健康評(píng)估實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)

健康評(píng)估實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)編者：健康評(píng)估課程組2010年1月前 言 健康評(píng)估是護(hù)理學(xué)專業(yè)的一門主干課程，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，是護(hù)理基礎(chǔ)課程和臨床專科護(hù)理課程的重要橋梁課程。隨著健康觀念和現(xiàn)代護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，為護(hù)理對(duì)象提供高質(zhì)量的護(hù)理，實(shí)現(xiàn)以人的健康為中心，以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)的系統(tǒng)化整體護(hù)理。護(hù)理程序始于健康評(píng)估，護(hù)士通過全面系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，提出服務(wù)對(duì)象的健康問題及護(hù)理診斷，為進(jìn)一步確立護(hù)理目標(biāo)，制定護(hù)理措施提供依據(jù)。健康評(píng)估作為護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，完整、全面、正確的評(píng)估是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件。通過實(shí)踐實(shí)訓(xùn)，使學(xué)生在已有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及護(hù)理課程中有關(guān)護(hù)理程序基本概念的基礎(chǔ)上，掌握以人的健康為中心，包括身體、心理、社會(huì)文化在內(nèi)的健康評(píng)估的原理和方法，學(xué)會(huì)收集資料，綜合、分析資料，概括護(hù)理診斷依據(jù)，最終提出護(hù)理診斷；學(xué)會(huì)運(yùn)用科學(xué)的臨床思維去識(shí)別健康問題及其人們對(duì)它的反應(yīng)；能將所學(xué)的基本理論盡快盡早地轉(zhuǎn)化為護(hù)理專業(yè)實(shí)踐的能力；能將掌握的專業(yè)技術(shù)轉(zhuǎn)化為從事臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理的職業(yè)本領(lǐng)；通過主動(dòng)地評(píng)估服務(wù)對(duì)象，有效地鍛煉學(xué)生與服務(wù)對(duì)象間的人際間理解、溝通、公關(guān)與發(fā)展能力，為適應(yīng)臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理需要打下基礎(chǔ)。健康評(píng)估課程的實(shí)踐實(shí)訓(xùn)安排在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程基本結(jié)束的第二學(xué)期的后半學(xué)期進(jìn)行，是各臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理專業(yè)課程學(xué)習(xí)的起點(diǎn)或橋梁，需經(jīng)過系統(tǒng)地、反復(fù)地實(shí)踐才能為臨床各科學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，因此，教與學(xué)的活動(dòng)均應(yīng)強(qiáng)調(diào)實(shí)踐。本書主要適用于護(hù)理專業(yè)的學(xué)生使用，為實(shí)踐實(shí)訓(xùn)帶教老師提供參考資料，對(duì)于其它專業(yè)的醫(yī)學(xué)生也有借鑒作用。由于編寫時(shí)間倉促，水平有限，難免有不足、不妥之處，敬請(qǐng)各位同仁、學(xué)者斧正，不勝感激。【實(shí)訓(xùn)目的】1.掌握肺部、心臟的聽診方法。 2.熟悉肺部、心臟的各種正常和異常聽診音。3通過在心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)上練習(xí)，再在同學(xué)身上反復(fù)練習(xí)，掌握肺部和心臟的視診、觸診、叩診、聽診的評(píng)估要點(diǎn)?！緦?shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】聽診器、直尺、標(biāo)記筆、多媒體心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、知識(shí)回顧（提問與歸納或VCD電教、示教）（一）胸部體表標(biāo)志在胸部表面利用骨骼標(biāo)志，人為劃線與分區(qū)，便于胸部病變定位。常用的體表標(biāo)志如下：1、骨骼標(biāo)志：鎖骨、肋骨、胸骨、胸骨角（路易氏角，Louis角)、第七頸椎棘突、肩胛骨下角。 胸骨角：為胸骨柄與胸骨體聯(lián)接處向前突起所形成的角。此角恰與第二肋軟骨相連，是計(jì)算肋骨順序的標(biāo)志。 第七頸椎棘突：為背部頸椎與胸椎交界的骨性標(biāo)志，低頭時(shí)更為明顯的突出，此以下即為 計(jì)算胸椎的起點(diǎn)。 肩胛角：被檢查者正坐，雙手下垂時(shí)，肩胛角的位臂相當(dāng)于第七或第八肋骨的水平。2、窩及區(qū)：胸骨上窩、鎖骨上、下窩、腋窩、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛上區(qū)。胸骨上窩：胸骨上方的凹陷部、氣管位于其后。肩胛上區(qū)：背部肩胛崗以上區(qū)域。外上以斜方肌的上緣為界，相當(dāng)于上葉肺尖的下部。肩胛下區(qū)：在背部兩肩胛下角連線與平第12胸椎水平線之間的區(qū)域。肩胛間區(qū)：背部兩肩胛骨之間的區(qū)域。3、標(biāo)志線：7條垂直線：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線。鎖骨中線：通過鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點(diǎn)的垂直線，正常男子此線常通過乳頭。腋前、中、后線：通過腋窩前皺襞、后皺襞所作的垂直線，為腋前、腋后線；腋前、腋后線間等距離的平行線叫腋中線。前正中線：通過胸骨中央的垂直線。后正中線：通過脊柱棘突的垂直線。肩胛下角線：通過肩胛下角的垂直線。胸部標(biāo)志（二）肺部檢查1、視診：注意事項(xiàng)：病人可取坐位，病情嚴(yán)重者可取仰臥位；檢查者應(yīng)從不同角度，按一定順序進(jìn)行系統(tǒng)、全面的觀察，才能發(fā)現(xiàn)細(xì)微的變化。視診內(nèi)容：（1）胸廓形態(tài)：正常形態(tài)：為圓柱形，前后徑與橫徑之比為1：1.5；兩側(cè)對(duì)稱，無局部凹陷或凸起。病理胸廓：可見桶狀胸、扁平胸及佝僂病胸(雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸等)。（2）呼吸運(yùn)動(dòng)：注意觀察呼吸頻率(應(yīng)在病人不覺察時(shí)計(jì)算之)、節(jié)律、類型、深度以及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否相等。（3）胸壁靜脈：在上腔或下腔靜脈梗阻時(shí)脈怒張，并注意血流方向的檢查。2、觸診： (1)胸壁壓痛：用手指輕壓胸壁。正常無壓痛，要注意胸部壓痛的部位、程度、深淺、特別要注意胸骨有無壓痛。(2)胸廓擴(kuò)張度：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前下中線兩側(cè)對(duì)稱部，兩手掌和伸展的手指冒于前側(cè)胸壁，囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的擴(kuò)張度是否一致。(3)語顫：將兩手掌(亦可用更敏感的手掌尺側(cè)緣)平貼在病人胸廓兩側(cè)的對(duì)稱部位(不用力加壓)囑病人用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“Yi”長音，比較兩側(cè)的震動(dòng)感，自上而下，由內(nèi)到外依次檢查、不能遺漏。注意正常人語顫分布，前胸上部較下部強(qiáng)，右上胸較左上胸強(qiáng)，后胸下部較上部強(qiáng)，肩胛間區(qū)亦較強(qiáng)。(4)摩擦感：以手掌平放腋窩及前胸下部，囑病人作深呼吸運(yùn)動(dòng)，以觸知有無摩擦感。3、叩診：(1)直接叩診法：用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借助振動(dòng)感來判斷病變情況。(2)間接叩診法： 1)手法：叩指板-將左手中指緊貼放在被叩部位，勿加重壓，其余四指稍微抬起，以免 影響被叩組織震動(dòng)。叩指錘為右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向應(yīng)與被叩打的部位的表面垂直，要用腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行叩打（避免肘或肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)），要有節(jié)奏靈活、短促且富于彈性，叩擊后右手指應(yīng)立即抬起，在同一部位只需連續(xù)均勻的叩打2-3下（必要時(shí)可重復(fù)），這樣才能較正確判斷叩診音的性質(zhì)及變化。 2)注意事項(xiàng)： 環(huán)境安靜、溫暖、適當(dāng)暴露檢查部位； 病人可取適當(dāng)?shù)淖换蚺P位，坐位時(shí)頭稍向前傾，兩手自然下垂或置于膝上，身體兩側(cè)保持對(duì)稱的體位，胸部肌肉松馳，囑病人作平均均勻的呼吸。 醫(yī)生可在病人前面及后面叩診，如病人取臥位，應(yīng)立于病人的右側(cè)。 叩診順序：左右對(duì)稱地由上而下，由前胸、側(cè)面（腋部）到背側(cè)按序進(jìn)行叩診。 叩診力量不宜過重。(3)叩診內(nèi)容：1)辨別各種叩診音：清音（肺野）、濁音（肝相對(duì)濁音）、實(shí)音（肝及心臟絕對(duì)濁音區(qū)）、鼓音（左胸下部半月區(qū)討貝氏區(qū)）、過清音。2)肺部叩診 肺下界之叩診：沿鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線 自上而下叩診：由清音變?yōu)闈嵋艏礊橄陆纭?正常下界：鎖骨中線-第六肋間隙、腋中線-第八肋間隙、肩胛線-第十肋間隙。 肺下界移動(dòng)度：先在病人平靜呼吸時(shí)，在雙側(cè)鎖骨中線、肩胛下角線上各叩擊肺下界并標(biāo)記，然后囑病人作深呼吸，屏住呼吸，重新叩擊肺下界，用筆標(biāo)記，其后以同法在深呼氣后屏住呼吸重新由向叩出已上升的肺下界并標(biāo)記，兩個(gè)標(biāo)記間的距離，即為下界移動(dòng)度。正常肺下界移動(dòng)度為6-8cm。4、肺部聽診(1)聽診注意事項(xiàng)： 診查室內(nèi)必須安靜，避免噪雜聲音的影響，室內(nèi)要溫暖，聽診器的胸件在使用前應(yīng)保持溫暖，因寒冷可引起肌肉震顫而影響聽診。 要病人解開衣服，將檢查部位適當(dāng)暴露，并采取舒適體位，使其全身肌肉松弛，以便進(jìn)行聽診。 醫(yī)生要采取適宜方便的位置進(jìn)行聽診，用手持聽診器的胸端，緊貼于聽診部位，避免縫隙漏氣或因摩擦而產(chǎn)生雜音，不可用過度的壓力以致病人感到痛苦。 集中注意力聽取檢查器官所發(fā)出的聲音，辨別外來的雜音。(2)聽診法1)方法： 順序：聽診的次序自肺尖開始，自上而下，自前面而側(cè)面（自腋窩向下行），最后檢查背部（自肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)）； 要進(jìn)行兩側(cè)對(duì)稱部位的對(duì)照比較聽診。 囑病人微張口，作均勻而稍深的呼吸，必要時(shí)作深呼吸可咳嗽，易于聽到呼吸音及羅音的變化。2)內(nèi)容： 呼吸音：應(yīng)熟悉三種呼吸音特點(diǎn)。聽診時(shí)，注意聲音性質(zhì)及吸氣期聲音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低及時(shí)相的長短。 支氣管呼吸音、類似把舌尖抬高張口呼出空氣所發(fā)出的“哈”(“哈”)音。其特點(diǎn)為呼氣期較吸氣期為長，音較強(qiáng)、調(diào)較高。正常在喉、胸骨上窩、背部6、8頸椎及第1、2胸椎附近可聽到。 肺泡呼吸音：類似上齒咬下唇吸氣時(shí)產(chǎn)生的“夫”(“fu-fu”)音，聲音柔和，有如微風(fēng)吹拂的聲音。其特點(diǎn)為吸氣比呼氣的聲音長、強(qiáng)而調(diào)高，呼氣期音短、弱而調(diào)低，此音在正常兩側(cè)肺野可聽到。 支氣管肺泡呼吸音,特點(diǎn)為吸氣似肺泡呼吸音的吸氣音,但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低。吸氣與呼氣聲音在時(shí)間、度及音調(diào)幾乎相等。正常此音在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及肺尖前后部可聽到。3)羅音： 干性羅音、濕性羅音形成的原因、特點(diǎn)、分類。4)語音共振： 囑病人重復(fù)發(fā)“Yi”長音，同時(shí)在胸部對(duì)稱聽診，正常可聽到柔和而模糊的聲音，音節(jié)不能分辨。5)胸膜摩擦音： 為胸膜有炎癥時(shí)，胸膜表面粗糙，頗似以一手掩耳，用指腹摩擦手聽到的聲音。以兩腋則為最常出現(xiàn)。肺與胸膜常見疾病的體征視 診觸 診叩 診聽 診胸郭呼吸運(yùn)動(dòng)度氣管位置語音震顫音響呼吸音啰音語音共振肺實(shí)變對(duì)稱患側(cè)減弱居中患側(cè)增強(qiáng)濁音或?qū)嵰糁夤芎粑魸駟艋紓?cè)增強(qiáng)肺氣腫桶狀兩側(cè)減弱居中兩側(cè)減弱過清音減弱多無減弱肺不張患側(cè)凹陷患側(cè)減弱移向患側(cè)消失或減弱濁音消失或減弱無消失或減弱胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)減弱移向患側(cè)減弱濁音減弱無減弱胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或消失移向健側(cè)減弱或消失實(shí)音減弱或消失無減弱或消失氣 胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或消失移向健側(cè)減弱或消失鼓音減弱或消失無減弱或消失（三）心臟檢查1、視診（1）注意事項(xiàng)： 環(huán)境安靜、光線充足，最好是來源于左側(cè)，平靜呼吸，取坐位或仰臥位，檢查者立于被檢查者右側(cè)，冬天注意保暖。（2）內(nèi)容：1)心前區(qū)：注意有無隆起2)心尖搏動(dòng)： 部位：正常在胸骨左緣第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5一lcm 范圍：22.5cm，左心室肥大的，范圍增大。 強(qiáng)度：明顯增強(qiáng)可為抬舉性心尖搏動(dòng)，見于左心室肥大。3)心臟搏動(dòng)： 右室肥大時(shí)胸骨左緣34肋間或劍突下出現(xiàn)搏動(dòng)。左室肥大時(shí)心尖部搏動(dòng)明顯。2、觸診：（1）注意事項(xiàng)及方法： 手部溫暖，檢查者常用右手以手掌尺側(cè)或用2-4指尖指腹觸診，不加壓。（2）內(nèi)容： 心尖搏動(dòng)：注意位置、強(qiáng)度、范圍、心尖搏動(dòng)凸起沖動(dòng)時(shí)標(biāo)志著心室收縮期。3、叩診：（1）注意事項(xiàng)：平靜呼吸，取坐位或臥位。環(huán)境安靜，溫暖，適當(dāng)暴露檢查部位。用手指叩診法，輕叩。心界應(yīng)為相對(duì)濁音界。（2）方法1)病人坐位時(shí)，檢查者左手板指與所叩心界邊緣平行，臥位時(shí)，叩診指與心緣垂直(即與肋間平行)，放在肋間，緊貼胸壁。2)順序：先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處開始(一般為第5肋音左鎖骨中線稍外)，出外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋間（通常為4肋間），由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，到第2肋間，分別標(biāo)記。 3)測(cè)量記錄 前正中線：通過胸骨正中垂直線。 鎖骨中線：鎖骨中線是指鎖骨兩端正中處向下作一與前正中一平行之縱線。 測(cè)量方法：從鎖骨胸骨端(extremittas sternalis)開始測(cè)量，至鎖骨肩峰端(extremitas acromialis)的距離，在此兩點(diǎn)間的直線距離的1/2處作一標(biāo)記，從此標(biāo)記用直尺向胸廓引出與前正中線平行的縱行直線，即為鎖骨中線。a、測(cè)出正中線到鎖骨中線的距離。b、以直尺測(cè)量每一肋骨心臟左、右界距前正中線的距離，并填入表格。右（厘米）肋 間左（厘米）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9鎖骨中線距正中線810厘米。4)結(jié)論正常心臟相對(duì)濁音界：心右界2、3肋間不超過3cm，第四肋間不超過4cm，心尖部不超過鎖骨中線，心腰部約為最下部濁音界的1/2。4、聽診（1）注意事項(xiàng)1)環(huán)境安靜溫暖。2)體位：取坐位或臥位，必要時(shí)左側(cè)臥位。3)聽診部位：二尖瓣區(qū)：心尖區(qū)三尖瓣區(qū)：胸骨體下端近劍突，稍偏右或稍偏左處。兩側(cè)均可。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二間肋間處主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間處第二主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第三、四肋間處 4)聽診順序：二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二主動(dòng)脈瓣區(qū)(又稱Erb區(qū))三尖瓣區(qū)， 這種逆時(shí)鐘順序易記憶，為大多數(shù)人所采用。如從心底部開始，即肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)二尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)，這種順序優(yōu)點(diǎn)易區(qū)別第一心音與第二心音，但初學(xué)者不宜采用。為使初學(xué)者及一般住院醫(yī)生熟練掌握規(guī)范的心臟聽診，即從心尖區(qū)開始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)這種逆時(shí)鐘方向的心臟聽診順序作為教學(xué)規(guī)范方法，并與心臟視診、觸診、叩診皆從心尖區(qū)開始協(xié)調(diào)一致。5)集中注意力聽心音，排除呼吸音干擾。6)胸件選擇：高音調(diào)雜音膜型，聽時(shí)須緊貼胸壁。低音調(diào)雜音鐘型，聽時(shí)輕放在胸壁上，勿加壓。（2）內(nèi)容：(心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音) 1)心率：次分、100次分為心動(dòng)過速2)心律：正常時(shí)整齊，異常時(shí)可有早搏，房顫等。3)心音：第1、2心音的特點(diǎn)：第1心音（S1）第2心音(S2)機(jī)制房室瓣關(guān)閉半月瓣關(guān)閉時(shí)期收縮期舒張期音調(diào)低鈍、強(qiáng)度較響高而清脆、強(qiáng)度較S1低時(shí)限稍長稍短心尖搏動(dòng)一致搏動(dòng)之后出現(xiàn)最清楚部位心尖區(qū)心底部注意心音強(qiáng)度改變，包括生理性及病理性。注意心音性質(zhì)：鐘擺律：心率120次/分，第一心音失去原有性質(zhì)，S1和S2相似，極似鐘擺之“滴答”聲，見于心肌炎、心肌梗塞。又因此音調(diào)見于胎兒心音，故稱胎心律。三音律：在兩個(gè)心音以外，出現(xiàn)個(gè)額外的心音即為三音律。常見的三音律有：舒張?jiān)缤砥诒捡R律、生理性S3、二尖瓣開放拍擊音，心包叩擊音，收縮期喀喇音4)雜音：雜音聽診的內(nèi)容：最響部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、雜音的傳導(dǎo)、與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系。雜音的臨床評(píng)估：二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄5)心包摩擦音二、肺部模擬聽診內(nèi)容（模擬醫(yī)院心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)）：1、 肺部解剖2、 肺部聽診方法3、 正常呼吸音:正常肺泡呼吸音，肺泡呼吸音增強(qiáng)，呼吸音粗糙。 正常支氣管呼吸音，異常支氣管呼吸音。 正常支氣管肺泡呼吸音，異常支氣管肺泡呼吸音。4、 啰音：干啰音：機(jī)理，聽診特點(diǎn)，臨床意義，常見類型（哨笛音、鼾音、哮鳴音） 濕啰音：機(jī)理，聽診特點(diǎn)，臨床意義，常見類型（小水泡音、中水泡音、大水泡音、捻發(fā)音）5、 胸膜摩擦音6、 聽覺語音7、 耳語音8、 小兒肺部聽診三、心臟模擬聽診內(nèi)容（模擬醫(yī)院心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)）：1、 心臟解剖：心臟結(jié)構(gòu)、心臟瓣膜、血流方向、心臟傳導(dǎo)2、 瓣膜聽診區(qū)：體表投影、聽診區(qū)、聽診順序3、 正常心音：正常第一心音、正常第二心音、第三心音、心音產(chǎn)生的機(jī)理及心音鑒別4、 異常心音聽診：第一心音增強(qiáng)、第二心音增強(qiáng)、第一心音減弱、第二心音減弱 心音分裂 舒張期奔馬律5、 心臟雜音：雜音產(chǎn)生機(jī)理、分析雜音特點(diǎn)、生理性雜音二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全、狹窄并關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、狹窄并關(guān)閉不全心包摩擦音6、心律失常：竇性心律不齊、早搏、房顫、鐘擺律等【實(shí)訓(xùn)作業(yè)】一、病例分析：某病人，男，28歲，因酒醉后淋雨，繼而發(fā)燒、咳嗽、吐白色痰。自訴右側(cè)胸痛，護(hù)理體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)：體溫39.3，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓130/86mmHg。視診胸部對(duì)稱，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診，氣管居中，右下胸部語顫增強(qiáng)；叩診濁音；聽診右下有支氣管呼吸音及濕啰音。分析與思考： 1、結(jié)合病例列出該病人的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。 2、列出該病人主要護(hù)理診斷。二、每人互相評(píng)估2人次胸部及肺部并進(jìn)行比較，寫出實(shí)訓(xùn)報(bào)告。三、按瓣膜聽診順序相互練習(xí)聽診2位同學(xué)的心臟，在多媒體心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)上抽查病理性心臟聽診內(nèi)容。胸廓及胸部檢查實(shí)訓(xùn)報(bào)告胸部：胸部形狀：_胸壁壓痛(有無壓痛及部位)_肺部：視診：呼吸運(yùn)度_胸壁靜脈_ 觸診：胸廓擴(kuò)張度_語顫_磨擦感_ 叩診：肺部叩診音_ 肺下界：左側(cè) 鎖骨中線_腋中線_ 肩胛線_右側(cè) 鎖骨中線_腋中線_ 肩胛線_肺下部移動(dòng)度_聽診：呼吸音_羅音_語音共振_摩擦音_心臟：視診：心前區(qū)外形_心尖搏動(dòng)_心前區(qū)異常搏動(dòng)_觸診：心前區(qū)搏動(dòng)_震顫_心包摩擦感_ 叩診：心界叩診外形_右（厘米） 肋間左（厘米） 聽診：心率_ 心律_ 心音_雜音_心包摩擦音_簽名：_日期：_【實(shí)訓(xùn)目的】1.掌握腹部的觸診方法。2.熟悉腹部的各種體征。3.復(fù)習(xí)腹部各種臟器的視、觸、叩、聽診操作方法。4.操作中關(guān)心體貼對(duì)方，動(dòng)作輕柔，認(rèn)真仔細(xì)。【實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】 聽診器、直尺、棉簽、VCD，多媒體腹部觸診模型【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、知識(shí)回顧（提問與歸納或VCD電教、示教）（一）復(fù)習(xí)腹部體表分區(qū)及其臟器：1、腹部體表分區(qū)(1)九區(qū)法：1）右上腹部上腹部左上腹部2）右側(cè)腹部中腹部左側(cè)腹部3）右下腹部下腹部左下腹部(2)四區(qū)法1）右上腹左上腹2）右下腹左下腹 2、腹部臟器：(1)右上腹部：肝右葉、膽囊、橫結(jié)腸右曲、右腎上腺、右腎。(2)上腹部：肝左葉、胃、十二指腸、大網(wǎng)模、橫結(jié)腸、胰腺頭部和體部。(3)左上腹部：脾、胃、橫結(jié)腸、胰腺尾部、左腎、左腎上腺。(4)右側(cè)腹部：右腎、升結(jié)腸、小腸。(5)中腹部(臍部)：小腸、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈。(6)左側(cè)腹部：降結(jié)腸、左腎、小腸。(7)右下腹部：回腸、闌尾、右側(cè)輸尿管及卵巢。(8)下腹部：膀胱、子宮、回腸、直腸。(9)左下腹部：乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸尿管及卵巢。（二）腹部評(píng)估1、視診：(1)方法：檢查室內(nèi)溫暖，病人仰臥，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，雙腿彎起。醫(yī)生立于患者右側(cè)，光源適當(dāng)，可利用側(cè)面來的光線，對(duì)視察搏動(dòng)蠕動(dòng)、腫塊及某些器官的輪廓是很有幫助的。(2)內(nèi)容： 1）腹部形態(tài)：正常人腹部外觀對(duì)稱、平坦。腹部膨?。?a、局限性：見于腫塊及內(nèi)臟腫大等； b、彌漫性：有胃腸脹氣、腹水或巨大腫塊等。腹部凹陷：呈舟狀腹，見于顯著消瘦、惡病質(zhì)及嚴(yán)重脫水的病人。2）呼吸運(yùn)動(dòng)： 正常人可見呼吸運(yùn)動(dòng)自如。呼吸運(yùn)動(dòng)受限或消失：見于腹膜炎，劇烈腹痛等。3）腹壁靜脈曲張及血流方向檢查：正常人腹壁靜脈一般不能看見，在較瘦或皮膚較白的人腹壁靜脈常隱約可見。門靜脈梗阻：其血流方向，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上，而靜脈為自上向下。下腔靜脈梗阻：臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向上。上腔靜脈梗阻：臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向下。檢查方法：a、用中、食二指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動(dòng)，向上排空血液：b、放松中指，靜脈不充盈，說明血流方向是由下而上。c、反之，松開食指，如靜脈充盈，說明血流方向由下向上。4）胃蠕動(dòng)波及腸型：胃蠕動(dòng)波(胃型)： a、于上腹部可見自左肋緣下向右運(yùn)行的較大的蠕動(dòng)波，至幽門區(qū)消失； 有時(shí)亦可見自右向左的逆蠕動(dòng)波。此波用手拍擊腹壁后易于見到。見于幽門梗阻的病人。腸型： a、見于腸梗阻的病人，在腹壁上可見腸型和腸蠕動(dòng)波。5）腹壁皮膚：皮疹、色素沉著、條紋、瘢痕、臍疝、血管搏動(dòng)及心臟搏動(dòng)等。2、觸診：（1）注意事項(xiàng)：1）病人取仰臥位，兩腿屈起，避免緊張。2)囑患者作緩慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。3)醫(yī)生的手必須溫暖、輕柔。4)必要時(shí)，醫(yī)生可一邊與病人談話，一邊檢查，以分散病人的注意力，從而減輕病人自主性的腹肌緊張。5)檢查順序：由淺入深，由下至上，由不痛到痛的部位觸診。6)手腦并用，即邊檢查，邊思考。（2）觸診方法：（重點(diǎn)實(shí)訓(xùn)內(nèi)容）1)淺部觸診：將右手(亦可雙手重疊)輕放腹壁上，利用掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和依次地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸，開始觸診時(shí)，常采用此法。適用于檢查腹壁的緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊等。2)深部觸診法：深部滑行觸診法：a、矚病人張口平靜呼吸，醫(yī)生以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹后壁臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上作上下左右的滑動(dòng)觸摸，如為腸管或索條狀包塊，則應(yīng)作與長軸相垂直的滑動(dòng)觸診。此法有利于檢查腹腔深部贓器和胃腸病變的檢查。深壓觸診法：以一個(gè)或兩、三個(gè)手指，逐漸按壓以明確壓痛的部位，如闌尾壓痛點(diǎn)，膽囊壓痛點(diǎn)等。雙手觸診法： 用兩手進(jìn)行觸診，右手按滑行觸診法進(jìn)行，而左手將被檢查的部位或臟器托起推向右手，以便能清楚地觸及檢查的臟器，必要時(shí)可囑病人側(cè)臥。此法常用于檢查腎臟、脾及肝臟(主要用于輕度肝脾腫大的患者)。沖擊觸診法： 此法僅適用于大量腹水，腫大的肝脾或腫塊難于觸及時(shí)才采用。方法用右手，以三、四指拼攏的手指，取幾乎垂直的角度，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖出動(dòng)作，在沖出時(shí)即會(huì)觸及腹腔內(nèi)臟器或腫塊在指端沉浮。注意此法應(yīng)避免用力過猛，否則使病人不適。(3)觸診內(nèi)容：1）腹壁緊張：正常腹壁柔軟。腹腔內(nèi)炎癥、腹肌呈反射性痙攣，腹壁緊張，有抵抗感。2）壓痛及反跳痛： 注意檢查上腹壓痛，臍部壓痛，下腹壓痛并考慮引起腹部壓痛的可能臟器及病變。闌尾點(diǎn)(位于右髂前上棘與臍部所連直線的外13與內(nèi)23交界處)。方法：以一個(gè)或兩、三個(gè)手指逐漸按壓，細(xì)致觸摸腹部深在病變部位，以明確壓痛的局限部位。檢查反跳痛時(shí)，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開，并詢問病人是否感覺疼痛加重或觀察面部是否出現(xiàn)痛苦表情，代表腹部病變累及腹膜，見于急性腹膜炎。3）腹部腫塊： 注意檢查腫塊的部位、大小、表面狀態(tài)、硬度、壓痛、運(yùn)動(dòng)度、邊緣狀態(tài)、搏動(dòng)性，與鄰近臟器的關(guān)系。4）肝臟觸診：通常先采用滑行觸診法，檢查者用右手四指并攏，平放于病人右下腹部(手指與肋緣垂直)囑病人作較深而均勻的腹式呼吸，右手指緊貼腹壁稍加壓力，隨腹壁的呼吸運(yùn)動(dòng)而起落，吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁抬高，因吸氣時(shí)肝臟隨膈肌的運(yùn)動(dòng)而下降。此時(shí)可觸知肝下緣從指端滑過；呼氣時(shí)，腹壁松弛下陷，觸診的手應(yīng)及時(shí)下按，此時(shí)為再一次觸知肝下緣的有利時(shí)機(jī)。自下向上，逐漸向肋緣方向滑動(dòng)，直達(dá)肋弓或手指觸及肝臟的下緣為止，經(jīng)復(fù)查后如已觸及肝下緣，則應(yīng)繼續(xù)向兩側(cè)移動(dòng)檢查，經(jīng)確定整個(gè)肝下界的位置。檢查肝臟應(yīng)注意的內(nèi)容： a、大?。河涗浉闻K在右鎖骨中線肋弓廠(簡稱肋下，通常在平靜吸氣狀態(tài)測(cè)量)及劍突下的大小，以厘米表示。 b、質(zhì)地：質(zhì)軟、中度或堅(jiān)硬。 c、表面狀態(tài)：光滑、結(jié)節(jié)感及結(jié)節(jié)的大小。 d、邊緣狀態(tài)：規(guī)則或不規(guī)則、銳利、圓鈍、清楚或不清楚等。 e、壓痛：輕度、中度、明顯壓痛或無壓痛。 臨床意義： a、正常人肝臟般捫不到，但兒童及少數(shù)成年人可捫及肝臟，肋下小于1厘米，質(zhì)軟、無壓痛。 b、肝臟腫大：可見于各種肝病如肝炎、肝癌、肝膿瘍等；慢性白血病、右心衰竭等。 5）脾臟觸診：方法同檢查肝臟。檢查者可用左手置于病人左腰部，將脾臟稍向前托起， 用右手于左腹部自下而上進(jìn)行滑行觸診，如平臥位不能膜及脾臟時(shí)，可讓病人改為右側(cè)臥位檢查，這樣常能發(fā)現(xiàn)輕度腫大的脾臟6）腎臟觸診：檢查脾臟也要注意其大小、邊緣、切跡、硬度、壓痛及表面狀態(tài)。記錄左 鎖骨中線肋緣下脾臟的大小。正常人脾臟不能觸及。觸及脾腫即為異常，脾臟腫大見于敗血癥、傷寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。 7）膽囊觸診：檢查腎臟時(shí)病人可取臥位或坐位，用雙手觸診法。檢查者左手放在腰部， 托起腎臟，右手在腹部進(jìn)行滑行觸診，囑病人行深呼氣末，乘腹壁明顯下陷時(shí)，右手深入壓下，使左右兩手相對(duì)合，即可觸到腫大或下垂的腎臟，呈實(shí)體樣感覺，邊緣圓鈍。下垂的腎臟可隨呼吸而上下移動(dòng)。正常人腎臟一般不能觸及。瘦弱者有時(shí)可觸及右腎下端。正常人膽囊不能被觸及。膽囊腫大時(shí)，在右上腹部腹直肌外緣與肋緣交 界處觸到卵圓形或梨形柔軟腫塊，隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，并常有壓痛。膽囊腫大常見于膽囊炎。麥菲氏征(Murphys sign)：是檢查膽囊壓痛的方法。檢查者以左手拇 指放在病人右肋緣與右腹直肌外緣交界處，先用中等壓力壓迫腹壁，然后囑病人作深腹式呼吸，在吸氣時(shí)膈肌下降，使發(fā)炎的膽囊下移并觸及正在加壓的拇指，病人常因疼痛而突然屏氣，即為麥菲氏征陽性，否則為陰性。8）波動(dòng)感：用于檢查腹水病人。用一手掌貼于腹壁的一側(cè)，另一手指輕輕叩擊對(duì)側(cè)腹 壁，如腹內(nèi)有較多的腹水存在時(shí)，貼于腹壁的手掌則有水波沖擊感。須注意如被檢查者腹壁脂肪甚厚，雖無腹水，通過腹壁脂肪的傳導(dǎo)，也可能產(chǎn)生水波感。此時(shí)可請(qǐng)他人將手掌的尺側(cè)輕輕壓在被檢查者臍上中線處,阻止由腹壁脂肪傳來的波動(dòng),則水波感消失，但腹水病人的水波感仍存在。3、叩診：（1）移動(dòng)性濁音叩珍病人先取臥位，若有腹水時(shí)，在腹部兩側(cè)叩診為濁音，而腹中部因腸管浮起而 呈鼓音，然后讓病人側(cè)臥，濁音區(qū)移至側(cè)位的下方而上面一側(cè)為鼓音，更換體位向另一側(cè)臥時(shí)，叩診濁音區(qū)仍在側(cè)臥的下方，表明有腹水在腹腔內(nèi)移動(dòng)，稱移動(dòng)性濁音陽性。對(duì)診斷腹水有意義，提示腹水至少在1000ml叩診方法是：病人仰臥，醫(yī)生立于病人右側(cè)。先從臍部開始，順勢(shì)在臍 平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋?，叩診板指位置固定（不離開皮膚)，囑病人向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化，然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑病人向左側(cè)翻身作左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。（2）肝濁音界叩診在右鎖骨中線處自第二肋間開始叩診，由清音變?yōu)闈嵋籼幋砀蜗鄬?duì)濁音界即 肝上界。正常在右鎖骨中線第五肋間。由濁音變?yōu)閷?shí)音處代表肝絕對(duì)濁音界即肺下界。肝相對(duì)濁音界與肝絕對(duì)濁音界之間的區(qū)域稱肝濁音區(qū)。肝濁音界上移可見于肝臟腫大(如肝癌、肝膿瘍等)，腹壓增高如腹水。肝濁音界下移見于肺氣腫。肝濁音界消失見于胃腸道穿孔。（3）充盈膀胱的叩診病人取仰臥位，從臍正中線臍部向下叩診，出鼓音。變濁音，代表充盈的膀胱，見于尿潴留患者，亦見于妊娠子宮或卵巢囊腫等。（4）胃泡叩診區(qū)在左前胸下部，為胃內(nèi)含氣所致，上為肺下緣，右為肝緣，左為脾，下為肋弓，呈半月形區(qū)，胃擴(kuò)張時(shí)此鼓音區(qū)擴(kuò)大，肝脾腫大時(shí)則縮小，可以間接探知肝脾大小的程度。4、聽診：（1）腸鳴音：當(dāng)腸蠕動(dòng)時(shí)，腸內(nèi)氣體和液體移動(dòng)的聲音，稱之為腸鳴音。正常每分鐘45次。注意其頻率、音調(diào)、強(qiáng)弱。機(jī)械性腸梗阻時(shí)腸鳴音頻率增多(每分鐘超過10次以上)，音調(diào)增高，腸鳴音明顯亢進(jìn)。麻痹性腸梗阻則腸鳴音減少或消失。（2）振水音：有胃潴留時(shí)，用手指在病人腹部作連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作，可聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音稱為震水音。有如水在瓶內(nèi)或熱水袋內(nèi)震蕩的響聲。附：腹部綜合病征病 變視診觸診叩診聽診消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻時(shí)可見胃型及蠕動(dòng)波并發(fā)穿孔時(shí)可有腹膜刺激征；并發(fā)幽門梗阻時(shí)可有振水音并發(fā)穿孔時(shí)肝濁音界縮小或消失并發(fā)穿孔時(shí)腸鳴音減弱或消失急性腹膜炎腹式呼吸減弱或消失典型的腹膜炎三聯(lián)征：壓痛、反跳痛、肌緊張腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)可有移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失肝硬化腹水腹式呼吸減弱；腹壁靜脈曲張；腹部飽滿、呈蛙腹；腹水致腹內(nèi)壓顯著增高時(shí)可形成臍疝腹壁緊張度增加，一般無肌痙攣和壓痛移動(dòng)性濁音；液波震顫靜脈性雜音急性闌尾炎腹式呼吸減弱闌尾壓痛和反跳痛腸梗阻全腹膨隆呈球形，機(jī)械性腸梗阻可見腸型及蠕動(dòng)波腹壁緊張，單純性腸梗阻有壓痛，絞窄性腸梗阻有固定壓痛和反跳痛絞窄性腸梗阻腹腔滲液多時(shí)，移動(dòng)性濁音陽性 機(jī)械性腸梗阻腸鳴音亢進(jìn)；絞窄性腸梗阻腸鳴音減弱或消失二、腹部模擬觸診內(nèi)容：（模擬醫(yī)院腹部觸診訓(xùn)練系統(tǒng)）1、 肝觸診：肝臟解剖、觸診方法、常見錯(cuò)誤、臨床意義、觸診機(jī)理、技能要領(lǐng)、觸診內(nèi)容。2、 膽：肝外膽道解剖、膽囊觸診機(jī)理、膽囊觸診方法、墨菲氏征與膽囊壓痛、臨床意義。3、 脾: 脾的解剖、觸診方法、技能掌握要領(lǐng)、脾腫大測(cè)量、觸診內(nèi)容、臨床意義?！緦?shí)訓(xùn)作業(yè)】1、每人課后練習(xí)正常腹部檢查2人次并按實(shí)習(xí)報(bào)告記錄之。腹部評(píng)估的實(shí)訓(xùn)報(bào)告。腹部評(píng)估實(shí)訓(xùn)報(bào)告腹圍測(cè)量（有腹水時(shí)）_厘米。視診：對(duì)稱_形狀_膨脹_胃腸蠕動(dòng)波_腹壁靜脈血流方向_呼吸運(yùn)動(dòng)_瘢痕_疝_腹部隆起_。觸診：軟或硬度_壓痛_肌肉緊張度_反跳痛_肝臟大小_硬度_表面性狀_壓痛_邊緣_脾臟大小_硬度_壓痛_切跡_腫塊_膀胱膨脹_振水音_腹水波動(dòng)感_叩診：性質(zhì)_移動(dòng)性濁音_腎叩擊痛左_右_聽診：腸蠕動(dòng)音：加強(qiáng)_減弱_消失_頻率_ 報(bào)告人 日期 2、腹部常見疾病的視、觸、叩、聽診特點(diǎn)。3、病例分析：胡先生，男，45歲，有肝硬化病史5年，近10天來出現(xiàn)腹脹，且逐漸加重，食欲嚴(yán)重下降，全身水腫，尿少。護(hù)理體查：查肝不腫大，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。蛙腹，臍周腹壁靜脈曲張，血流方向是臍以上向上，臍以下向下，頸部胸鎖乳突肌處有蜘蛛似的小紅點(diǎn)，壓之退色，叩診有移動(dòng)性濁音及液波感。該病人視、觸、叩診特點(diǎn)及其臨床意義？ 該病人最首優(yōu)的護(hù)理診斷是什么？形成腹水的原因？該病人至少有多少腹水？【實(shí)訓(xùn)目的】1熟悉全身體格檢查的內(nèi)容。2學(xué)會(huì)完整、全面的身體評(píng)估方法，能獨(dú)立完成評(píng)估過程?！緦?shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、聽診器、棉簽、直尺、叩診錘、筆、電筒、軟尺【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、集中觀看身體評(píng)估錄像（約30分鐘），后分組練習(xí)。二、兩人一組練習(xí)，教師指導(dǎo)及糾錯(cuò)。步 驟 具 體 內(nèi) 容備物、洗手、解釋一、【仰臥位】生命體征 發(fā)育、營養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài) 頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口） 頸部（甲狀腺、氣管、頸動(dòng)靜脈） 皮膚淺表淋巴結(jié) 胸廓 肺 、 心（視、觸、叩、聽） 二、【坐 位】背部肺視、觸、叩、聽 腰背部皮膚、外形 脊肋角壓痛脊柱位置、彎曲、壓痛、叩擊痛三、【仰臥位】腹（視、聽、叩、觸） 腹壁反射腹股溝淋巴結(jié) 股動(dòng)脈聽診四肢活動(dòng)度四、【仰臥位】上肢水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng) 杵狀指（趾）活動(dòng)度、肌力和肌張力 生理、病理反射下肢活動(dòng)度、生理、病理反射腦膜刺激征五、總結(jié)和感謝被檢者多取仰臥位。護(hù)士站在被檢者右側(cè)，告之查體注意事項(xiàng)。通過簡短的文流，消除其緊張情緒。體溫、脈搏、呼吸、血壓皮膚彈性頭發(fā)、頭皮、測(cè)頭圍眉毛及眼瞼、結(jié)膜及鞏膜、瞳孔的大小及形狀、對(duì)光反射、集合反射、耳廓、外耳道、乳突、初測(cè)聽力、鼻外形、鼻前庭、鼻通氣、鼻竇壓痛、唇、口腔粘膜、牙齒、牙齦、舌、咽部及扁桃體甲狀腺（視診、觸診、聽診）、氣管位置、頸部血管、強(qiáng)直與運(yùn)動(dòng)頭頸部、腋窩、滑車上淋巴結(jié)檢查胸部視診（一般情況、胸壁靜脈、呼吸運(yùn)動(dòng)、胸廓外形、乳房）、觸診（胸壁、胸骨壓痛、乳房、胸廓擴(kuò)張度、觸覺語顫、胸膜摩擦感）肺部叩診、聽診（三種呼吸音、啰音、語音共振、胸膜摩擦音）心臟視診（心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，心前區(qū)有無異常搏動(dòng)）、觸診（心尖搏動(dòng)、震顫、心前區(qū)有無異常搏動(dòng)、叩診（心臟左界和右界）、聽診（心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音背部視診、肺觸診（胸廓擴(kuò)張度）、叩診（背部和肺下界移動(dòng)度）聽診呼吸音腰背部皮膚、外形 脊肋角壓痛 脊柱位置、彎曲、壓痛、叩擊痛 腹部視診（腹部外形是否平坦、腹部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸形及蠕動(dòng)、臍的狀態(tài)、測(cè)量腹圍）、聽診（ 腸鳴音、振水音、腹部血管音）、叩診（胃泡鼓音區(qū)、移動(dòng)性濁音）、觸診（ 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、肝臟、膽囊、脾臟、腹部包塊）腹壁反射腹股溝淋巴結(jié) 股動(dòng)脈聽診四肢活動(dòng)度蓋好被子，上肢水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng) 杵狀指（趾）、活動(dòng)度、肌力和肌張力 生理反射(角膜、跖反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射)、病理反射（霍夫曼征）下肢活動(dòng)度、生理（膝腱反射、跟腱反射）、病理反射（巴彬斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征、踝陣攣）腦膜刺激征：布魯金斯基征、克匿格征。體檢完畢，蓋好被子，收拾器具，告知基本健康情況，感謝被檢者的合作?！緦?shí)訓(xùn)目的】1. 熟悉心電圖機(jī)的使用和描記，學(xué)會(huì)心電圖的測(cè)量方法。 2. 了解心電圖機(jī)的部件及功能?！緦?shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】心電圖檢查床及電源、心電圖機(jī)、電膏【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、心電圖描記方法1、了解被檢查者曾經(jīng)是否做過心電圖，首次做心電圖檢查者給予解釋、說明，靜臥數(shù)分鐘，消除緊張情緒。2、囑被檢查者去除身體上的金屬飾品、電子表，以防電波干擾；平臥于檢查床上，裸露安放電極部位，注意遮擋和保暖，避免肌肉震顫產(chǎn)生干擾：如在鐵床上做心電圖，應(yīng)注意絕緣，可墊放橡皮和塑判布。3、拭去放置電極部位皮膚上的汗?jié)n和污垢，用酒精或熬水棉球涂擦后將電極固定于皮膚。4、安放電極，接好導(dǎo)聯(lián)線，左手黃線，右手紅線，左足藍(lán)線，右足黑線，胸前白線。5、心電圖機(jī)接通文流電源，打丌電源開關(guān)。將心電圖紙置于心電圖機(jī)，將導(dǎo)聯(lián)變換器轉(zhuǎn)至“零”位，預(yù)熱1-2分鐘，打開輸入開關(guān)。6、定標(biāo)準(zhǔn)電壓，即加1毫伏特電壓可使記錄筆上移10毫米為準(zhǔn)，如不夠 10毫米或多于10毫米，可使用靈敏度調(diào)節(jié)(增益)旋紐調(diào)節(jié)之。7、關(guān)上輸入開關(guān)，將導(dǎo)聯(lián)變換器轉(zhuǎn)至I處；然后丌輸入開關(guān)，此時(shí)可見記錄筆隨心動(dòng)而擺動(dòng)，根據(jù)需要開記錄開關(guān)，記錄若干心動(dòng)周期的波群，一般記錄35個(gè)心動(dòng)周期波群即可。關(guān)上記錄開關(guān)，即記錄了I導(dǎo)聯(lián)心電圖。后按照同樣方法，調(diào)撥導(dǎo)聯(lián)選擇開關(guān)，依次記錄II III aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6等導(dǎo)聯(lián)。8、出現(xiàn)基線不穩(wěn)定或叫干擾時(shí)，查看被檢查呼吸情況，電極接觸是否良好，有無交流電干擾等，明確原因后給予糾正。9、描記心電圖完畢后關(guān)閉電源，取下電極，擦試干凈電極放置的體表，幫助被檢查者離床。10、在描記心電圖紙上標(biāo)注受檢查者姓名、性別、年齡、描記時(shí)間及各導(dǎo)聯(lián)符號(hào)。二、分析心電圖1、將描記心電圖各導(dǎo)聯(lián)依次排列，即按I 、II 、 、 aVR、aVL、aVF、V16的順序排列。2、檢查操作過程有無技術(shù)誤差，導(dǎo)聯(lián)有無接錯(cuò)，電壓標(biāo)準(zhǔn)是否正確，有無電減半。3、檢查每個(gè)心動(dòng)周期是否有P波(P波明顯導(dǎo)聯(lián)為 aVR、V36)，并辨認(rèn)P波與QRS波群的關(guān)系，以確定心臟的節(jié)律是正常還是異常(1)心率的測(cè)量：心率(heart rate, HR)測(cè)量的計(jì)算方法有3種。1)心率規(guī)則：HR(次/min)=60秒/P-或-R(秒)2)心率不規(guī)則：測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期的R-R或P-P間期，算出平均值，然后代入上述公式求出心率數(shù)。3)目測(cè)法：HP(次/min)=6秒內(nèi)的P波數(shù)或R波數(shù)10(10秒內(nèi)的P波數(shù)或R液數(shù)6)。(2)各波波幅的測(cè)量：測(cè)量正向波(如R波)高度時(shí)，應(yīng)從基線的上緣垂直量至波形頂端的水平距離；測(cè)量負(fù)向波(如S波或Q波)深度時(shí)，應(yīng)從基線的下緣垂直量至波形最低處(波谷頂點(diǎn))的水平線距離。(3)各波段時(shí)間的測(cè)量：1) P-R間期：P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)間的距離。2) 室壁激動(dòng)時(shí)間(VAT)：又稱R峰時(shí)間(R peak time)，QRS波起點(diǎn)于R波頂端垂直線的間距。3) Q-T間期：QRS波群起點(diǎn)至T波群終點(diǎn)的距離。4) 波寬測(cè)量：各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣。 (4)ST段移位的測(cè)量ST段是指J點(diǎn)(為QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn))到T波起點(diǎn)之間的線段。測(cè)量時(shí)取T-P段為對(duì)照基線，而現(xiàn)在多主張以QRS波的起點(diǎn)為對(duì)照點(diǎn)。 1) ST段下移：測(cè)量下移的ST段下緣J點(diǎn)對(duì)照基線下緣的垂直距離。2) ST段抬高：測(cè)量抬高的ST段上緣至J點(diǎn)對(duì)照基線上緣的垂直距離。(5)V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)(PtfV1)測(cè)定：分別測(cè)出雙向P波的負(fù)向波的電壓(mm)和負(fù)向波的時(shí)間(S)，兩者的乘積(-mmS)稱P tfV1。(6)心電軸測(cè)量：根據(jù)和 導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的高度和深度，來估測(cè)平均心電圖軸。1) 目測(cè)法：正常電心軸：、 導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向均向上。心電軸左偏：導(dǎo)聯(lián)主波方向向上， 導(dǎo)聯(lián)主波方向向下。心電圖右偏：I導(dǎo)聯(lián)主波方向向下， 導(dǎo)聯(lián)主波方向向上?？谠E：尖對(duì)尖向右偏，口對(duì)口朝左走，口朝天極右偏，都朝上則不偏。2)振幅法：分別測(cè)算和導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅的代數(shù)和(R波為正，Q和S波為負(fù))，然后將這兩個(gè)數(shù)值分別在和 導(dǎo)聯(lián)軸上做兩條垂直線，從原點(diǎn)(“O”點(diǎn))到兩條垂直線交點(diǎn)連線的方向，即代表平均心電軸方向)。(7)心電軸偏移分類與臨床意義：1)正常心電軸：090，見于正常人。2)心電軸左偏： 0，見于心臟橫位、左室肥大。3)心電軸右偏：90180，見于右室肥大。2)方向：由于心房除極的綜合向量是指向左、前、下方，故P波在、aVF，V4V6導(dǎo)聯(lián)均直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其余導(dǎo)聯(lián)可呈直立、雙向、倒置或低平。三、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值1、P波：代表左、右心房除極的電位變化。1)形態(tài)P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，光滑，偶有輕度切跡或雙峰，但峰距小于0.04秒。2)時(shí)間：正常人P波時(shí)間0.11秒。3)振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV。2、P-R間期：從P波起點(diǎn)至波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極所需的時(shí)間。心率在正常范圍時(shí)，成年人的P-R間期為0.120.20秒。3、QRS綜合波(波群)、代表心室肌除極的電位變化。第一個(gè)向上的波稱R波；R波之間向下的波稱Q波；R波之后向下的波稱S波；S波后再出現(xiàn)向上的波稱R波；R波后再出現(xiàn)向下的波稱S波。1)時(shí)間：正常為0.060.10秒，最寬不超過0.11秒。2)波形和振幅：正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V1導(dǎo)聯(lián)的R波1.0mV。V5、V6可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅2.5mV。V3、V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。正常人的胸導(dǎo)聯(lián)R波