血液凈化常見的類型及臨床應(yīng)用ppt課件

血液凈化的常見類型及臨床應(yīng)用,廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院&廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科&血液凈化中心李銳釗,主要內(nèi)容,概述常見血液凈化模式血液透析血液濾過血液透析濾過單純超濾連續(xù)性腎臟替代治療血液灌流血漿置換血漿吸附小結(jié),血液凈化,把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的,這個過程即為血液凈化。,血液凈化模式,彌散,彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差，在一個限定的空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達到相同濃度的趨勢。,對流,對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差的作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。,血液凈化的原理,清除血液中的有害物質(zhì)主要清除方式有：彌散、對流及吸附不同的凈化模式清除原理不同：HD彌散HF對流HDF彌散、對流CRRT對流及部分吸附HP、IA吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同小分子物質(zhì)彌散效果好中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健?血液透析（Hemodialysis，HD）,工作原理：利用半透膜兩側(cè)離子濃度差，通過彌散作用進行溶質(zhì)的交換，直到離子濃度平衡。特點：治療時間3-4小時，間歇性治療，血液透析機器，普通的透析膜，清除小分子物質(zhì)較好（MW5000Dal）,工作模式圖,適應(yīng)證,終末期腎病一般指征eGFR354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平23倍或尿量0.5ml/(kg.h)，時間達12小時,膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等,治療模式,模式選擇,SCUF和CVVH：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì),血液灌流（Hemoperfusion，HP）,將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過程，達到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。,適應(yīng)證,急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。,禁忌證,對體外血路或灌流器等材料過敏者。,治療時間與次數(shù),灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在23小時內(nèi)達到飽和。如果臨床需要，灌流2小時后可更換一個灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時間一般不超過6小時。可根據(jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時間后再次進行血液灌流治療。對于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時間后再次進行灌流治療。,注意事項,有下列情況者應(yīng)盡早進行HP治療：毒物中毒劑量過大或已達致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者；病情嚴重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。,血漿置換（plasmaexchange,PE）,一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，棄去血漿，而把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)，以達到清除致病介質(zhì)的治療目的。,分類,單重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。,模式圖,雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對分子量遠遠大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)。,模式圖,適應(yīng)癥,禁忌癥,無絕對禁忌癥相對禁忌癥有：對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴重過敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或加重重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者,處方,血漿置換頻度：個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1-2天，5-7次為1個療程。血漿置換劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜?？鼓桨福焊嗡鼗虻头肿痈嗡赜昧客ǔＪ茄和肝龅?.5-2倍。,置換液的種類,置換液的種類晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補充一般為丟失血漿的1/3-1/2,大約為500-1000ml。血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%,血漿吸附(Plasmaadsorption，PA),在血漿置換的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的血液凈化方法。將血液引出后首先進入血漿分離器將血液的有形成分（血細胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進入吸附器進行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi)。,模式圖,分類,分子篩吸附：即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等。免疫吸附：即利用高度特異性的抗原抗體反應(yīng)或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附等。,適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥：與血漿置換相似。禁忌癥：對血漿分離器、吸附器的膜或管道有過敏史，嚴重活動性出血或DIC，藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者。,優(yōu)點,患者自身的血漿被回輸、