%力能250500氨基酸總量(ml)氮量(克)8.5%樂(lè)凡命2503.611.4%樂(lè)凡命2504.5,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征,適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問(wèn)題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對(duì)象,不能耐受腸內(nèi)的重癥患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),.,腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌,禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)度,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),.,機(jī)體能量需要,Harris-Benedict公式計(jì)算出基礎(chǔ)能量消耗(basalenergyexpenditure，BEE)：男性BEE(kcal)66.5+13.7W+5.0H6.8A女性BEE(kcal)655.1+9.56W+1.85H4.68AW體重(kg)H-身高(cm)A年齡(年)能量代謝儀可測(cè)得病人的實(shí)際靜息能量消耗(restingenergyexpenditure，REE)。REE值應(yīng)是BEE的110%。代謝儀檢測(cè)的結(jié)果提示，REE值比H-B公式的BEE值高10%左右。為此，在應(yīng)用H-B公式時(shí)應(yīng)作相應(yīng)校正，即計(jì)算所得的BEE值扣去10%，就是病人實(shí)際的REE值。臨床估算：危重病患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持原則：20kcal/kgd25kcal/kgd應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后營(yíng)養(yǎng)支持原則：25kcal/kgd30kcal/kgd正常人：30-35kcalkg-1d-1輕度應(yīng)激：25-30kcalkg-1d-1中度應(yīng)激：20-25kcalkg-1d-高度應(yīng)激：70歲-10,.,營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),應(yīng)用中可掌握如下原則：水、電解質(zhì)與酸鹼平衡紊亂基本糾正休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定臨床無(wú)大出血情況血糖平穩(wěn)或在胰島素控制下趨于平穩(wěn)肝、腎衰竭經(jīng)過(guò)初步處理或凈化治療趨于穩(wěn)定膽道梗阻解除,.,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床指南,1，危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定-包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。2，危重病患者APACHEII10存在重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。3，早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局。危重病患者在入ICU后2472小時(shí)開(kāi)始。4，重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kgday）。,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑,經(jīng)周圍靜脈輸注：經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注：PICC：,.,.,.,.,.,catheter,Connectoroversleeve,CappedWinghub,概述,.,穿刺部位細(xì)菌含量（高低）,股V-頸內(nèi)V-鎖骨下V-肘部V-腕部V,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,技術(shù)性代謝性感染性,.,技術(shù)性并發(fā)癥,穿刺致肺損傷穿刺致血管、神經(jīng)、胸導(dǎo)管等損傷空氣栓塞，最嚴(yán)重的并發(fā)癥,.,代謝性并發(fā)癥,補(bǔ)充不足血清電解質(zhì)紊亂微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏(EFAD)糖代謝紊亂低血糖及高血糖肝功能損害腸外營(yíng)養(yǎng)本身膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成膽汁淤積及肝酶譜升高腸屏障功能減退,.,感染性并發(fā)癥,感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管相關(guān)血行感染臨床表現(xiàn)：突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱，重者可致感染性休克預(yù)防措施：放置導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)避免中心靜脈導(dǎo)管的多用途使用使用全封閉輸液系統(tǒng)置管后的定期導(dǎo)管護(hù)理每天評(píng)估、盡早拔出,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè),全身情況血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治龈文I功能測(cè)定營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),.,全營(yíng)養(yǎng)混合液,混合營(yíng)養(yǎng)液是由各種營(yíng)養(yǎng)成分按比例配制而成。各營(yíng)養(yǎng)素各司其職，有利于合成代謝。混合后高濃度的葡萄糖被稀釋，可用于外周靜脈，還可避免輸注過(guò)快引起的負(fù)反應(yīng)。并且可以根據(jù)情況調(diào)整含量。,.,全營(yíng)養(yǎng)混合液的優(yōu)點(diǎn),符合生理有利于合成代謝滲透壓降低減少脂肪乳劑副反應(yīng),.,胰島素（1）標(biāo)準(zhǔn)全腸外營(yíng)養(yǎng)液（TPN）：含葡萄糖210g/L；控制液體量的配方為250g/L；腎功能不良者配方為280g/L。（2）估算初始胰島素用量：a血糖150mg/dl（8.4mmol/L）時(shí),需10U250g葡萄糖。b血糖200mg/dl（11.2mmol/L）時(shí),需20-25U250g葡萄糖。c血糖250mg/dl（14mmol/L）時(shí),需30-35U250g葡萄糖（3）按血糖和所用葡萄糖濃度給予。如營(yíng)養(yǎng)是24小時(shí)勻速入，可用恒速泵推注胰島素（1-4/小時(shí)），血糖維持在12mmol/L以下為宜，理想為6-10mmol/L。,.,舉例（一）,患者趙麗平女65歲身高：160cm體重：70kg主因“胃癌”行胃大部切除術(shù)術(shù)后1天。T：370C、BP：125/70mmHg、HR：90次/分WBC：11.9X109/L、Hb：11g、ALB：28g/L選用方式TPN能量供給：25Kcal/kgX70=1750Kcal氮/熱：1：150，氮量12g，糖/脂肪：3：2，糖/脂肪1110/74050%GS500X4=100030%脂肪乳250ml=7508.5%的樂(lè)凡命1000ml,.,舉例（一）,30脂乳250ml750kcal50%GS500ml1000kcal5%GS500ml100kcal8.5%凡命1000ml12g15%KCl20ml10%NaCl50ml10%Ca10ml25%MgSO42ml格林福斯10ml安達(dá)美10ml水樂(lè)維他10ml維他利匹特10ml,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrtion，EN),定義：腸內(nèi)或稱經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供可滿足、超過(guò)或補(bǔ)充代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。,.,粘膜屏障的組成,機(jī)械屏障：細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密連接絨毛完整性生物屏障：腸道固有菌叢（probiotic原籍細(xì)菌）免疫屏障：SIgA表皮細(xì)胞內(nèi)淋巴腸壁腸后淋巴化學(xué)屏障：消化液酸堿度（胃酸）胃蛋白酶,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,.,胃的功能于術(shù)后1-2天恢復(fù)正常,小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收功能在術(shù)后幾小時(shí)即恢復(fù)正常,1.BaskinWN.AdvancesinenteralnutritiontechniquesJ.AmJGastroenterdogy,1992,11(87):1547-15542.SchroederD,etal,Effectofimmediatepostoperativeenteralnutritiononbody,composition,musclefunctionandwoundhealingJ.JPEN,1991,15:376-383,術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間,.,腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng),30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)70%來(lái)自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)-腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子-Gln11(3):171-172.,.,EN后(能全力)：結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，腸腺排列緊密，間質(zhì)均勻,TPN后：結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄，腸腺排列疏松，間質(zhì)稀少,維護(hù)胃腸道功能,.,術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率,患者百分?jǐn)?shù),REF:Fredericketal,AnnSurg1992,p90需要量,是,胃腸道是否有功能,腸外營(yíng)養(yǎng),.,營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始的時(shí)間,早期營(yíng)養(yǎng)？,應(yīng)激,水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定,營(yíng)養(yǎng)支持,2448h,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施,途徑：鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管空腸造瘺管方法：緩慢、勻速，用輸液泵控制輸注速度。要避免一次大量推注營(yíng)養(yǎng)液。室溫較低時(shí)要將營(yíng)養(yǎng)液適當(dāng)加溫。,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,整蛋白型：以整蛋白為主的制劑適用于胃腸道功能正常者，完全消化才能吸收短肽型：以蛋白水解產(chǎn)物(或氨基酸)為主的制劑，適用于胃腸道消化、吸收功能不良者氨基酸型：純氨基酸配方制劑的最終濃度為24%，可供能4.18kj(1kcal)/ml,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類,預(yù)消化型氨基酸型、短肽型乳清蛋白水解產(chǎn)物，肽類，結(jié)晶氨基酸。低聚糖，糊精，大豆油及中鏈甘油三酯。滲透壓較高。適用于胃腸消化、吸收功能不良者。,整蛋白型酪蛋白，麥芽糖、糊精，玉米油或大豆油。滲透壓較低。適用于胃腸功能正常者。,.,EN輸注方法,原則：1，首選連續(xù)泵輸注法2，低濃度、低劑量、低速度開(kāi)始，逐漸增加至全量濃度與劑量（標(biāo)準(zhǔn)配方從0.3kcal/ml開(kāi)始，25d達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)濃度；第1d用量一般為總量的1/4，據(jù)患者耐受情況，24d加至全量；開(kāi)始速度一般為2550ml/h，每1224h增加25ml/h，最大速度為125150ml/h；）3，溫度一般保持在37左右。,.,管飼輸入方式分次投給：每天68次，每次200ml。間歇重力滴注：每天46次，每次250500ml，持續(xù)1224小時(shí)。連續(xù)輸注：每天連續(xù)24小時(shí)均勻輸注。,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源:如：2000kcal/日管飼劑量表(通過(guò)重力或泵調(diào)整輸注速度),.,鼻管,造口管,胃經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管(PEG）胃球囊造口管（G-Tube）腸經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下空腸造口管(PEJ)空腸造口管（Jejunokath）,能全力,輸注系統(tǒng),輸液泵,.,鼻空腸管的放置,內(nèi)鏡引導(dǎo)下X線引導(dǎo)下手法盲插螺旋營(yíng)養(yǎng)管,副作用：口咽部與上呼吸道感染,.,保證無(wú)菌、不變質(zhì),逐漸加大濃度,控制速度,加熱器,.,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),適應(yīng)證,一次性輸注,操作簡(jiǎn)單,胃腸道并發(fā)癥多,僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者,間歇性重力滴注,操作簡(jiǎn)單患者有較多的活動(dòng)時(shí)間,胃腸道并發(fā)癥仍較多,適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者,連續(xù)輸注,胃腸道并發(fā)癥最少,營(yíng)養(yǎng)吸收最好,活動(dòng)時(shí)間少,危重病人及空腸造口的患者,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見(jiàn)問(wèn)題,腹瀉,高血糖,腹脹,.,重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),.,重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3mmol/L,.,強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng),密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng),任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),.,導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng),彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.,.,如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素,高熱、脫水,補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過(guò)分使用,脂肪吸收不良,建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)制劑,長(zhǎng)期禁食后,先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),藥物影響,暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌,.,如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素,灌注速度過(guò)快,速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵,用加熱器將配方維持在24-35攝氏度,24小時(shí)更換泵管及輸注管+遵守操作規(guī)程,不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營(yíng)養(yǎng)液配方,.,導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素,膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無(wú)張力其他疾?。喝缫认傺?、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度,.,如何處理腹脹,根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一