消渴小便不利淋病脈證并治第十三.ppt

消渴小便不利淋病脈證并治第十三,1.了解消渴、小便不利、淋病的概念及意義。2.熟悉消渴病的病機，淋病的癥狀與治療禁忌。3.掌握消渴、小便不利、淋病的脈因證治。4.背誦原文2、3、10、12條。,【學(xué)習(xí)要求】,1.三病概念：,內(nèi)經(jīng)對消渴的病因認(rèn)為有：,飲食不節(jié)胃腸積熱情志失調(diào)氣血郁滯五臟虛弱,消渴：以口渴多飲、多食易饑、小便頻數(shù)，久則形體消瘦為主要特征。其病機突出胃熱、肺胃津傷、腎虛三個方面。,王肯堂在證治準(zhǔn)繩中將其分為：,上消：渴而多飲中消：消谷善饑下消：渴而便數(shù),程鐘齡在醫(yī)學(xué)心悟中承王肯堂之說立有治法：,治上消者宜潤其肺，兼清其胃；治中消者宜清其胃，兼滋其腎；治下消者宜滋其腎，兼補其肺。,概述,小便不利：以小便短少，尿出不暢為特點，尿道不痛。是許多疾病過程中的一個癥狀。金匱所論主要為：,水氣不化濕熱瘀結(jié)上燥下寒脾腎兩虛,淋?。阂孕”懔芾鞚礊橹靼Y，其病機主要以腎虛、膀胱熱結(jié)有關(guān)。本篇主要涉及石淋、血淋。,一、病機與主癥,寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則營氣竭。趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴。（2）,1以脈論病機浮浮而無力衛(wèi)氣不足衛(wèi)虛氣浮不斂寸口脈心肺陰虛燥熱（候心肺）遲血脈不充營氣虧損營虛燥熱內(nèi)生正常沉而和緩趺陽脈（候脾胃）今見浮而數(shù)胃熱氣盛，熱盛于內(nèi)，氣蒸于外。,講解,2癥狀：消谷善饑熱盛消谷渴欲飲水熱盛傷津小便溲數(shù)水為火迫而偏滲膀胱大便秘結(jié)腸道失潤,講解,第8條,趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數(shù)。,第12條,渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。,【提要】肺胃熱盛，津氣兩傷的消渴證治。,癥狀：渴欲飲水熱盛傷津口干舌燥雖飲水不解（傷津、耗氣）脈洪數(shù)有力舌尖紅，苔黃膩可見小便頻數(shù)（突出氣化飲入之水津液）,治法：益氣清熱養(yǎng)陰白虎加人參湯白虎湯、人參尤怡：“此肺胃熱盛傷津，故以白虎清熱，人參生津止渴，蓋即所謂上消膈消之證?！?【臨床應(yīng)用】,本方既可治煩渴引飲而小便不多的消渴證;又可治渴飲不解、消谷善饑、小便頻數(shù)而甜的消渴病及小便頻多無甜味的尿崩癥。,【醫(yī)案舉例】,周某，男性，39歲，農(nóng)民。1963年10月初診。發(fā)病已二月余，現(xiàn)病史為口渴多飲逐漸加重，有難忍的饑餓感，食量增多，倍于常人，飲水量，住院時一晝夜達15磅。尿多，體格削瘦，面色紅潤，眼光有神充血，左側(cè)下頜部有已痊愈傷痕一處，凹陷一厘米，脈診近于正常，細審稍洪有力，精神焦慮，有疲勞感，心下痞硬。為處白虎加人參湯五日量，從開始限制食量為每餐軟米飯一大碗（米重150克），未作嚴(yán)格食療，三日后渴減，飲水量相應(yīng)減少，一周后在限制食下已無饑感。以后渴、飲、尿量續(xù)減，續(xù)服前方一個月，自覺癥狀接近消失（雷聲遠.白虎湯及白虎加人參湯臨床運用體會.中醫(yī)雜志，1964，(11)：24）。,【現(xiàn)代研究】,吳氏以加味白虎加人參湯治療胃熱型糖尿病128例。結(jié)果治療有效率達到86.27%，且對口渴冷飲，唇干咽燥，消谷善饑，胃脘灼熱等一派胃熱癥狀有明顯的改善作用。經(jīng)動物實驗證明，本方對正常動物的血糖有調(diào)節(jié)作用，不致引起低血糖反應(yīng)，由此可見，白虎加人參湯是從整體調(diào)節(jié)作用上達到明顯降糖效果（吳化九，等.加味白虎加人參湯治療胃熱型糖尿病的臨床與實驗研究.河南中醫(yī)，1994，14（5）：2）,第3條,男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。,【講解】,癥狀消渴口渴消水而不解小便反多飲一斗，小便一斗。當(dāng)兼腰膝酸軟疼痛，腳腫，尺脈弱等癥消渴病多系熱候，唯下消有寒有熱。本條所述下焦虛寒的下消證，若屬腎陰虛者則不宜此方。,治則：溫補腎陽，蒸津化氣腎氣丸痰飲病小便不利消渴病小便反多,【辨治要領(lǐng)與思路】,1病異證同可異病同治。腎氣丸在虛勞病篇和痰飲病篇中均治小便不利，在本篇則治小便過多，前者因腎陽不足，膀胱氣化不利；后者則為腎陽不足，不能化氣以攝水。雖然表現(xiàn)不同，但病本則一。2腎氣丸的組方特點是在地黃、淮山藥、山萸肉滋陰藥基礎(chǔ)上加附、桂溫陽，旨在補陽為主，方法卻是陰中求陽。傷寒來蘇集說：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名曰腎氣?！笨少Y參考。,【臨床應(yīng)用】,腎氣丸治陽虛下消病，除條文所述癥狀外，臨床常見腰酸足腫、陽痿、羸瘦、渴喜熱飲、小便清長、或尿有甘味、脈沉細無力、尺部尤弱、舌淡苔少乏津潤等。臨證之際，尚可酌加天花粉、黃精、枸杞子、天冬潤燥填精，人參、黃芪、五味子、覆盆子、鹿角膠益氣溫腎。方中桂枝改用肉桂。茯苓、澤瀉為淡滲利尿藥，故用量應(yīng)少或不用。若并見胃熱者，亦可與白虎加人參湯合用。本方對腎氣不足引起的小便不利、淋病、糖尿病、尿崩癥后期、老年人小便頻數(shù)或尿失禁、小兒遺尿諸病證，均有良效。,【醫(yī)案舉例】,張某，因“海綿竇動、靜脈瘺術(shù)后并發(fā)尿崩癥?！苯?jīng)西醫(yī)治療無效。癥見：煩渴多飲，以冷飲為快，日飲水約8瓶（即5磅的暖瓶），并見小便量多，日達15公斤，尿次數(shù)在25次左右，晨起惡心或缺乏水分時惡心不能耐受，納少，皮膚干燥。舌質(zhì)嫩紅，苔黃膩、根部后膩，脈細弱。屬于“消渴”，以上下二消為主，治宜滋腎而補其肺。又慮其病久陰損及陽，擬金匱腎氣丸加味：生地60克，熟地30克，山藥、女貞子、丹皮各15克，茯苓、澤瀉各10克，制附片、肉桂各6克，淡黃芩、桑螵蛸各14克，生甘草30克，每日一劑，水煎服。服藥15劑，煩渴多飲大減，晨起惡心偶見。守方加麥冬、五味子各15克，以養(yǎng)陰斂肺。再服60劑，煩渴多飲、多尿、惡心消失，食欲正常，體重增加10公斤。隨訪3年，諸癥無復(fù)發(fā)。（高先杰.尿崩癥治驗1例.中醫(yī)雜志，1995，（4）：202）,【現(xiàn)代研究】,腎氣丸對整個機體具有綜合效應(yīng)。主要表現(xiàn)為：（1）調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞細胞代謝，降低副交感神經(jīng)興奮性；（2）改善腎功能，影響垂體腎上腺皮質(zhì)功能，利尿消腫；（3）降血脂、抗動脈硬化、降低血壓；（4）改善糖代謝；（5）抑制血清脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而具有抗衰老作用。此外，本方還能調(diào)節(jié)和增強機體免疫功能，延緩抑制白內(nèi)障的發(fā)生，改善性功能等多種作用。（呂志杰，等.仲景方藥古今應(yīng)用.北京：中醫(yī)古籍出版社.2000，661）,小便不利證治,上燥下寒證栝蔞瞿麥丸（10）濕熱挾瘀蒲灰散、滑石白魚散（11）脾腎虧虛茯苓戎鹽湯（11）膀胱氣化不行五苓散（4、5）水熱互結(jié)傷陰豬苓湯（13）,小便不利證治,脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。,.癥狀：雖飲水口渴不解；雖嘔吐飲邪不去；雖有表邪不解，以水逆為主，皆與膀胱氣化不利有關(guān)。2.治法：化氣行水，利小便，發(fā)汗。3.方藥：五苓散桂枝辛溫通陽，解表，助膀胱氣化二苓澤瀉淡滲利水，降陰升陽助氣化白術(shù)健脾利水，絕其化源表里分消,【講解】,（二）上燥下寒水停,小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之。（10）栝蔞瞿麥丸方：栝蔞根二兩茯苓薯蕷各三兩附子一枚（炮）瞿麥一兩上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知。,【講解】,.“上燥下寒”病機的判斷從主癥小便不利入手化源不足，陰虛內(nèi)熱小便不利濕熱蘊結(jié)腎陽虧虛，氣化失司腎陽虛不能蒸騰津液，津不上承上燥寒水停蓄下焦氣化無權(quán)下寒,.主癥小便不利口渴唇燥腹部畏寒喜暖，甚或水腫.治則：溫陽化氣，蒸津利水.栝蔞瞿麥丸栝蔞根、山藥潤燥生津，止渴于上茯苓、山藥補益脾土，輸運水津于中瞿麥、茯苓滲導(dǎo)水氣于下附子溫陽化氣,【辨治要領(lǐng)與思路】1據(jù)方測證，栝蔞瞿麥丸證在上可兼眩暈、煩熱、失眠；在下可有畏寒肢冷腹冷、腰以下腫、等癥，屬上熱下寒證。2栝蔞瞿麥丸證，栝蔞根潤燥生津，附子溫陽化氣，山藥健脾，瞿麥、茯苓淡滲利水，溫陽不傷津，潤燥不礙陽，淡滲不劫陰，溫潤利并行不悖，是其配伍特點。,【臨床應(yīng)用】因陽弱氣化不利，水停不行，上喘、中脹、下癃的慢性腎炎、尿毒癥、心源性水腫，在本方基礎(chǔ)上，加椒目、沉香、車前子、淮牛膝。本方對脾腎虛寒的產(chǎn)后水腫、石淋（宜重用瞿麥）及前列腺肥大所致的癃閉、小便不利亦有效。,診為高年癃閉，投栝蔞瞿麥丸加車前、牛膝：天花粉12克，瞿麥10克，茯苓12克，山藥12克，牛膝12克，車前子12克（包），熟附子10克。藥服1劑，小便漸通，脹急略減，再服3劑，病去若失。（程昭寰.談金匱瓜蔞瞿麥丸證.山東中醫(yī)雜志，1983，：8）,【醫(yī)案舉例】余某，72歲，患小便點滴不同，曾用八正、五苓及西藥利尿，導(dǎo)尿諸法均不效，患者拒用手術(shù)，經(jīng)友人介紹余診。診見：口渴甚苦而不欲飲，以水果自舐之，小便點滴不通，少腹脹急難忍，手足微涼，舌質(zhì)胖有齒痕，苔黃膩偏干，脈沉細而數(shù)。,栝蔞瞿麥丸：腎失其開，須滋陰潤燥，蒸津利水腎氣丸：腎失其闔，故須蒸津攝水。栝蔞瞿麥丸：真陽不足，水寒積于下虛五苓散：表邪不解，水飲蓄于下焦實,小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。（11）蒲灰散方：蒲灰七分滑石三分上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服?；佐~散方：滑石二分亂發(fā)二分（燒）白魚二分上三味，杵為散，飲服半錢匕，日三服。茯苓戎鹽湯方：茯苓半斤白術(shù)二兩戎鹽彈丸大一枚上三味，先將茯苓、白術(shù)煎成，入戎鹽，再煎，分溫三服。,（三）濕熱夾瘀，脾腎虧虛,【講解】,1.蒲灰散蒲灰本草綱目蒲席燒灰醫(yī)學(xué)綱目蒲黃食鑒本草香蒲滑石：清熱利濕病機：濕熱夾瘀，氣機不利見癥尿黃熱不利泄熱化瘀利竅。舌苔黃膩,.滑石白魚散白魚書蟲子，又叫魚，功能利小便。亂發(fā)（燒炭）血余炭，消瘀止血。滑石清利濕熱。病機：濕熱血瘀見癥:尿中帶血尿道刺痛血淋少腹脹滿滑石白魚散，清瘀利尿,【講解】,【講解】.茯苓戎鹽湯茯苓、白術(shù)健脾利濕戎鹽：青鹽咸寒，潤下滲利，可助水臟，益精氣，利水消瘀病機：脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊。見癥尿后余瀝不盡，色不黃刺痛不顯伴食少，腰膝酸軟，四肢乏力，舌淡苔白此三方中，除滑石、茯苓、白術(shù)為氣分藥外，皆為血分藥。提示：治小便不利當(dāng)在行氣利水與活血化瘀中求之。,蒲灰、亂發(fā)、白魚、戎鹽，非一般通利之劑，考千金、外臺治淋之方，亦多用滑石與上述諸藥配伍?？芍摋l的小便不利，系淋病所致，且三方用藥，除滑石、茯苓、白術(shù)為氣分藥外，余皆為血分藥，示人治小便不利當(dāng)在行氣利水與活血化瘀中求之。,【釋義】,【辨治要領(lǐng)與思路】,病同證異則當(dāng)同病異治，即使證候相同，但有程度差異者，也應(yīng)異治。本條小便不利，共出三方，就是說明這一問題。三方雖都能治療小便不利，但其證候有輕重虛實之異，滑石白魚散和蒲灰散，均能泄熱化瘀利竅，但前者重在消瘀止血而主治血淋；后者利濕通溺作用甚強而主治熱淋；茯苓戎鹽湯健脾益腎、滲濕清熱，是通中兼補之劑，主治勞淋或膏淋。,【臨床應(yīng)用】,蒲灰散后世用治熱淋，或加梔子、車前子；治血淋，宜加生地、白茅根?；佐~散治淋偏于陰虛熱盛者，若熱甚者加大黃、梔子；腹痛加當(dāng)歸、芍藥；莖中疼痛者加琥珀末、三七、甘草梢。茯苓戎鹽湯治療脾腎虛弱，濕重?zé)彷p的勞淋或膏淋，若偏氣虛宜加黨參、黃芪；腎虛加熟地、山藥；有熱加地骨皮、車前子。,【醫(yī)案舉例】,姚某，男，69歲，前列腺肥大，排尿不暢近5年。6天前因勞累，回家后當(dāng)晚即解不出小便。次日送醫(yī)院外科住院治療，經(jīng)肌注青、鏈霉素，口服乙烯雌酚，同時導(dǎo)尿并留置尿管。治療5天后撥出尿管，仍不能自行小便，再次插管排尿，治療第6天，因其癥不減，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。大便6天未行，少腹脹痛拒按，舌質(zhì)紫暗偏紅，苔黃膩腐濁，脈滑數(shù)。,證屬:瘀血濕熱結(jié)與下焦，而致排尿障礙。治宜:活血化瘀散結(jié)，通腑利濕。方宗:蒲灰散加味.藥用:生蒲黃10克，滑石10克，琥珀3克（吞服），澤瀉5克，瞿麥10克，扁蓄10克，大黃10克（泡水飲），生甘草6克，蒲公英15克。服1劑后，大便得通，腹脹亦減，當(dāng)晚即有尿意，拔出尿管，有解少量小便，當(dāng)夜繼服治療第二劑，次日清早,小便即如泉涌。（張菊蘭.蒲灰散加味治療前列腺肥大急性尿潴留.云南中醫(yī)雜志，1989，：41）,水熱互結(jié)傷陰,脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（13）豬苓湯方：豬苓（去皮）茯苓阿膠滑石澤瀉各一兩上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)膠烊消，溫服七合，日三服,分析,脈浮發(fā)熱郁熱在里，擾及肺衛(wèi)，肺熱郁蒸于皮毛渴欲飲水水熱互結(jié)，郁熱傷陰小便不利水停膀胱，氣化不利,【臨床應(yīng)用】,凡屬水熱互結(jié)傷陰的腎炎、腎結(jié)核、腎盂腎炎、泌尿系感染、腎積水、腎結(jié)石、尿路結(jié)石、乳糜尿有尿頻尿急尿血者，均可用豬苓湯化裁治療。,【現(xiàn)代研究】,本方對大鼠有明顯的利尿作用，在人體