新鄭市院感督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)-(附件3-5)

附表3：新鄭市醫(yī)院院感管理專項督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)醫(yī)院名稱： 醫(yī)院級別：項目分值督導(dǎo)內(nèi)容評估方法評估結(jié)果扣分原因得分1.醫(yī)院感染管理體系6（1）建立健全醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)：100張以上床位的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會及獨立的醫(yī)院感染管理科，100張床以下有兼職管理人員。（2）醫(yī)院感染管理人員配置：每250張床位配備1名專職人員。（3）科室應(yīng)設(shè)置醫(yī)院感染管理小組。（4）制定醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。（5）醫(yī)院感染管理部門對規(guī)章制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋改進(jìn)。（6）制定培訓(xùn)計劃并對各級各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)及考核。查看資料是否是否是否是否是否（6）是否2.手衛(wèi)生5（1）手衛(wèi)生設(shè)施：設(shè)置流動水洗手設(shè)施，應(yīng)配備清潔劑，重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭、干手設(shè)備，不便于洗手時應(yīng)配備速干手消毒劑。（2）醫(yī)務(wù)人員洗手處有七步洗手法圖。（3） 手衛(wèi)生培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員覆蓋率100%。（4） 手衛(wèi)生依從性60%（5） 手衛(wèi)生正確率95%查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否（3） %（4） %（5） %3.職業(yè)暴露4（1）建立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)、報告及處理制度。（2）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)及時報告、登記、處理、隨訪。（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。（4）醫(yī)院應(yīng)備足職業(yè)暴露的防護(hù)用品。 查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否4.醫(yī)院感染監(jiān)測6（1）按照省質(zhì)控中心要求開展相關(guān)的醫(yī)院感染監(jiān)測（項目：手術(shù)部位、ICU、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等？）。（2）臨床醫(yī)生掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院感染暴發(fā)的定義、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報。（3）各種監(jiān)測（項目：手術(shù)部位、ICU、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等？）均應(yīng)定期進(jìn)行匯總、分析、反饋。查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否（3）是否5.抗菌藥物合理應(yīng)用8（1）有抗菌藥物合理使用管理制度，設(shè)立抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責(zé)分工明確。（2）圍手術(shù)期抗菌藥物使用符合要求。（3）有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計分析。（4）有細(xì)菌耐藥監(jiān)測，并定期進(jìn)行反饋。查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否6.醫(yī)療廢物管理污水處理10（1）醫(yī)療廢物分類收集，醫(yī)療廢物容器包裝物符合要求，有交接記錄。（2）檢驗科高危險性廢物（HIV實驗室標(biāo)本與微生物室培養(yǎng)物）應(yīng)在產(chǎn)生地滅菌或消毒處理后再作為感染性廢物處理。（3）醫(yī)療廢物暫存處設(shè)施、消毒、職業(yè)防護(hù)措施符合要求。（4）醫(yī)療廢物集中處置，轉(zhuǎn)移聯(lián)單記錄完整。 （5）有污水管理制度、處理設(shè)施及專人管理，污水排放符合國家污水排放標(biāo)準(zhǔn) 查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否（5）是否7.手術(shù)室8（1）布局合理，分區(qū)明確，流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、有隔離手術(shù)間。（2）每日手術(shù)間、連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，及時進(jìn)行清潔消毒處理。（3）手衛(wèi)生設(shè)施及操作符合外科手消毒的要求，每季度對手術(shù)人員的外科手消毒監(jiān)測。（4）無菌手術(shù)器械、器具及物品的清洗、消毒、滅菌與保存符合規(guī)范要求。重復(fù)使用的無菌物品首選壓力蒸汽滅菌。不應(yīng)采用消毒劑浸泡滅菌。（5）麻醉用品及時清潔、消毒、密閉保存。查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否（5）是否8.產(chǎn)房（人流室）6（1） 布局流程符合規(guī)范，區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確。鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2（2）嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按要求洗手和外科手消毒。（3）產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)做HBV、HIV、HCV等傳染指標(biāo)監(jiān)測，陽性者應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。（4）胎盤交接記錄完整（胎盤流向詳細(xì)記載，有產(chǎn)婦簽字）。查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行9.新生兒病房5(1) 布局、流程符合要求，并有隔離病室。(2) 應(yīng)當(dāng)設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域。（3）新生兒使用物品、器械清洗與消毒符合有關(guān)要求?，F(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否（3）是否10.血液透析16（1）分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。（2）健全血液透析室醫(yī)院感染管理制度并落實。（3）水處理設(shè)備應(yīng)有維護(hù)保養(yǎng)記錄；每月應(yīng)監(jiān)測透析用水細(xì)菌總數(shù)100cfu/ml；每季度監(jiān)測內(nèi)毒素1Eu/ml 。（4）按照一人一用一消毒原則進(jìn)行透析機內(nèi)部管道及設(shè)備表面消毒，并有消毒記錄。查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否11.口腔科8（1）布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置，清洗流程應(yīng)符合規(guī)范要求。開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。 （2）口腔診療器械實行集中清洗、消毒、滅菌，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。（3）口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。（4）防護(hù)用品齊全，醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)符合規(guī)范要求。查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否12.中醫(yī)臨床科室8（1）保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。（2）進(jìn)行針灸穿刺操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。（3）進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進(jìn)行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。（4）一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與滅菌。查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否13.無菌操作6（1）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；（2）耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。（3）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。（4）盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過3天。查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否14.安全注射4（1）有安全注射制度、操作規(guī)程。（2）用于配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。（3）醫(yī)務(wù)人員對安全注射知識的知曉率？。1.進(jìn)行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。2.盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。3.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。4.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。5.藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應(yīng)立即停止使用并按要求處置。（4）醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率。查看資料現(xiàn)場調(diào)查（1） 是否（2） 是否（3） %（4） %附表4：新鄭市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感管理專項督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)醫(yī)院名稱： 項目分值督導(dǎo)內(nèi)容評估結(jié)果扣分原因得分1.醫(yī)院感染管理體系5（1）建立健全醫(yī)院感染管理組織，實行主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。分管領(lǐng)導(dǎo)了解醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)。（2）醫(yī)院感染管理專（兼）職人員接受過上級部門醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)并掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識。（3）根據(jù)單位實際情況制定醫(yī)院感染管理各項制度，清潔消毒與滅菌、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)源性感染監(jiān)測、醫(yī)源性感染暴發(fā)報告制度、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。（4）醫(yī)院感染管理專（兼）職人員定期指導(dǎo)臨床消毒隔離和醫(yī)院感染管理的情況記錄。（5）對全院人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)及考核。人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)、掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識。（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否（5）是否2.手衛(wèi)生10（1）手衛(wèi)生設(shè)施：設(shè)置流動水洗手設(shè)施，應(yīng)配備清潔劑、干手物品。（2）醫(yī)務(wù)人員洗手處有七步洗手法圖。（3）手衛(wèi)生培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員覆蓋率100%。（4） 手衛(wèi)生依從性60%（5） 手衛(wèi)生正確率95%（1）是否（2）是否（3） %（4） %（5） %3.職業(yè)暴露4（1建立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)、報告及處理制度。（2）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)及時報告、登記、處理、隨訪。有職業(yè)暴露登記本。（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。（4）醫(yī)院應(yīng)配齊職業(yè)暴露的防護(hù)用品 （1）是否（2）是否（3）是否（4）是否4.院感監(jiān)測3（1）開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測。（2）臨床醫(yī)生掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院感染暴發(fā)的定義、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報。（3）有醫(yī)院感染病例登記本，醫(yī)院感染病例及時登記。（1）是否（2）是否（3）是否5.抗菌藥物合理應(yīng)用10（1）有本單位抗菌藥物管理組織和制度，執(zhí)行一品兩規(guī)，種類符合要求。嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴(yán)格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。 （2）圍手術(shù)期抗菌藥物使用符合要求。（3）病歷中寫明給藥劑量、途徑，并且書寫規(guī)范。發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理病例，提出整改意見進(jìn)行整改。（1）是否（2）是否（3）是否6.醫(yī)療廢物管理污水處理8（1） 醫(yī)療廢物分類收集、集中處置。醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物容器包裝物符合要求，有交接記錄。轉(zhuǎn)移聯(lián)單記錄完整，至少保存3年。（2）醫(yī)療廢物暫存處設(shè)施、消毒、職業(yè)防護(hù)措施符合要求。（3）基層醫(yī)療機構(gòu)污水處理應(yīng)符合相關(guān)要求 ，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)。（4）健全制度，明確職責(zé)；藥品按時投放、定期進(jìn)行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。 （1）是否（2）是否（3）是否（4）是否7.手術(shù)室8（1）布局合理，分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)志醒目，天花板、墻壁、地面無裂隙，無霉斑，表面光滑，清潔衛(wèi)生。（2）每日手術(shù)間、連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，及時進(jìn)行清潔消毒處理。（3）手衛(wèi)生設(shè)施及操作符合外科手消毒要求。（4）無菌手術(shù)器械、器具及物品的清洗、消毒、滅菌與保存符合規(guī)范要求。重復(fù)使用的無菌物品首選壓力蒸汽滅菌。不應(yīng)采用消毒劑浸泡滅菌。（5）麻醉用品及時清潔、消毒、密閉保存。（6）手術(shù)操作（現(xiàn)場提問）6.1.擇期手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，手術(shù)切口皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒（節(jié)選見附件3）。6.2.對于需要引流的手術(shù)切口，應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。6.3.術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否（5）是否（6）是否8.產(chǎn)房（人流室）8（1） 布局流程符合規(guī)范，區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2（2）嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。（3）產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)做HBV、HIV、HCV等傳染指標(biāo)監(jiān)測，陽性者應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。（4）胎盤按照規(guī)定處置，胎盤交接記錄完整（胎盤流向詳細(xì)記載，有產(chǎn)婦簽字）。（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否9口腔科8（1）布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。（2） 器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機。進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。（3）口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。（4）防護(hù)用品齊全，醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)符合規(guī)范要求。（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否10. 中醫(yī)臨床科室8（1）保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。（2）進(jìn)行針灸穿刺操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。（3）進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進(jìn)行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。（4）一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與滅菌。（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否11. 無菌操作20（1）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。（2）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。（3）盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘伏、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘伏、酒精，啟封后使用時間不超過7天。不得直接使用500ml碘伏、酒精用于皮膚消毒。（4）進(jìn)行無菌操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。（5）濕化瓶、濕化液、霧化器等每天按規(guī)范要求消毒、更換，濕化液應(yīng)用滅菌水。（6）導(dǎo)管感染預(yù)防（6分）6.1.氣管插管：如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；吸痰時嚴(yán)格無菌操作；重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換；濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護(hù)理。6.2.導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染。保持會陰部清潔干燥。3.血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管的使用、維護(hù)及相關(guān)感染的預(yù)防與控制培訓(xùn)；保持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼；血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時及時更換。每日評估，及時撤管。（8）超聲檢查（4分）8.1.超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。8.2.每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。（1）是否（2）是否（3）是否（4）是否（5）是否（6）是否（8）是否12. 安全注射8（1）有安全注射制度、操作規(guī)程。2分（2）配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。6分（3）醫(yī)務(wù)人員對安全注射知識的知曉率？。1.進(jìn)行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。2.盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。3.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。4.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。5.藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應(yīng)立即停止使用并按要求處置。6分（4）醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率。2分（1） 是否（2） 是否（3） %（4） %附表5：新鄭市門診部/診所院感管理專項督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)單位名稱：項目分值督導(dǎo)內(nèi)容評估方法評估結(jié)果扣分原因得分1.人員要求5（1）醫(yī)務(wù)人員接受過醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)并掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識。查看資料（1）是否2.手衛(wèi)生10（1）手衛(wèi)生設(shè)施：設(shè)置流動水洗手設(shè)施，應(yīng)配備清潔劑、干手物品。（2）醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生知識并執(zhí)行手衛(wèi)生。（3） 手衛(wèi)生培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員覆蓋率100%。（4） 手衛(wèi)生依從性60%（5） 手衛(wèi)生正確率95%查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否（3） %（4） %（5） %3.職業(yè)暴露8（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程。（2）嚴(yán)禁回套針頭的針帽，減少針刺傷的發(fā)生。 現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否4.抗菌藥物合理應(yīng)用8（1）嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴(yán)格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。 （2）處方中寫明給藥劑量、途徑，并且書寫規(guī)范。查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否5.醫(yī)療廢物管理6（1）醫(yī)療廢物分類收集，醫(yī)療廢物容器包裝物符合要求。（2）醫(yī)療廢物存放、處置規(guī)范。查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是 否6.布局流程8（1）布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好。（2）藥房、治療室、換藥室、處置室布局合理，分區(qū)明確。查看資料現(xiàn)場觀察（1）是否（2）是否7.消毒隔離15（1）診療床應(yīng)定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。（2）保持環(huán)境衛(wèi)生清潔，每天開診前要清潔環(huán)境，開窗通風(fēng)。環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。（3）拖布、抹布分區(qū)使用，標(biāo)記明確，分開懸掛，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清水沖洗后晾干備用。現(xiàn)場觀察