阿司匹林中國專家共識解讀

.,L.CN.MKT.GM.01.2017.6483,阿司匹林中國專家共識,.,十年磨一劍,阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識2016,.,主要內(nèi)容,.,歷經(jīng)十年，共識重現(xiàn),在阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2005）發(fā)布10年后，2016版再次發(fā)布,中華心血管病雜志.2006;34(3):281-284.中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,2016版,.,共識更新背景,中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,阿司匹林應用廣泛,規(guī)范阿司匹林應用,近10年有了新進展,阿司匹林作為應用最廣泛的抗血小板藥物，已有大量臨床研究證實其在防治動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）中的作用,為規(guī)范阿司匹林在ASCVD中的應用并提高我國廣大臨床醫(yī)師對于阿司匹林的認識，“阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2005）”應運而生，現(xiàn)距離其發(fā)布已經(jīng)過去了十年,近10年有多項阿司匹林臨床研究和指南發(fā)布，阿司匹林在ASCVD防治方面有了新進展，為了更好地規(guī)范阿司匹林的應用，結(jié)合最新指南和我國國情，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會牽頭組織多學科專家，在2005版基礎上，回顧10年循證醫(yī)學證據(jù)，進行了共識的修訂及更新,.,2016版共識的更新要點,中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,.,2016版共識的重要意義,中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,再次肯定了阿司匹林在ASCVD一級和二級預防中的地位,為規(guī)范阿司匹林臨床應用提供了指導性文件,.,主要內(nèi)容,.,2016版共識增加了阿司匹林二級預防推薦內(nèi)容，鞏固了阿司匹林二級預防地位,2005版共識,中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,2016版共識,缺血性心臟病,腦卒中/TIA,全部都是缺血性心臟??！腦卒中，外周動脈疾病,.,2009ATTC薈萃分析：阿司匹林二級預防顯著降低心血管和死亡風險,Lancet.2009;373(9678):1849-1860,P=0.02,P0.0001,P0.0001,事件降低率,P=0.04,P=0.002,.,阿司匹林二級預防獲益顯著,BMJ2002;324:7186,*穩(wěn)定性心絞痛、外周動脈疾病和心房顫動,36例,9例,22例,阿司匹林每治療1000例患者減少嚴重血管事件的絕對獲益為,.,2016版共識對缺血性心臟病的推薦,.,IST研究與CAST研究奠定了阿司匹林在腦卒中急性期的地位,Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49,卒中長期二級預防,P0.001,P=0.02,IST研究：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.14days,CAST研究：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.4Ws,.,Stroke.2000;31:1240-1249,復發(fā)缺血性卒中,非卒中性死亡,全因死亡,卒中或死亡,阿司匹林,對照,IST/CAST薈萃分析：阿司匹林顯著降低急性期死亡率及梗死復發(fā)率,卒中長期二級預防,頁面,建議增加2016年PeterRothwell的薈萃分析以及與替格瑞洛頭對頭比較的SOCRATE研究結(jié)果,.,最新meta分析：阿司匹林預防卒中復發(fā)獲益被低估,Lancet.2016May18.pii:S0140-6736(16)30468-8,事件風險（%）,事件風險（%）,卒中長期二級預防,.,早期使用阿司匹林顯著降低卒中復發(fā)嚴重性,Lancet.2016May18.pii:S0140-6736(16)30468-8,卒中長期二級預防,.,SOCRATES研究新型抗血小板藥物療效并不優(yōu)于阿司匹林,NEnglJMed.2016Jul7;375(1):35-43.,卒中長期二級預防,.,阿司匹林是卒中長期二級預防的根基,NEnglJMed.2016Jul7;375(1):35-43.Lancet1996;348:132939NEnglJMed2012;367:817-25.NEnglJMed2006;354:1706-17.ArchInternMed.1999;159:1248-1253,Lancet.2016May18.pii:S0140-6736(16)30468-8LancetNeurol2008;7:49499JournaloftheNeurologicalSciences143（1996）1-13Lancet2011;377:201322,卒中長期二級預防,建議增加2016年PeterRothwell的薈萃分析以及與替格瑞洛頭對頭比較的SOCRATE研究，相應修改圖中的研究文字描述,替格瑞洛,SOCRATES研究,.,2016版共識對阿司匹林用于卒中的推薦,.,阿司匹林降低PAD患者主要血管事件64%,JInternMed.2007;261(3):276-284,P=0.022,PAD,.,阿司匹林降低PAD患者非致死性卒中風險58%,Medicine.2015;94(31):e1293,PAD,.,新共識對PAD患者應用阿司匹林的推薦,ABI0.90或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD患者，可用上述抗血小板藥物（IIa，C）,.,主要內(nèi)容,.,阿司匹林一級預防ASCVD的循證證據(jù),中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,表1主要是研究的匯總，而無研究結(jié)果的描述；研究的結(jié)果可以借鑒其他薈萃分析的結(jié)果，另外在描述進4項研究時，只是統(tǒng)計學無差異，而不能描述為既往研究有效，近四項研究阿司匹林一級預防未獲益（即使主要結(jié)果陰性，還有次要結(jié)果的獲益）,a非致死性MI,非致死性卒中及心血管死亡MI,心肌梗死b心血管事件包括致命性或非致命性缺血性心臟病,致命性或非致命性的卒中和外周動脈疾病,.,2009ATTC薈萃分析：阿司匹林一級預防ASCVD獲益,Lancet.2009;373(9678):1849-1860,P=0.0001,P0.0001,P0.0001,事件降低率,.,阿司匹林一級預防強調(diào)獲益風險平衡,阿司匹林用于ASCVD一級預防10年，每治療1000例患者可逆轉(zhuǎn)和可導致的事件數(shù),中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期HealthTechnolAssess.2013;17(43):1-253,.,基線風險評估是正確使用阿司匹林進行一級預防的前提,基于預防ASCVD事件獲益需要大于出血風險的原則阿司匹林治療獲益和風險的權衡取決于4個主要危險因素：出血風險，阿司匹林治療依從性，基礎心血管疾病發(fā)病風險，年齡其中ASCVD風險的基線評估是正確使用阿司匹林進行一級預防的前提為便于應用和推廣，本共識引用適合國人的10年ASCVD發(fā)病風險評估流程圖并稍加簡化，按照性別、年齡、是否吸煙、是否患有低HDL-C血癥、血膽固醇水平（TC或LDL-C水平）和血壓分級6個因素不同組合，估算10年ASCVD發(fā)病平均風險,中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,10年動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD風險評估流程圖）,.,多部指南推薦阿司匹林用于高?；颊咭患夘A防ASCVD,中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,調(diào)整紅框位置,.,2016版共識確定6類一級預防適宜人群,建議下列6類人群服用阿司匹林（75-100mg/d）進行ASCVD一級預防,高血壓患者，血壓控制良好150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴有以下3項危險因素中的至少2項：年齡（男性45歲或女性55歲）、吸煙、低HDL-C（1.04mmol/L）（IIa，B）,慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球濾過率（eGFR）30-45mlmin-11.73m-2（IIb，C）,不符合以上條件者，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：年齡（男性45歲或女性55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI28kg/m2）、血脂異常（IIa，C）,高脂血癥患者，TC7.2mmol/L或LDL-C4.9mmol/L，年齡55歲（IIa，B）,中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,高?；颊?，10年ASCVD風險10%,糖尿病患者，年齡50歲，伴有以下至少1項主要危險因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男55歲、女65歲發(fā)?。?、高血壓、吸煙、血脂異常（TC5.2mmol/L或LDL-C3.4mmol/L或HDL-C1.04mmol/L）或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值30mg/g）（IIa，C）,.,2016版共識一級預防人群：一二三四,慢性腎病患者的推薦呢？,.,主要內(nèi)容,.,抗血小板藥物的不良反應,抗血小板藥物的不良反應還包括：出血、過敏反應、水楊酸反應、雷耶綜合征和致畸作用,.,氯吡格雷加重已存在的消化道損傷,中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：264-270.,.,阿司匹林的不良反應可防可治,.,預防阿司匹林相關消化道損傷的篩查流程,是,否,中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270,評估抗血小板治療的適應證,.,阿司匹林腸溶片的腸溶膜能抵抗胃內(nèi)酸環(huán)境，在十二指腸內(nèi)堿環(huán)境下才分解因而避免胃粘膜損傷。若餐后服用，食物會使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。且藥物與食物混合后在胃內(nèi)停留時間延長，易使腸溶膜破壞增加胃內(nèi)溶解機會。而餐前服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時間短，因此可減少對胃粘膜損傷。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過分強調(diào)固定某一時辰服藥不一定必要。關鍵是空腹服用。,抗酸腸溶膜,小腸內(nèi)溶解吸收,阿司匹林腸溶片精確腸溶，PH3時不溶解，減少胃部不良反應。,餐后服用，食物會使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。,藥物與食物混合后在胃內(nèi)停留時間延長，易使腸溶膜破壞增加胃內(nèi)溶解機會,阿司匹林腸溶片餐前服藥，減少胃腸道不良反應,中國臨床藥學雜志，2001年第10卷第5期中國實用醫(yī)藥2011年12月第6卷34期139,阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過分強調(diào)固定某一時辰服藥不一定必要。關鍵是餐前服用。,餐前服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時間短，因此可減少對胃粘膜損傷。,標題建議：阿司匹林腸溶片餐前服藥，減少胃腸道不良反應,.,中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270,阿司匹林相關出血的處理流程,.,規(guī)范使用胃黏膜保護藥預防消化道損傷,如不耐受,消化道損傷高?；颊?中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270,建議根據(jù)患者情況，決定PPI聯(lián)合應用的時間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI,.,PPI不增加主要不良心血管事件,EurHeartJCardiovascPharmacother.2016Jan;2(1):13-9.,95%CI：0.9-1.9,.,小結(jié),2016版新共識明確了阿司匹林用于ASCVD一級預防適宜人群,2016版新共識將二級預防推薦內(nèi)容擴大為缺血性心臟病、卒中及PAD,2016版新共識增加了阿司匹林相關消化道損傷的預防和處理,新共識不僅更全面更詳細，還再次肯定了阿司匹林在ASCVD防治的地位，為臨床醫(yī)生規(guī)范使用阿司匹林提供指導,.,阿司匹林腸溶片簡短處方信息,【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片英文名稱：AspirinEnteric-coatedTablets【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應癥】降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風險，預防心肌梗死復發(fā)，中風的二級預防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風險，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風險，動脈外科手術或介入手術后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術（PTCA），冠狀動脈旁路術（CABG），頸動脈內(nèi)膜剝離術，動靜脈分流術，預防大手術后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風險?！居梅ㄓ昧俊靠诜?，飯前用適量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風險：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預防心肌梗死復發(fā)、中風的二級預防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風險、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風險、動脈外科或介入手術后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術（PTCA），冠狀動脈旁路術（CABG），頸動脈內(nèi)膜剝離術，動靜脈分流術：每天100-300mg；降低大手術后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風險：每天100mg?！静涣挤磻坎涣挤磻饕娪谏舷挛改c道不適，可能增加出血風險，過敏反應等。詳見說明書?！窘伞繉Π⑺酒チ只蚱渌畻钏猁}，或藥品的任何其它成份過敏；水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導致哮喘的歷史；急性胃腸道潰瘍；出血體質(zhì)；嚴重的腎、肝、心功能衰竭；與氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三個月?！咀⒁馐马棥肯铝星闆r時使用阿司匹林應謹慎：對止痛藥/抗炎藥/抗風濕藥過敏，或存在其它過敏反應；胃十二指腸潰瘍史；與抗凝藥合用；對于腎功能或心血管循環(huán)受損的患者，乙酰水楊酸可能進一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風險；嚴重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；肝功能損害；合用阿司匹林和布洛芬應咨詢醫(yī)生；阿司匹林可能導致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其它過敏反應；由于阿司匹林對血小板聚集的抑制作用可持續(xù)數(shù)天，可能導致手術中或手術后增加出血；低劑量阿司匹林