個(gè)案護(hù)理報(bào)告

護(hù)理專(zhuān)業(yè)個(gè)案護(hù)理計(jì)劃中央電大定西分校楊紅霞二0一三年十一月二十二日科別心內(nèi)科病室211床號(hào)21103病案號(hào)303211入院時(shí)間2013520一一般資料姓名馬坎性別男年齡66民族漢籍貫甘肅定西婚姻已婚職業(yè)農(nóng)民信仰無(wú)文化程度初中資料來(lái)源實(shí)錄入院方式抬送入院可靠程度中等病歷記錄日期2013520入院診斷急性下壁心肌梗死二、病人健康狀況和問(wèn)題（一）入院原因和經(jīng)過(guò)1主訴患者4小時(shí)無(wú)明顯誘因前出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發(fā)緊、伴有惡心、嘔吐，含服硝酸甘油療效差。2現(xiàn)病史體溫2，脈搏75次/MIN，呼吸20次/MIN，血壓105/65MMHG。神志清楚，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音，心界不大，心率75次/MIN，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛反跳痛。雙下肢無(wú)水腫。心電圖顯示、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置?；?yàn)室結(jié)果示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)5萬(wàn)109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高持續(xù)2周。心肌肌鈣蛋白起病后3小時(shí)升高。CKMB升高，AST起病后10小時(shí)升高，5天后下降至正常。（二）現(xiàn)在身體狀況1飲食、飲水情況少量飲食，吃一些清淡的湯類(lèi)食物。2大小便情況大小便正常。3睡眠情況睡眠良好。4自理程度家屬照料，不能自理。（三）既往身體狀況1既往病史兩年前患者因勞累后突發(fā)頸部緊縮感、無(wú)胸痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖ECG提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治療未成功。7天后擇期行冠狀動(dòng)脈造影見(jiàn)三支病變，遂于右冠狀動(dòng)脈RCA置入支架1枚；2個(gè)月后擇期再次經(jīng)皮冠脈介入治療PCI，于左前降支LAD開(kāi)口及中段狹窄處各置入支架1枚。術(shù)后患者進(jìn)行規(guī)律冠心病二級(jí)預(yù)防，但仍于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作頸部緊縮感、輕度胸悶。本次入院后醫(yī)囑立即給予冠心病監(jiān)護(hù)，間斷吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對(duì)癥支持治療，溶栓治療成功，7天后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動(dòng)，無(wú)氣急胸悶，胸痛緩解。患者既往患糖尿病4年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規(guī)律服用藥物控制于正常范圍內(nèi)。2家族史無(wú)冠心病家族史。3過(guò)敏史無(wú)過(guò)敏史4月經(jīng)生育史無(wú)5嗜好吸煙15年，每日10支，已戒煙15年。（四）心理社會(huì)狀況1人格類(lèi)型（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上劃“”）獨(dú)立/依賴(lài)緊張/松弛主動(dòng)/被動(dòng)內(nèi)向/外向2精神情緒狀態(tài)精神狀態(tài)穩(wěn)定3對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)病人能認(rèn)識(shí)自己的病情，也樂(lè)于配合治療。4醫(yī)療費(fèi)用支付形式現(xiàn)金支付5適應(yīng)能力（病人角色）能適應(yīng)病人角色，與護(hù)士配合工作還可以。6住院顧慮顧忌治療后病情是否反彈。7主要藥物治療（原則與藥物名稱(chēng)）急性下壁心肌梗死患者一般6小時(shí)內(nèi)行溶栓治療效果好，對(duì)防止梗死面積擴(kuò)大及再梗死有積極療效常采用肝素或低分子肝素等抗凝藥，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征，爭(zhēng)取68小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對(duì)糖尿病者，術(shù)前應(yīng)該用藥物控制后方可考慮手術(shù)。給予鼻導(dǎo)管吸氧持續(xù)吸氧，22MIN，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛，緩解了呼吸困難，患者感覺(jué)舒適。遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，使用嗎啡時(shí)注意觀察有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。疼痛輕者可用可待因和罌粟堿，定時(shí)給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯（消心痛），并及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者疼痛的變化情況，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，維持收縮壓在100MMHG以上，防止血管擴(kuò)張?zhí)斐霈F(xiàn)低血壓。三、體格檢查（主要陽(yáng)性體征）體溫2，脈搏75次/MIN，呼吸20次/MIN，血壓105/65MMHG。神志清楚，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音，心界不大，心率75次/MIN，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛反跳痛。雙下肢無(wú)水腫。心電圖顯示、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置?；?yàn)室結(jié)果示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)5萬(wàn)109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高持續(xù)2周。心肌肌鈣蛋白起病后3小時(shí)升高。CKMB升高，AST起病后10小時(shí)升高，5天后下降至正常。四、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查化驗(yàn)室結(jié)果示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)5萬(wàn)109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高持續(xù)2周。心肌肌鈣蛋白起病后3小時(shí)升高。CKMB升高，AST起病后10小時(shí)升高，5天后下降至正常?；颊呒韧继悄虿?年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規(guī)律服用藥物控制于正常范圍內(nèi)。五、目前主要治療及護(hù)理1、心理護(hù)理2、一般護(hù)理3、氧療護(hù)理4、疼痛護(hù)理5、溶栓護(hù)理6、潛在并發(fā)癥的護(hù)理7、保健指導(dǎo)六、護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)簽名20135201、活動(dòng)無(wú)耐力2、病痛3、焦慮4、知識(shí)缺乏5、便秘6、栓塞1、乏力2、胸痛3、焦慮恐懼4、糖尿病高血脂高血壓、5、便秘6、栓塞1、勞累2、心梗急性發(fā)作3、自理能力減弱4、缺乏心肌埂死的知識(shí)5、腸蠕動(dòng)減慢6、栓子形成1、生活能夠自理2、疼痛減弱或消失3、消除焦慮恐懼4、了解心梗知識(shí)5、保持大便通暢6、防止血栓形成1、臥床休息2、止痛3、保持情緒穩(wěn)定4、飲食護(hù)理5、排便護(hù)理6、溶栓護(hù)理1、乏力2、胸痛3、焦慮恐懼4、糖尿病高血脂高血壓、5、便秘6、栓塞優(yōu)良優(yōu)優(yōu)優(yōu)良楊紅霞楊紅霞楊楊紅楊紅霞楊紅霞楊紅霞七、護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名20135202013527患者因“發(fā)作性頸部發(fā)緊2年余，加重伴胸悶4小時(shí)”于2030抬送入院，門(mén)診以“急性下壁心肌梗死”收住我科，神清、精神差。醫(yī)囑立即給予冠心病監(jiān)護(hù)，間斷吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對(duì)癥支持治療?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動(dòng)，無(wú)氣急胸悶，胸痛緩解。楊紅霞楊紅霞八、出院指導(dǎo)病因誘因積勞成疾，情緒不穩(wěn)定，年齡增大伴隨的疾病增多所致。臨床表現(xiàn)出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發(fā)緊、伴有惡心、嘔吐主要治療入院后醫(yī)囑立即給予冠心病監(jiān)護(hù)，間斷吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對(duì)癥支持治療，溶栓治療成功，7天后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動(dòng)，無(wú)氣急胸悶，胸痛緩解。用藥指導(dǎo)指導(dǎo)服藥與定期復(fù)查及時(shí)就診，教育患者必須遵照醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期到醫(yī)院復(fù)查隨診，外出時(shí)隨身攜帶急救卡和急救藥，以備急用。飲食指導(dǎo)膳食總熱量最好以維持正常體重為度，避免食用動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較高的食物。提倡清淡易消化飲食，少量多餐，嚴(yán)禁暴飲暴食，控制體重，合并有高血壓和心衰者，應(yīng)同時(shí)限制鹽的攝入。功能鍛煉因心肌缺血壞死，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，限制探視，保持環(huán)境安靜及情緒穩(wěn)定，改變體位宜緩慢，并告訴患者及家屬這樣做的目的是減少心肌耗氧量，防止病情加重。對(duì)于有并發(fā)癥者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。臥床期間護(hù)理人員要協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)的肢體功能訓(xùn)練。若病情穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥，24H后可允許病人坐床邊椅，協(xié)助患者進(jìn)餐、洗漱，在患者活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)患者參與部分自理活動(dòng)。第57天后可室內(nèi)行走、室外走廊散步。休閑指導(dǎo)注意運(yùn)動(dòng)適量，根據(jù)自己的情況循序漸進(jìn)，不宜做劇烈活動(dòng)，以不增加心臟負(fù)擔(dān)和不引起不適感為原則。疾病預(yù)防心肌梗死患者用力大便時(shí)，會(huì)使心臟負(fù)荷加重，心率加快，心肌缺血缺氧更加嚴(yán)重；同時(shí)大便時(shí)腹內(nèi)壓升高引起靜脈回心血量劇增，左心室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量下降，使梗死范圍擴(kuò)大或增加新的梗死部位。自我調(diào)節(jié)生活要有規(guī)律，保持樂(lè)觀、平和穩(wěn)定的心情，克服急躁、焦慮情緒，避免勞累和激動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠。（可另附頁(yè)）名句賞析不限主題不限抒情四季山水天氣人物人生生活節(jié)日動(dòng)物植物食物山有木兮木有枝，心悅君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初見(jiàn)，何事秋風(fēng)悲畫(huà)扇。_納蘭性德木蘭詞擬古決絕詞柬友十年生死兩茫茫，不思量，自難忘。_蘇軾江城子乙卯正月二十日夜記夢(mèng)只愿君心似我心，定不負(fù)相思意。_李之儀卜算子我住長(zhǎng)江頭玲瓏骰子安紅豆，入骨相思知不知。_溫庭筠南歌子詞二首/新添聲楊柳枝詞曾經(jīng)滄海難為水，除卻巫山不是云。_元稹離思五首其四愿得一心人，白頭不相離。_卓文君白頭吟去年今日此門(mén)中，人面桃花相映紅。_崔護(hù)題都城南莊平生不會(huì)相思，才會(huì)相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思門(mén)，知我相思苦。_李白三五七言/秋風(fēng)詞山無(wú)陵，江水為竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢與君絕。_佚名上邪人生自是有情癡，此恨不關(guān)風(fēng)與月。_歐陽(yáng)修玉樓春尊前擬把歸期說(shuō)一往情深深幾許深山夕照深秋雨。_納蘭性德蝶戀花出塞兩情若是久長(zhǎng)時(shí)，又豈在朝朝暮暮。_秦觀鵲橋仙纖云弄巧執(zhí)子之手，與子偕老。_佚名擊鼓花自飄零水自流。一種相思，兩處閑愁。_李清照一剪梅紅藕香殘玉簟秋問(wèn)世間，情為何物，直教生死相許_元好問(wèn)摸魚(yú)兒雁丘詞/邁陂塘一日不見(jiàn)兮，思之如狂。_司馬相如鳳求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_蘇軾臨江仙送錢(qián)穆父世間無(wú)限丹青手，一片傷心畫(huà)不成。_高蟾金陵晚望林花謝了春紅，太匆匆。無(wú)奈朝來(lái)寒雨，晚來(lái)風(fēng)。_李煜相見(jiàn)歡林花謝了春紅獨(dú)立寒秋，湘江北去，橘子洲頭。_毛澤東沁園春長(zhǎng)沙身無(wú)彩鳳雙飛翼，心有靈犀一點(diǎn)通。_李商隱無(wú)題昨夜星辰昨夜風(fēng)滾滾長(zhǎng)江東逝水，浪花淘盡英雄。_楊慎臨江仙滾滾長(zhǎng)江東逝水怕相思，已相思，輪到相思沒(méi)處辭，眉間露一絲。_俞彥長(zhǎng)相思折花枝此情可待成追憶只是當(dāng)時(shí)已惘然。_李商隱錦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到歸時(shí)方始休。_白居易長(zhǎng)相思汴水流取次花叢懶回顧，半緣修道半緣君。_元稹離思五首其四若是前生未有緣，待重結(jié)、來(lái)生愿。_樂(lè)婉卜算子答施雨打梨花深閉門(mén)，忘了青春，誤了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深閉門(mén)少年不識(shí)愁滋味，愛(ài)上層樓。愛(ài)上層樓。為賦新詞強(qiáng)說(shuō)愁。_辛棄疾丑奴兒書(shū)博山道中壁自在飛花輕似夢(mèng)，無(wú)邊絲雨細(xì)如愁。_秦觀浣溪沙漠漠輕寒上小樓近水樓臺(tái)先得月，向陽(yáng)花木易為春。_蘇麟斷句一騎紅塵妃子笑，無(wú)人知是荔枝來(lái)。_杜牧過(guò)華清宮絕句三首抽刀斷水水更流，舉杯消愁愁更愁。_李白宣州謝脁樓餞別校書(shū)叔云/陪侍御叔華登樓歌疏影橫斜水清淺，暗香浮動(dòng)月黃昏。_林逋山園小梅其一人面不知何處去，桃花依舊笑春風(fēng)。_崔護(hù)題都城南莊時(shí)光只解催人老，不信多情，長(zhǎng)恨離亭，淚滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子時(shí)光只解催人老一生大笑能幾回，斗酒相逢須醉倒。_岑參涼州館中與諸判官夜集天涯地角有窮時(shí)，只有相思無(wú)盡處。_晏殊玉樓春春恨問(wèn)君能有幾多愁恰似一江春水向東流。_李煜虞美人春花秋月何時(shí)了似此星辰非昨夜，為誰(shuí)風(fēng)露立中宵。_黃景仁綺懷菩提本無(wú)樹(shù)，明鏡亦非臺(tái)。_惠能菩提偈溪云初起日沉閣，山雨欲來(lái)風(fēng)滿(mǎn)樓。_許渾咸陽(yáng)城東樓/咸陽(yáng)城西樓晚眺/西門(mén)春風(fēng)得意馬蹄疾，一日看盡長(zhǎng)安花。_孟郊登科后枯藤老樹(shù)昏鴉，小橋流水人家，古道西風(fēng)瘦馬。_馬致遠(yuǎn)天凈沙秋思空山新雨后，天氣晚來(lái)秋。_王維山居秋暝人到情多情轉(zhuǎn)薄，而今真?zhèn)€悔多情。_納蘭性德山花子風(fēng)絮飄殘已化萍同是天涯淪落人，相逢何必曾相識(shí)_馬致遠(yuǎn)雜劇江州司馬青衫淚浮云一別后，流水十年間。_韋應(yīng)物淮上喜會(huì)梁川故人/淮上喜會(huì)梁州故人名句賞析不限主題不限抒情四季山水天氣人物人生生活節(jié)日動(dòng)物植物食物山有木兮木有枝，心悅君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初見(jiàn)，何事秋風(fēng)悲畫(huà)扇。_納蘭性德木蘭詞擬古決絕詞柬友十年生死兩茫茫，不思量，自難忘。_蘇軾江城子乙卯正月二十日夜記夢(mèng)只愿君心似我心，定不負(fù)相思意。_李之儀卜算子我住長(zhǎng)江頭玲瓏骰子安紅豆，入骨相思知不知。_溫庭筠南歌子詞二首/新添聲楊柳枝詞曾經(jīng)滄海難為水，除卻巫山不是云。_元稹離思五首其四愿得一心人，白頭不相離。_卓文君白頭吟去年今日此門(mén)中，人面桃花相映紅。_崔護(hù)題都城南莊平生不會(huì)相思，才會(huì)相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思門(mén)，知我相思苦。_李白三五七言/秋風(fēng)詞山無(wú)陵，江水為竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢與君絕。_佚名上邪人生自是有情癡，此恨不關(guān)風(fēng)與月。_歐陽(yáng)修玉樓春尊前擬把歸期說(shuō)一往情深深幾許深山夕照深秋雨。_納蘭性德蝶戀花出塞兩情若是久長(zhǎng)時(shí)，又豈在朝朝暮暮。_秦觀鵲橋仙纖云弄巧執(zhí)子之手，與子偕老。_佚名擊鼓花自飄零水自流。一種相思，兩處閑愁。_李清照一剪梅紅藕香殘玉簟秋問(wèn)世間，情為何物，直教生死相許_元好問(wèn)摸魚(yú)兒雁丘詞/邁陂塘一日不見(jiàn)兮，思之如狂。_司馬相如鳳求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_蘇軾臨江仙送錢(qián)穆父世間無(wú)限丹青手，一片傷心畫(huà)不成。_高蟾金陵晚望林花謝了春紅，太匆匆。無(wú)奈朝來(lái)寒雨，晚來(lái)風(fēng)。_李煜相見(jiàn)歡林花謝了春紅獨(dú)立寒秋，湘江北去，橘子洲頭。_毛澤東沁園春長(zhǎng)沙身無(wú)彩鳳雙飛翼，心有靈犀一點(diǎn)通。_李商隱無(wú)題昨夜星辰昨夜風(fēng)滾滾長(zhǎng)江東逝水，浪花淘盡英雄。_楊慎臨江仙滾滾長(zhǎng)江東逝水怕相思，已相思，輪到相思沒(méi)處辭，眉間露一絲。_俞彥長(zhǎng)相思折花枝此情可待成追憶只是當(dāng)時(shí)已惘然。_李商隱錦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到歸時(shí)方始休。_白居易長(zhǎng)相思汴水流取次花叢懶回顧，半緣修道半緣君。_元稹離思五首其四若是前生未有緣，待重結(jié)、來(lái)生愿。_樂(lè)婉卜算子答施雨打梨花深閉門(mén)，忘了青春，誤了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深閉門(mén)少年不識(shí)愁滋味，愛(ài)上層樓。愛(ài)上層樓。為賦新詞強(qiáng)說(shuō)愁。_辛棄疾丑奴兒書(shū)博山道中壁自在飛花輕似夢(mèng)，無(wú)邊絲雨細(xì)如愁。_秦觀浣溪沙漠漠輕寒上小樓近水樓臺(tái)先得月，向陽(yáng)花木易為春。_蘇麟斷句一騎紅塵妃子笑，無(wú)人知是荔枝來(lái)。_杜牧過(guò)華清宮絕句三首抽刀斷水水更流，舉杯消愁愁更愁。_李白宣州謝脁樓餞別校書(shū)叔云/陪侍御叔華登樓歌疏影橫斜水清淺，暗香浮動(dòng)月黃昏。_林逋山園小梅其一人面不知何處去，桃花依舊笑春風(fēng)。_崔護(hù)題都城南莊時(shí)光只解催人老，不信多情，長(zhǎng)恨離亭，淚滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子時(shí)光只解催人老一生大笑能幾回，斗酒相逢須醉倒。_岑參涼州館中與諸判官夜集天涯地角有窮時(shí)，只有相思無(wú)盡處。_晏殊玉樓春春恨問(wèn)君能有幾多愁恰似一江春水向東流。_李煜虞美人春花秋月何時(shí)了似此星辰非昨夜，為誰(shuí)風(fēng)露立中宵。_黃景仁綺懷菩提本無(wú)樹(shù)，明鏡亦非臺(tái)。_惠能菩提偈溪云初起日沉閣，山雨欲來(lái)風(fēng)滿(mǎn)樓。_許渾咸陽(yáng)城東樓/咸陽(yáng)城西樓晚眺/西門(mén)春風(fēng)得意馬蹄疾，一日看盡長(zhǎng)安花。_孟郊登科后枯藤老樹(shù)昏鴉，小橋流水人家，古道西風(fēng)瘦馬。_馬致遠(yuǎn)天凈沙秋思空山新雨后，天氣晚來(lái)秋。_王維山居秋暝人到情多情轉(zhuǎn)薄，而今真?zhèn)€悔多情。_納蘭性德山花子風(fēng)絮飄殘已化萍同是天涯淪落人，