產(chǎn)科四步觸診法和婦科盆腔檢查

產(chǎn)科： 妊娠中晚期檢查體位：排尿后，仰臥位，暴露腹部，頭部稍墊高，雙腿略屈曲稍分開(kāi)，使腹肌放松。檢查者位于孕婦右側(cè)。先軟尺測(cè)量子宮長(zhǎng)度及腹圍（教的時(shí)候順序相反）。子宮長(zhǎng)度：宮底恥骨聯(lián)合上緣；腹圍：平臍繞腹一周。接下來(lái)四步觸診法（four maneuvers of Leopold）：檢查子宮大小、胎方位、胎產(chǎn)式、胎先露、胎先露是否銜接。 步面向患者臉部，第步面向患者足部。 兩手置于宮底部，手測(cè)宮底高度估計(jì)胎兒大小與妊娠周期是否相符兩手指腹相對(duì)交替輕推判斷宮底部的胎兒部分： 胎頭硬而圓，有浮球感 胎臀柔軟而寬，形狀不規(guī)則 兩手掌分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按：胎背：平坦飽滿 胎兒肢體：可變形的高低不平部分，有時(shí)可感胎動(dòng) 右手拇指與其它四指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部：進(jìn)一步查清胎頭或胎臀。 左右推動(dòng)：可推動(dòng)尚未銜接入盆 不可推動(dòng)已銜接 左右手置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按：進(jìn)一步核實(shí)胎先露部的診斷是否明確 可向下深按：尚未銜接入盆 不可向下深按：已銜接入盆胎心聽(tīng)診：靠近胎背上方骨盆測(cè)量：骨盆外測(cè)量：髂棘間徑IS：孕婦伸腿仰臥位，測(cè)兩髂前上棘外緣的距離。正常值23-26cm。髂嵴間徑IC：孕婦伸腿仰臥位，測(cè)兩髂嵴外緣最寬的距離。正常值25-28cm。骶恥外徑EC：孕婦左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離。正常值18-20cm。 第五腰椎棘突下確定：米氏菱形窩上角或髂嵴連線中點(diǎn)往下1.5-2cm。坐骨結(jié)節(jié)間徑IT/出口橫徑TO：孕婦仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離。正常值8.5-9.5cm。也可用檢查者手拳概測(cè)，能容納成人橫置手拳屬正常。反映出口橫徑的長(zhǎng)度。15cm，表明骨盆出口狹窄不明顯）。恥骨弓角度：孕婦仰臥位，兩腿向腹部彎曲。兩手拇指指尖斜著對(duì)攏放置在恥骨聯(lián)合上緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測(cè)量所得的兩拇指間角度為恥骨弓角度。正常值為90，80為不正常。反映出口橫徑的寬度。婦科盆腔檢查：又稱婦科檢查，包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件檢查?；疽螅宏P(guān)心體貼，檢查前告知可能引起不適。 排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿。大便充盈著應(yīng)于排便或灌腸后檢查。 患者取膀胱截石位。 避免于經(jīng)期做盆腔檢查，陰道異常流血?jiǎng)t必須檢查。 對(duì)無(wú)性生活史禁做陰道窺器檢查及雙合診檢查，應(yīng)行直腸-腹部診。 特殊情況下麻醉下檢查或超聲檢查。 外陰部觀察 陰道窺器檢查：放置和取出：鴨嘴形陰道窺器，有大小之分，一般涂潤(rùn)滑劑；若擬作宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或取陰道分泌物作涂片檢查時(shí)，不應(yīng)用潤(rùn)滑劑，而使用生理鹽水潤(rùn)滑。先將其前后兩葉閉合一手拇指和示指將兩側(cè)小陰唇分開(kāi)，另一手將窺陰器避開(kāi)敏感的尿道周?chē)鷧^(qū)斜行沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道內(nèi)，邊推邊將窺器兩葉轉(zhuǎn)開(kāi)并逐漸張開(kāi)，暴露陰道壁、穹窿壁及宮頸，然后旋轉(zhuǎn)窺器（應(yīng)該是拿出1/3，留2/3兩葉前端合并再拿出），充分暴露陰道各壁。取出窺器前，先將前后葉合攏再沿陰道側(cè)后壁緩慢取出。 視診：檢查陰道：視診+可取白帶 檢查宮頸：視診+可采集宮頸外口鱗-柱交接部脫落細(xì)胞作宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢查。 雙合診bimanual examination：檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查。 檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織以及骨盆腔內(nèi)壁有無(wú)異常。檢查方法：戴無(wú)菌手套，一手示、中指蘸潤(rùn)滑劑，順陰道后壁輕輕插入 檢查陰道通暢度、深度、彈性，有無(wú)畸形、瘢痕、腫塊及陰道穹窿情況。 捫觸宮頸大小、形狀、硬度及外口情況，有無(wú)接觸性出血。 子宮體：陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時(shí)，腹部手指往下往后按壓腹部，并逐漸向恥骨聯(lián)合下移，通過(guò)內(nèi)、外手指同時(shí)分別按壓和抬舉，相互協(xié)調(diào)，即能捫清子宮位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。（一般子宮：前傾前屈位。傾：宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系；曲：宮體與宮頸的關(guān)系） 宮旁及卵巢：將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹窿部，盡可能往上向盆腔深部捫觸；同時(shí)另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開(kāi)始，由上往下按壓腹壁，語(yǔ)陰道內(nèi)手指相互對(duì)喝，以觸摸該附件區(qū)有無(wú)腫塊、增厚或壓痛。正常卵巢偶可捫及，正常輸卵管不能捫及。 三合診rectovaginal examination：經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查。雙合診結(jié)束后，一手示指放入陰道，中指插入直腸，其余步驟同雙合診。中指插入直腸時(shí)，