第二十八章 血液凈化技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理

第二十八章血液凈化技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理第一節(jié)血液透析技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理一、致熱原反應(yīng)（一）臨床表現(xiàn)1、透析開始1小時(shí)左右，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、血壓升高、頭痛和全身不適。2、嚴(yán)重者，可出現(xiàn)血壓下降、心力衰竭等嚴(yán)重癥狀。3、體溫高熱持續(xù)數(shù)小時(shí)后可逐漸出現(xiàn)正常。（二）預(yù)防措施1、嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)用透析器消費(fèi)規(guī)程，確保消毒液的有效濃度和復(fù)用透析器的充分灌注。2、妥善保管復(fù)用透析器，消毒后的透析器放置于干燥、清潔、陰涼的環(huán)境中，有條件者最好放冰柜保存。甲醇（福爾馬林）消毒透析器24小時(shí)后方可使用，消毒有效期7天；過氧乙醇消毒6小時(shí)后方可使用，消毒有效期3天；3、嚴(yán)格反滲水成份達(dá)標(biāo)定期消毒和監(jiān)測(cè)水處理系統(tǒng)，使反滲水符合中國國家衛(wèi)生部門關(guān)于透析用水標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌數(shù)100CFU/ML，內(nèi)毒素1EU/ML。（三）處理措施1、患者開始發(fā)生致熱原反應(yīng)時(shí)，立即提高機(jī)器溫度至38、5，減慢血液流速，給予患者保溫。出現(xiàn)高熱時(shí)，采取降溫措施。2、癥狀輕者無需用藥可自行緩解反應(yīng)強(qiáng)烈者可靜脈注射地塞米松5MG，給予吸氧。出現(xiàn)嚴(yán)重心功能衰竭時(shí)，應(yīng)用強(qiáng)心劑及加強(qiáng)超濾。二、空氣栓塞（一）臨床表現(xiàn)1、少量空氣呈微小泡沫緩慢進(jìn)入血液時(shí)，可無明顯癥狀，或有少許干咳。2、若氣泡較大，進(jìn)入血液速度較快時(shí)，患者可立刻出現(xiàn)癥狀突然胸痛、胸悶、呼吸困難、劇烈咳嗽、發(fā)紺、煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)神志不清。3、進(jìn)入血液的空氣達(dá)數(shù)十毫升時(shí)足以致死，體質(zhì)較弱或肺功能低下時(shí)，1015MIN空氣亦可導(dǎo)致死亡。（二）預(yù)防措施1、進(jìn)行透析前，檢查并確保血液管路充分預(yù)沖并已徹底排氣，安裝穩(wěn)妥，無破損，各連接處牢固。氣泡捕集器液面不低于3/4。2、透析開始后，確認(rèn)透析機(jī)空氣監(jiān)視安全裝置處于工作狀態(tài)。3、在血泵前輸液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察?？焖佥斠簳r(shí)，專人看管。4、透析結(jié)束回血時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，集中精神操作。當(dāng)空氣到達(dá)規(guī)定位置時(shí)，關(guān)閉血泵，改為手動(dòng)回血。5、空氣不慎進(jìn)入血液循環(huán)管路時(shí)，應(yīng)及時(shí)排氣。當(dāng)空氣已進(jìn)入靜脈氣泡捕集器（靜脈壺）之下時(shí)，應(yīng)暫時(shí)關(guān)閉血泵，將靜脈回路與穿刺針分離，連接到泵前輸液側(cè)管上，重新啟動(dòng)血泵，使靜脈回路管中混有空氣的血液，重新進(jìn)入體外循環(huán)的氣泡捕集器（動(dòng)脈壺），此時(shí)可從排氣管中將空氣排除。（三）處理措施1、一旦發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)立刻夾緊靜脈回路，關(guān)閉血泵，阻斷空氣繼續(xù)進(jìn)入血液。2、患者立即采取左側(cè)臥位，并且使頭胸部處于低位，使空氣聚集于右心室頂端，隨著心臟沖動(dòng)，空氣不斷被震蕩成泡沫并分批進(jìn)入肺部，通過肺泡彌散出體外。3、給予高流量面罩吸氧，有條件者行高壓氧艙治療。4、必要時(shí)行右心室穿刺抽氣。5、有腦水腫或昏迷著，給予地塞米松5MG，注入肝素及低分子右旋糖酐，改善微循環(huán)。三、溶血（一）臨床表現(xiàn)1、急性溶血時(shí)，患者接受回血的靜脈突然疼痛，靜脈回路管中血液呈淡紅色或葡萄色。2、胸悶、呼吸困難、煩躁不安，伴有心率失常等高血鉀癥狀。3、腰背部疼痛或腹肌痙攣。4、血細(xì)胞比容明顯下降，血液濾過的濾出液肉眼可見呈淡紅色。5、若溶血由透析用水中氯胺引起，少量而緩慢，癥狀不明顯，多數(shù)透析患者血紅蛋白會(huì)出現(xiàn)同時(shí)下降。（二）預(yù)防措施1、水處理系統(tǒng)和透析機(jī)應(yīng)由技師檢修，確保安全運(yùn)轉(zhuǎn)。常規(guī)監(jiān)測(cè)水質(zhì)。2、透析液原液應(yīng)妥善保管。實(shí)行中心供液的透析中心，在集中傾倒透析液時(shí)應(yīng)有第二人現(xiàn)場(chǎng)查對(duì)。3、開始透析前必須確保水處理系統(tǒng)和透析機(jī)已完成前沖洗程序，血液管路和透析器已充分預(yù)沖和循環(huán)。4、連接患者血管通路前，應(yīng)確認(rèn)機(jī)器透析液溶度和溫度在正常范圍內(nèi)。當(dāng)患者感覺接受靜脈回路的血管及周圍組織發(fā)熱時(shí)，應(yīng)立即警覺是否透析液溫度過高，及時(shí)打開透析液旁路開關(guān)，檢查并排除機(jī)器故障后方可繼續(xù)透析。（三）處理措施1、發(fā)生溶血時(shí)，立即阻斷血液回路，丟棄外循環(huán)中血液。2、吸入高溶度氧氣。3、查找并糾正溶血的原因，做相應(yīng)處理后盡快重新開始透析治療，以利于解除高鉀血癥。四、硬水綜合征（一）臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高，全身皮膚溫?zé)?、發(fā)紅，興奮甚至昏迷。（二）預(yù)防措施經(jīng)常檢查軟水裝置的工作性能，及時(shí)了解自動(dòng)再生程序是否正常進(jìn)行，定期檢查水質(zhì)。（三）處理措施發(fā)生硬水綜合征時(shí)，立即中斷透析，對(duì)癥處理。五、透析液配制錯(cuò)誤（一）臨床表現(xiàn)1、透析液總濃度過高或過低主要表現(xiàn)（1）高鈉血癥頭痛、高血壓、煩躁、口渴、定向力差、呼吸困難，甚至昏迷。（2）低鈉血癥血壓下降、惡心、嘔吐、肌肉抽搐、頭痛、意識(shí)障礙，出現(xiàn)溶血癥狀，甚至死亡。2、在總濃度正常的情況下，A液和B液比例失調(diào)。1A液濃度高而B液濃度低時(shí)，患者血清鈉稍低，但無明顯不適。（2）A液濃度低而B液濃度高時(shí)，突出表現(xiàn)為低鉀血癥伴有高鈉血癥。患者自覺難于名狀的全身不適，血壓可正?；蚵缘?，頭痛、表情淡漠，嚴(yán)重者心律失常、血壓下降、意識(shí)喪失。3、當(dāng)機(jī)器僅吸入A液時(shí)，患者短時(shí)間內(nèi)無明顯不適，透析2小時(shí)后可出現(xiàn)低鈉血癥和醋酸鹽不耐受現(xiàn)象。當(dāng)僅有B液成分的稀釋透析液進(jìn)入透析器時(shí)，血細(xì)胞在較高的PH環(huán)境中受到破壞，透析器及靜脈回路管的血液，外觀呈深暗紅色，與動(dòng)脈導(dǎo)管的鮮紅色血液形成鮮明對(duì)比?；颊呓邮莒o脈回路的血管突然劇烈刺痛，胃腸道強(qiáng)烈痙攣，伴有便意，表情極度痛苦。（二）預(yù)防措施1、定期檢測(cè)機(jī)器，抽取稀釋透析液樣本作生化檢查。2、透析液原液應(yīng)妥善保管，中心供液室、配液間或水處理室應(yīng)盡量減少無關(guān)人員進(jìn)入。3、連接患者血管通路前，應(yīng)確認(rèn)透析液濃度正常，并檢查濃度警戒設(shè)置在安全有效范圍內(nèi)。4、及時(shí)添加A、B液，保證濃度配比。5、每班保證至少兩人對(duì)透析液進(jìn)行核對(duì)。（三）處理措施1、一旦出現(xiàn)濃度異常，應(yīng)立即打開透析液旁路開關(guān)，停止血泵轉(zhuǎn)動(dòng)，查明原因。必要時(shí)丟棄透析器及靜脈回路的血液。2、對(duì)于低鈉血癥者，給予2、5氯化鈉溶液；高鈉血癥者泵前快速輸入5葡萄糖溶液；低鉀血癥癥狀輕者可酌情補(bǔ)鉀。六、透析器破膜（一）臨床表現(xiàn)1、透析系統(tǒng)處于工作狀態(tài)時(shí)漏血探測(cè)器發(fā)出報(bào)警。2、透析器的透析液流出口，可見有血性或混濁透析液流出。3、破膜較小時(shí)，由于血流處于正壓狀態(tài)，透析液污染血液的機(jī)會(huì)不大，患者無自覺不適；破膜較大時(shí)，患者可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)血液感染癥狀。4、行無漏血監(jiān)視裝置的血液濾過時(shí)，透析器破膜可見淡紅色濾出液，濾出液實(shí)驗(yàn)室檢查可見紅細(xì)胞。5、如果只有極少數(shù)纖維斷裂破損時(shí)，肉眼不易觀察到。此時(shí)可打開旁路開關(guān)，暫停透析液流經(jīng)透析器，使透析器上的出液口對(duì)準(zhǔn)光源，打開旁路開關(guān)，如果破膜，積聚一定量的血液會(huì)隨透析液逸出，可見到絲絮狀物漂動(dòng)。（二）預(yù)防措施1、準(zhǔn)確掌握復(fù)用透析器消毒液的濃度和浸泡時(shí)間。2、復(fù)用透析器在沖洗過程中水壓不宜過大，一般不超過13MMHG/M2。3、啟動(dòng)血泵前，應(yīng)確認(rèn)靜脈回路通暢無夾閉。4、嚴(yán)格復(fù)用透析器使用次數(shù)，不得超過最大使用次數(shù)。5、使用一次性透析器前，需檢查透析器的生產(chǎn)日期、失效日期，檢查包裝是否完好、是否有合格證書。（三）處理措施1、發(fā)現(xiàn)破膜時(shí)，應(yīng)立即更換新的透析器。由一人預(yù)沖新的透析器，另一人馬上打開旁路開關(guān)，先分離透析液管，再關(guān)閉血泵，用止血鉗夾緊靠近透析器的動(dòng)脈管道，并與透析器分離，舉高透析器，利用壓力落差作用使血液緩慢流入靜脈管道，排空并分離透析器與靜脈管道，將預(yù)沖好的新透析器兩端分別連接動(dòng)、靜脈血液管路端，連接透析液管；關(guān)閉透析液旁路開關(guān)，打開排液開關(guān)，重新進(jìn)入透析程序。2、透析器大面積破膜時(shí)，應(yīng)丟棄透析器及管路中的血液。3、必要時(shí)全身用抗菌藥物。4、向患者做好解釋、安撫工作。七、動(dòng)靜脈管道破裂滲漏（一）臨床表現(xiàn)1、動(dòng)、靜脈管道破損，血液從破損處滲出。2、滲血量較少時(shí)，患者可無明顯不適。3、滲血量較大的時(shí)候，患者會(huì)出現(xiàn)失血過多的低血壓等癥狀，嚴(yán)重的可致休克。（二）預(yù)防措施1、使用一次性體外循環(huán)管路前，需檢查生產(chǎn)日期、失效日期，檢查包裝是否完好、是否有合格證書。2、正確安裝動(dòng)靜脈管路，防止因安裝不當(dāng)導(dǎo)致的管路破裂。3、患者進(jìn)行幅度較大的活動(dòng)（如起床進(jìn)食、翻身等）前后均需要對(duì)管路進(jìn)行檢查。4、加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，把風(fēng)險(xiǎn)降至最低。（三）處理措施1、修復(fù)管道如破損處非泵段或側(cè)支且破損不大時(shí)，可關(guān)閉血泵，常規(guī)消毒破損處，用無菌防水膠布貼緊并纏繞使開動(dòng)血泵時(shí)血液不滲出即可，直至該次透析結(jié)束方可丟棄。2、更新管道如破損處在動(dòng)脈管道，可用空氣回血法使血液回輸，至空氣接近透析器時(shí)，關(guān)閉血泵，將預(yù)沖好的動(dòng)脈管道替換舊管道即可繼續(xù)透析。靜脈管道發(fā)生破損時(shí)，可將預(yù)沖好的靜脈管道替換舊管，排氣后方可連接患者血管；然后，把充滿血液的舊管連接在泵前輸液側(cè)管上，阻斷供血直至舊管血液完全泵入循環(huán)血路中。八、體外循環(huán)管路凝血（一）臨床表現(xiàn)血液體個(gè)循環(huán)陽容易發(fā)生凝血的部位為透析器（灌流器）、動(dòng)脈壸、靜脈壸和接受靜脈回路的穿刺針頭或血管通路。1、動(dòng)脈氣泡捕集器凝血?jiǎng)用}壸可見暗紅色血凝塊。靜脈管道壓力沆或略低。2、透析器凝血?jiǎng)用}管道壓力升高，靜脈管道壓力下降。透析器外觀呈黑色帶，透析器動(dòng)脈端蓋可見暗紅色血凝塊。3、靜脈氣泡捕集器凝血靜脈管道壓力異常升高，動(dòng)脈管道壓力升高，靜脈壸可見暗紅色血凝塊。此時(shí)，動(dòng)脈管道及透析器因血流不暢通而繼發(fā)凝血；靜脈壸的血凝塊會(huì)很快延伸至靜脈回路側(cè)穿刺針頭，致使循環(huán)管路全部堵塞，血液不能回輸。4、接受靜脈回路的血管通路或穿刺針頭凝血，動(dòng)、靜脈管道壓力均升高?？裳杆賹?dǎo)致整個(gè)循環(huán)管路全部堵塞。如此時(shí)未及時(shí)處理，在血泵的繼續(xù)驅(qū)動(dòng)下，可導(dǎo)致血液管路各連接處松脫、崩裂。（二）預(yù)防措施1、合理使用肝素對(duì)于體重大、血液黏滯度高、有吸煙習(xí)慣的患者，肝素用量應(yīng)適當(dāng)增加。另個(gè)，行血液灌流的患者也應(yīng)加大肝素用量。2、合理預(yù)沖血液管路預(yù)充時(shí)，應(yīng)以內(nèi)含10MG肝素的生理鹽水500ML進(jìn)行循環(huán)，并徹底排凈透析器中的空氣。3、保證血流量患者如無禁忌應(yīng)使血流量達(dá)到200ML/MIN以上；血流量不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整針頭角度，必要時(shí)重新穿刺供血側(cè)血管。4、正確設(shè)置動(dòng)脈管道壓力報(bào)警上下限動(dòng)脈管道壓力上下限一般分別設(shè)置為200MMHG和60MMHG靜脈管道壓力下下限分別設(shè)置為160MMHG和20MMHG。對(duì)于沒有壓力監(jiān)視裝置系統(tǒng)的血液灌流和其他血液凈化技術(shù)，應(yīng)隨時(shí)查看動(dòng)靜脈壸內(nèi)有夫血塊以及血凝塊的進(jìn)展情況，必要時(shí)做凝血試驗(yàn)。5、及時(shí)消除動(dòng)、靜脈壸中泡沫如發(fā)現(xiàn)動(dòng)、靜脈壸的血液面泛起泡沫，易形成血凝塊，應(yīng)用止血鉗輕輕敲打，消除泡沫。6、行連續(xù)腎臟替代療法（CRRT時(shí)，應(yīng)盡可能采用前稀釋輸入置換液。7、為避免堵塞透析膜孔，血液透析和血液濾過時(shí)禁止輸入脂肪乳；輸血時(shí)應(yīng)盡量避免在透析器前的管路輸入。8、行無抗凝劑的體外血液循環(huán)凈化時(shí)，應(yīng)注意如下事項(xiàng)盡可能選用聚丙烯膊膜（PAN）透析器。預(yù)充時(shí)，用含量肝素的鹽水浸泡并循環(huán)30分鐘以上；上機(jī)前再用500ML生理鹽水排去含有肝素鹽水的預(yù)充液。在患者病情允許的情況下，血流量應(yīng)調(diào)至250300ML/MIN。每2030分鐘從泵前輸液側(cè)管以100ML/MIN左右的流速?zèng)_入生理鹽水，同時(shí)，用手輕捏管道和輕拍透析器，以沖刷和驅(qū)散聚集的血細(xì)胞。觀察和記錄血凝塊所處位置和大小。沖入鹽水時(shí)，應(yīng)阻斷供血側(cè)血流直至透析器血液變成淡紅色。一次約需生理鹽水100200ML。記錄生理鹽水沖入量，并計(jì)入液體超濾部分。（三）處理措施1、血液管路發(fā)生凝血現(xiàn)象之初，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，如追加肝素量，加快血流量，用生理鹽水泵前輸入沖洗管路等。2、當(dāng)動(dòng)脈或靜脈管道壓力明顯升高時(shí)，應(yīng)迅速判斷凝血部位，并更換凝血處管道或透析器。必要時(shí)，采用回血方法使血液回輸血管，更換血液管路后繼續(xù)進(jìn)行。3、透析結(jié)束時(shí)，發(fā)現(xiàn)透析器有明顯凝血應(yīng)丟棄。切勿勉強(qiáng)復(fù)用透析器，否則會(huì)導(dǎo)致下次血液透析時(shí)透析器嚴(yán)重堵塞。4、嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)凝血現(xiàn)象及時(shí)與患者和醫(yī)生溝通，調(diào)整肝素的用量。九、血液處循環(huán)意外失血（一）臨床表現(xiàn)1、管道壓力過低報(bào)警當(dāng)血液管路各連接處松脫后，動(dòng)、靜脈壓力下降，尤其以靜脈管道壓力下降更明顯。2、空氣監(jiān)視器報(bào)警。如動(dòng)脈導(dǎo)管與穿刺針連接外松脫或穿刺針脫落，空氣隨之泵入循環(huán)管路中。3、失血量不多者，無明顯證癥狀或面色發(fā)蒼白；失血多者可出現(xiàn)血壓下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)失血性休克。4、體外循環(huán)管路有透析器等各處連接松動(dòng)，血液從連接處滲出，未導(dǎo)致動(dòng)靜脈壓力變化，沒有報(bào)警現(xiàn)象。但患者可出現(xiàn)輕度或嚴(yán)重出血的癥狀。（二）預(yù)防措施1、血液管路各部件連接必須緊密，穿刺針和管道應(yīng)穩(wěn)妥固定。在連接管路與透析器等處要緊密連接，預(yù)沖結(jié)束后，由于管道受熱?？赡軙?huì)出現(xiàn)連接處松動(dòng)，在上機(jī)過程中，需再加強(qiáng)連接。2、加強(qiáng)巡視患者，監(jiān)測(cè)和記錄管道壓力讀數(shù)。3、排放預(yù)充液時(shí)必須集中精神，及時(shí)連接靜脈回路。4、在治療過程中需有至少兩個(gè)人核對(duì)檢查透析器及管路各處連接。5、患者進(jìn)行較大幅度的活動(dòng)（如起床進(jìn)食、翻身等）前后均需要對(duì)管路的連接進(jìn)行檢查。（三）處理措施1、發(fā)生血液管路各連接處松脫、分離時(shí)，立即關(guān)閉血泵。針對(duì)發(fā)生原因，作出相應(yīng)處理，盡快使體外循環(huán)血液回輸入靜脈。2、失血量多者，予平臥、吸氧；靜脈快速輸入等滲溶液；配血，并盡快輸入靜脈。3、做好解釋和安撫工作。第二節(jié)血管通路使用和維護(hù)技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理建立和維護(hù)一個(gè)良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的前提條件，血管通路又稱為維持血液透析患者的生命線，所以對(duì)血管通路的良好護(hù)理及對(duì)其相關(guān)并發(fā)癥的及時(shí)處理至關(guān)重要。血管通路可分為臨時(shí)性血管通路和永久性血管通路。臨時(shí)性血管通路包括動(dòng)靜脈直穿刺、動(dòng)靜脈外瘺及臨時(shí)性深靜脈置管。永久性血管通路包括自體動(dòng)脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺及永久性深靜脈留置導(dǎo)管。血管通路使用和維護(hù)過程中可能發(fā)生的主要并發(fā)癥有血栓形成、感染、穿刺部位滲血、穿刺部位血腫、動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤。一、血栓形成1、內(nèi)瘺血栓形成的早期表現(xiàn)是供血側(cè)血管流量不足，血管吻合處動(dòng)脈搏動(dòng)、震顫及雜音減弱或消失，瘺管塌陷不充盈，穿刺后抽出暗紅色靜脈血；靜脈血管栓塞時(shí)，靜脈壓力明顯升高。2、人造移植血管栓塞后，表現(xiàn)為平時(shí)的周圍組織腫脹消失，人造血管顯露于皮下，按壓無彈性，穿刺后不能抽出血液，或抽出淤血。3、留置導(dǎo)管栓塞可見透明管腔內(nèi)有血凝塊，并有血清析出，不能抽出血液，推注有阻力。（二）預(yù)防措施1、瘺管拔針后迫止血不宜太緊，時(shí)間不宜太長。由于患者的凝血功能以及應(yīng)用抗凝劑情況的不同，拔針后止血時(shí)間亦有所不同。因此，當(dāng)患者使用彈力帶壓迫止血時(shí)，應(yīng)告知其根據(jù)自身以往止血經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)取下彈力帶，盡可能縮短壓迫瘺管的時(shí)間。2、使用止血藥時(shí)，應(yīng)隨時(shí)觀察瘺管的充盈和震顫情況。3、做好透析患者如何自我保護(hù)瘺管的宣教工作，如避免在造瘺肢體上測(cè)血壓、抽血、輸液，在透析期間避免術(shù)肢提、拉、推等過度用力以及在睡眠中長時(shí)間彎曲、壓迫，經(jīng)常自我觸摸瘺管是否有搏動(dòng)或震顫。發(fā)現(xiàn)瘺管癟塌無震顫，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4、對(duì)于危重患者行深靜脈插管時(shí)，應(yīng)選用三腔留置導(dǎo)管，以備在專用輸液管腔中輸液。5、透析結(jié)束封管時(shí)，先用生理鹽水1020ML分別脈沖式注入兩側(cè)管腔，沖刷管腔內(nèi)血液，再注入相當(dāng)于管腔容量的肝素原液或肝素鹽水。注意推注時(shí)稍加用胃，在即將推注完畢時(shí)迅速夾緊管夾，避免血液回流。消毒管口后，蓋緊肝素帽并以無菌紗布包裹。封管時(shí)間超過一周時(shí)，應(yīng)抽出管內(nèi)封管液和部分血液，按以上方法重新封管。（三）處理措施1、患者在透析過程中，內(nèi)熑血栓形成時(shí)，立即采取溶栓術(shù)可使血管再通。血栓形成時(shí)間較長，血管形成時(shí)間較長，血管完全堵塞時(shí)，則應(yīng)重新造瘺手術(shù)。2、人造血管血栓形成后，可采用手術(shù)切開取栓術(shù)或經(jīng)皮在血管兩端各切開一小口子，用特制鉤形成導(dǎo)管取出血栓，再配合溶栓劑，待切口愈合后可再次使用、3、留置導(dǎo)管血栓形成多用溶栓劑使用溶解。具體方法之一用尿激酶1萬2萬U，加入生理鹽水至與管腔容量相等量，推入管腔并夾緊，2030分鐘后抽吸，一般可達(dá)到溶栓的目前的。如仍抽吸不順利，則考慮拔管。方法之二如系導(dǎo)管沿管壁形成血栓，以鏈激酶3000U/H或尿激酶5000U/H持續(xù)滴注24小時(shí)，多可使血栓溶解。二、感染（一）臨床表現(xiàn)1、內(nèi)瘺工移植人造血管的穿刺處及周圍組織紅、腫、熱、痛，或在穿刺處只見一小膿點(diǎn)伴癢感。靜脈炎時(shí)，可見血客呈紅線狀走行。2、留置導(dǎo)管的穿刺部位紅、腫、痛，有膿性分泌物，每次血液透析開始1小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱（致熱原反應(yīng)的寒戰(zhàn)多在透析后1小時(shí)左右出現(xiàn)）。（二）預(yù)防措施1、對(duì)患者做好保護(hù)瘺管的宣教工作，保持造瘺肢體的皮膚清潔。2、建立或連接血管通路時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，告別是在穿刺血管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格消毒皮膚。3、穿刺針拔除后應(yīng)以止血貼或無菌紗塊覆蓋穿刺處，以減少污染。（三）處理措施1、應(yīng)停止使用該血管或及時(shí)拔除留置導(dǎo)管。2、局部涂抗菌藥物軟膏（莫匹羅星等）或用0、5聚維酮碘濕敷。3、感染嚴(yán)重者全身用抗菌藥物治療。三、穿刺部位滲血（一）臨床表現(xiàn)穿刺部位滲血是指血液自血管經(jīng)穿刺點(diǎn)滲出。滲血慢而少時(shí)，在穿刺處很快形成血痂，滲血可自行停止；但由于透析中抗凝劑的作用，穿刺部位滲血往往難以自行止血。（二）預(yù)防措施1、盡量避免在瘺管的同一點(diǎn)上反復(fù)穿刺，尤其是當(dāng)上一次穿刺處結(jié)痂過大時(shí)，不宜同點(diǎn)穿刺。2、穿刺時(shí)進(jìn)針角度以300左右為宜。如血管硬而滑或皮膚松弛時(shí)，可在血管側(cè)旁進(jìn)針，然后再進(jìn)入血管。（三）處理措施1、可用無菌棉棒壓迫針口一側(cè)，并以膠布繃緊皮膚加壓固定。2、將無菌紗布卷實(shí)，壓迫出血點(diǎn)，再用彈力止血帶固定。3、在摸清楚血管走向、確保不會(huì)刺破血管的情況下，沿血管方向，把穿刺針向前輕輕推進(jìn)，使針乳頭抵住刺點(diǎn)。4、如發(fā)以上處理均不奏效，應(yīng)拔針止血，另擇穿刺點(diǎn)或血管重新穿刺。四、穿刺部位血腫（一）臨床表現(xiàn)1、在穿刺部位周圍迅速鼓起紫色包塊，患者自覺該處脹痛。2、肱動(dòng)脈等大動(dòng)脈穿破時(shí)，血腫迅速增大，疼痛異常，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生上臂骨筋膜室綜合征。患者12天內(nèi)血鉀異常升高，后期可形成動(dòng)脈瘤或血腫機(jī)化后形成腫塊。3、透析過程中靜脈回路側(cè)針頭移位，可伴有機(jī)器靜脈壓力過高報(bào)警。（二）預(yù)防措施1、熟練掌握血管穿刺技術(shù)，提高血管穿刺成功率。由于維持性血液透析患者需長期穿刺血管，且要求達(dá)到一定的血流量，因此可供選擇的血管不多，穿刺時(shí)盡可能一針見血。2、靜脈回路側(cè)血管穿刺疑有滲漏時(shí)，應(yīng)以注射器推注少量生理鹽水，如無阻力及局部無腫脹方可連接循環(huán)管路，并使血流量調(diào)至50ML/MIN，靜脈壓不高時(shí)再調(diào)至正常流量。3、動(dòng)脈直接穿刺時(shí)一般采用足背動(dòng)脈，足背動(dòng)脈條件不佳者，需穿刺動(dòng)脈時(shí)，需穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士執(zhí)行。4、透析關(guān)連接血液管路時(shí)，應(yīng)確保穿刺針在血管內(nèi)。透析過程應(yīng)隨時(shí)觀察靜脈壓是否升高。（三）處理措施1、動(dòng)脈血管一旦被穿破，即使有血流亦不勉強(qiáng)進(jìn)行血液透析，應(yīng)及時(shí)拔針并止血。有效的止血方法是壓迫止血，以紗布卷成實(shí)心狀，置于穿刺個(gè)及上方，拔針后用力壓迫約十分鐘，然后再以彈力止血帶或繃帶加壓止血45小時(shí)。2、血腫形成后，早期冰敷患處，有止血及止痛功效，24小時(shí)后可熱敷，用鮮馬鈴薯切片敷于患處，可使血腫加快吸收。五、動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤（一）臨床表現(xiàn)1、動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈直接穿刺后，使血管局部瘤樣擴(kuò)張。2、假性動(dòng)脈瘤是指內(nèi)瘺管中的靜脈血管形成瘤擴(kuò)張。（二）預(yù)防措施1、避免在血管管腔擴(kuò)大、管壁較薄的內(nèi)瘺血管上作區(qū)域式穿刺，移植人造血管更是禁止在同一部位反復(fù)穿刺。2、熟練掌握穿刺技術(shù)，避免刺破血管。（三）處理措施1、動(dòng)脈瘤不大時(shí)，可用彈力護(hù)腕帶適當(dāng)壓迫，避免瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大。2、動(dòng)脈瘤較大時(shí)，應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎切除。第三節(jié)與血液透析治療方案有關(guān)的并發(fā)癥的預(yù)防及處理隨著血液透析技術(shù)的不斷提高和透析設(shè)備的不斷改進(jìn)以及控的規(guī)范化管理，血液透析質(zhì)量不斷提高，大大增加了患者在透析過程中的安全性。但在血液透析過程中或在血液透析結(jié)束時(shí)可能發(fā)生與透析治療方案有關(guān)的急性并發(fā)癥，如失衡綜合征、首次使用綜合癥、肌肉痙攣、頭痛、低血壓、心律失常、心力衰竭。一、失衡綜合癥（一）臨床表現(xiàn)1、輕度失衡頭痛、倦怠、惡心嘔吐、煩燥不安、血壓升高。2、中度失衡肌肉痙攣、定向障礙、撲翼樣震顫、嗜睡。3、重度失衡精神異常、胡言亂語、驚厥、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。（二）預(yù)防措施1、首次透析采用小面積低通量透析器，透析時(shí)間不超過3個(gè)小時(shí)，血流量180ML/MIN，使尿素氮清除率在30左右。尿素氮、肌酐較高者，首次透析時(shí)間可以從1小時(shí)開始。2、誘導(dǎo)期透析，適當(dāng)增加透析頻率，每次脫水量不宜過多。3、透析液濃度不宜過低，可采用鈉濃度曲線透析液序貫透析。4、規(guī)律充分透析，增加透析頻率、縮短透析時(shí)間。（三）處理措施1、輕者可繼續(xù)透析，減慢血流量，給予吸氧，靜脈輸入50葡萄糖或5氯化鈉溶液。2、癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)停止透析，給予鎮(zhèn)靜劑以及靜脈輸入20甘露醇。3、排除腦血管意外之后做相應(yīng)的處理，一般24小時(shí)后好轉(zhuǎn)。二、首次使用綜合征首次使用綜合征又稱透析器反應(yīng)，是指血液透析治療患者因使用新的透析器而發(fā)生的一組臨床綜合征。（一）臨床表現(xiàn)1、甲（A）型反應(yīng)透析開始20分種眼瞼、口唇及肢體、軀干皮膚出現(xiàn)蕁麻疹、伴鼻過敏、眼部水腫、皮膚瘙癢、腹痛或腹瀉、焦慮不安，可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、休克甚至死亡。2、乙（B）型反應(yīng)較甲型癥狀輕，僅有胸痛和背痛，可伴惡心嘔吐、抽搐。一般在透析30分種或更長時(shí)間后發(fā)生。（二）預(yù)防措施1、選用生物相容性好透析膜或復(fù)用透析器，如纖維素膜洐生物合成高分子聚合膜。改用非環(huán)氧已烷（ETO消毒的透析器。2、對(duì)易發(fā)生首次使用綜合征的患者一，在新透析器及管道預(yù)沖時(shí)，應(yīng)以不少于1000ML的生理鹽水沖洗，并排至管路外，然后再連接成閉合回路進(jìn)行循環(huán)。3、采用高溫預(yù)沖，將透析液溫度調(diào)至390C。4、選擇用蒸汽或射線消毒透析器。5、進(jìn)行透析器復(fù)用。6、對(duì)于高危人群可于透析前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI類藥物。（三）處理措施1、癥狀較輕者，給予吸氧和地塞米松5MG靜脈注射。2、嚴(yán)重者，立即停止透析，丟棄我外循環(huán)管路血液，給予皮下注射腎上腺素、吸氧、地塞米松5MG靜脈注射，低血壓者給予高滲糖。3、如果出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持系統(tǒng)治療。三、肌肉痙攣（一）臨床表現(xiàn)透析中發(fā)生肌肉痙攣較為常見。多發(fā)生在透析過程的中、后期有，主要表現(xiàn)為足部、手指、腓腸肌和腹壁的痛性痙攣，可伴有壓下降。（二）預(yù)防措施1、提高透析液的鈉濃度。2、超濾勿過快過多。3、積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂情況。4、鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛練。（三）處理措施1、發(fā)生肌肉痙攣時(shí)，暫停超濾，減慢血液速度，快速靜脈輸入生理鹽水250ML或50高滲糖100ML。2、腓腸肌痙攣者可用手頂住患者足底部，使足背盡量屈曲，可減輕疼痛。3、低鈣血癥者，可用10的葡萄糖酸鈣緩慢脈注射。四、頭痛（一）臨床表現(xiàn)透析中發(fā)生頭痛，大多原因不明，以年輕女生居多。頭痛常州發(fā)生于透析開始23小時(shí)后，頭痛持續(xù)數(shù)小時(shí)，可伴有頸部和肩背疼痛。（二）預(yù)防措施1、放松情緒，盡量在透析中入睡或收聽音樂。2、針對(duì)誘因適當(dāng)預(yù)防，包括低鈉透析、避免透析中的高血村發(fā)生、規(guī)律透析等。（三）處理措施1、針對(duì)病因，去除致頭痛因素。2、必要時(shí)給予止痛藥和鎮(zhèn)靜劑。五、低血壓1、輕者頭昏、眼花、全身發(fā)熱感、出冷汗、打哈欠、腰痛、有便意等。2、重者面色蒼白、嘔吐、心律失常、抽搐、意識(shí)喪失、大小便失禁，甚至心搏驟停。（二）預(yù)防措施1、避免有鏟血容量急劇下降。一次透析超濾不宜過多過快，透析期間的患者體重增長一般以不超過體重的5為宜，體重增加過多的，應(yīng)適當(dāng)延長透析時(shí)間，或增加透析次數(shù)，使超濾率小于11、2L/H。2、透析過程中應(yīng)避免飽餐，進(jìn)餐時(shí)適當(dāng)增加流質(zhì)飲食，以免胃腸道充血和消化液大量分泌使有效循環(huán)血量快速下降。3、在透析中全程利用血容量監(jiān)測(cè)裝置進(jìn)行監(jiān)控，可有效地防止容量性低血壓的發(fā)生。4、定期調(diào)整透析患者的干體重。5、維持血漿滲透壓。對(duì)于透析中經(jīng)常性低血壓的患者，在透析中可采用要調(diào)鈉；有條件者，在透析中給予靜脈輸入白蛋白；必要時(shí)也可采用序貫透析或血液濾過等方法，以減少溶質(zhì)清除過快引起的低滲透壓、6、改善心功能、糾正貧血。積極治療心血管疾病如冠心病、心包炎和心律失常等；對(duì)于嚴(yán)重貧血患應(yīng)通過增加透析次數(shù)，增加促紅細(xì)胞生成素用量或輸血等措施來加以糾正。心血等功能不穩(wěn)定或貧血患者給予吸氧和輸血，要減少低血壓的發(fā)生。7、對(duì)于多臟器功能衰竭的重癥患者，在行CRRT療法時(shí)，采用同時(shí)邊接動(dòng)、靜脈血管通道，進(jìn)入治療程序。8、其他如透析前停服降壓藥、減慢血流量、降低透析液溫度等。（三）處理措施1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生低血壓，立即協(xié)助患者平臥。2、停止超濾。3、減慢血流量。4、在血泵前輸入生理鹽水或推注50高滲糖溶液。5、心前區(qū)不適者，給予吸氧。6、經(jīng)上述處理后，一般均能使血壓很快回升。如不奏效，應(yīng)進(jìn)一步查找原因，給予相應(yīng)處理，必要時(shí)結(jié)束透析。六、心律失常（一）臨床表現(xiàn)1、心慌、胸悶、乏力、可伴血壓下降。2、心電圖示心律失常。二、預(yù)防措施1、充分透析，應(yīng)用高效透析器；有條件者施行血液透析濾過。2、采取個(gè)性化透析，年老體弱納差者，透析液鉀濃度應(yīng)相對(duì)略高，一般3、03、5MMOL/L為宜。對(duì)于心血管功能不穩(wěn)定者，透析時(shí)血流量不宜過大，宜維持在180ML/MIN左右。透析結(jié)束回血時(shí)，血流量應(yīng)小于100ML/MIN。（三）處理措施1、去除病因，積極治療原發(fā)病。2、對(duì)易發(fā)生心律失常的透析患者，透析時(shí)給予吸氧。發(fā)生心律失常時(shí)，給予抗心律失常藥，必要時(shí)停止透析。七、心力衰竭（一）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為急性右心功能衰竭；呼吸困難，呼吸頻率可達(dá)40次/分以上，可郵現(xiàn)極度煩燥、大汗淋漓、面色青灰以及瀕死感；雙肺布滿濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克、心搏驟停。（二）預(yù)防措施1、積極治療原發(fā)病，控制高血壓；充分透析，準(zhǔn)確制定合適的干體重。2、指導(dǎo)透析患者在透析間期控制水、鈉攝入，同時(shí)亦嚴(yán)格控制富含鉀食物的攝入。3、透析中超濾未達(dá)一下量時(shí)，快速輸液應(yīng)慎重。（三）處理措施1、發(fā)生心力衰竭時(shí)，患者取坐位，雙腿下垂，給予高流量吸氧，并要用2030乙醇濕化氧氣。2、必要時(shí)給予強(qiáng)心劑。3、上機(jī)透析時(shí)，盡量排掉預(yù)沖液，血流量不宜太快，一般150ML/MIN左右，可采取單純超濾，再行透析。4、透析宜用低鈉透析液。八、胸痛和背痛（一）臨床表現(xiàn)患者主訴背痛或胸痛。（二）預(yù)防措施積極尋找原因常見的原因是心絞痛，其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎。（三）處理措施在明確病因的基礎(chǔ)上采取相當(dāng)?shù)闹委煷胧?。九、皮膚瘙癢（一）臨床表現(xiàn)皮膚瘙癢是常見的的不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量，透析治療會(huì)促發(fā)或者加重癥狀。（二）預(yù)防措施1、控制患者的血清鈣、血清磷和全段甲狀旁腺激素（IPTH）。2、避免應(yīng)用可能引起瘙癢的藥物。3、使用生物相容性好的透析器和管路。4、避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品，保持皮膚濕潤。5、衣服盡量選用棉制品。（三）處理措施適當(dāng)采用對(duì)癥處理措施。包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油。第四節(jié)腹膜透析技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理腹膜透析是指通過規(guī)律、定時(shí)的向腹腔內(nèi)灌入和引流透析液，利用患者自身腹膜片的半透膜特性，通過彌散和對(duì)流的原理清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多水分，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，主要用于治療慢性腎衰竭。腹膜透析技術(shù)操作可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如疼痛、腹膜炎、出口處感染、隧道感染等。一、疼痛（一）臨床表現(xiàn)1、約有34患者出現(xiàn)會(huì)陰部或肛周部位疼痛，在灌入透析液初期或透析液引流即將結(jié)束時(shí)尤為明顯，一般于置管后12周自行消失。2、彌漫性腹痛，呈持續(xù)性，可有壓痛、反跳痛。（二）預(yù)防措施1、向患者解釋疼痛的可能原因，消除其緊張心理。2、盡可能避免產(chǎn)生疼痛的因素。（1）透析初期，從小劑理開始，透析液灌入和排出速度避免過快。（2）透析液溫度適宜，一般在36370C。（3）遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作，防止腹膜炎的發(fā)生。（4）透析導(dǎo)管置入深度適宜。（三）處理措施1、針對(duì)病因進(jìn)行治療。2、透析液引流相關(guān)腹痛，可降低透析液注入初期和引流末期的速度，必要時(shí)可使用止痛劑。3、透析導(dǎo)管置管位置較低所致疼痛，可先使用止痛劑，必要時(shí)可拔除后重新置管。4、腹痛顯著者，可在透析液中加入5利多卡因5ML。二、腹膜炎（一）臨床表現(xiàn)1、透出液混濁。2、腹痛、壓痛入反跳痛。3、部分患者可有惡心、嘔吐和腹瀉。發(fā)熱以低（中）度發(fā)熱多見；少數(shù)患者出現(xiàn)高熱，伴寒戰(zhàn)；敗血癥罕見。4、透出液常規(guī)檢查白細(xì)胞100/L，多形核白細(xì)胞50。5、病原學(xué)檢查陽性。（二）預(yù)防措施1、圍術(shù)期使用抗菌藥物。2、使用雙滌綸套透析導(dǎo)管。3、術(shù)后檢查腹膜透析導(dǎo)管，確保導(dǎo)管與鈦接頭之間連接緊密，防止脫落。4、保持操作環(huán)境清潔，治療室每天空氣消毒2次，禁止無關(guān)人員出入；光線充足，換液時(shí)暫時(shí)關(guān)閉風(fēng)扇和門窗，防止塵埃飛揚(yáng)；操作前修剪指甲，洗手戴口罩，操作時(shí)避免對(duì)著無菌區(qū)域說話、咳嗽、打噴嚏。定期監(jiān)測(cè)空氣質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。5、更換透析液時(shí)，必須遵循操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作。6、認(rèn)真做好導(dǎo)管出口處護(hù)理，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管牽拉和扭曲，每天用聚維酮碘（或絡(luò)合碘）清洗導(dǎo)管口周圍皮膚，然后用生理鹽水擦洗管口，待干，并以無菌透氣敷料覆蓋，以減少導(dǎo)管出口處細(xì)菌滋生。7、保持良好生活習(xí)慣，注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、適度運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體免疫力。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤剪指甲、勤更衣。保持大便通暢，防止腹瀉。8、做好居家透析培訓(xùn)，確保操作正規(guī)。（三）處理措施1、一旦考慮患者并發(fā)腹膜炎，立即留取透出液作常規(guī)生化和細(xì)菌學(xué)檢查。2、用1、5透析液10002000ML（以患者能耐受為宜），不停留即放出，連續(xù)沖洗腹腔至透出液澄清。3、留取透析液標(biāo)本后腹腔內(nèi)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療（頭孢一代和氨基糖苷類）。4、根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果整用藥。嚴(yán)重感染者在腹腔用藥的同時(shí)給予全身應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬镏委煏r(shí)間一般為培養(yǎng)陰性后7天，總療程為1428天。如為銅綠假單胞菌和耐甲氨西林的表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌感染，療程為4周。5、治療期間必要時(shí)可臨時(shí)進(jìn)行血液透析。6、腹膜炎治愈后應(yīng)予以更換連接短管再繼續(xù)進(jìn)行腹膜透析。7、在行所有涉及腹部或盆腔的操作之前應(yīng)排空腹膜透析液，一切侵入性操作前均要預(yù)防性使用抗菌藥物。8、加強(qiáng)支持療法。9、對(duì)于難治性和復(fù)發(fā)性腹膜炎予以拔管，且拔管后繼續(xù)使用抗菌藥物至少一周。對(duì)于真菌性和結(jié)核性腹膜炎應(yīng)立即拔管，并針對(duì)病因進(jìn)行治療。三、出口處感染（一）臨床表現(xiàn)導(dǎo)管出口處紅、腫、疼痛，或有膿性分泌物，患者可伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀；周圍皮膚紅斑、結(jié)痂等慢性感染時(shí)，可見隧道口有肉芽組織增生且炎癥持續(xù)時(shí)間在4周以上，但患者多無疼痛感。（二）預(yù)防措施1、圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物。2、術(shù)后保持傷口下敷料干燥清潔，不可盆浴或游泳。沐浴時(shí)使用人工肛袋保護(hù)出口。3、妥善固定導(dǎo)管，在離導(dǎo)管出口3CM處用膠布將導(dǎo)管固定在腹壁上，避免牽拉；換液時(shí)動(dòng)作輕柔。4、避免舉重物，用力過度和便秘，透析盡可能在傷口愈合后開始若需早期透析，需采取仰臥或側(cè)臥位低容量、低灌注，腹膜透析液留腹時(shí)間不宜過長。5、每天用聚維銅碘（或絡(luò)合碘）清洗導(dǎo)管口周圍皮膚，再用生理鹽水擦洗出口（避免聚維銅碘長期刺激）待干。用無菌透氣下敷料覆蓋，出口護(hù)理一般在洗澡后進(jìn)行。6、避免使用有刺激性或可能引起皮膚過敏的藥物，不可強(qiáng)行揭掉隧道口的痂皮。7、保先局部皮膚干燥清潔，貼身衣物應(yīng)經(jīng)常換洗。（三）處理措施1、發(fā)生出口處感染，應(yīng)進(jìn)行分泌物涂片革蘭染色和分泌物微生物培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥。2、加強(qiáng)局部護(hù)理和使用抗菌藥物乳膏。感染嚴(yán)重者可將紗布用高滲鹽水浸潤，纏繞在出口處導(dǎo)管周圍15分鐘，每天12次。3、根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗菌藥物。4、肉芽組織長成“贅肉”時(shí)，可用硝酸銀棒燒灼，但注意勿損壞導(dǎo)管。四、隧道感染（一）臨床表現(xiàn)隧道感染通常伴發(fā)于出口處感染。臨床表現(xiàn)隱匿，可出現(xiàn)隧道出口處紅腫、觸痛、滲液或流膿，沿隧道走向有壓痛，周圍組織腫脹硬結(jié)，隧道周圍皮膚有灼熱感。一旦膿腫形成，觸之有波動(dòng)感，可伴有高熱和全身中毒癥狀。（二）預(yù)防措施1、加強(qiáng)出口處護(hù)理，嚴(yán)格遵守腹膜透析操作規(guī)程。2、積極控制出口處感染，避免感染進(jìn)一步加重而繼發(fā)隧道感染。3、教育糖尿病腎病患者避免在腹部進(jìn)行胰島素注射。（三）處理措施1、每天將局部膿性分泌物清除干凈，可選用紫外線照射以保持出口處干燥。2、出口處局部用1聚維酮碘（或絡(luò)合碘）消毒后用3過氧化氫溶液沖洗，繼之使用生理鹽水沖洗干凈，再使用慶大霉素（慶大霉素8萬單位加生理鹽水12ML）浸濕紗布濕敷，每天12次。3、培養(yǎng)結(jié)果未出來前首選抗革蘭陽性細(xì)菌物用于腹腔和全身。感染嚴(yán)重者可剝離皮下滌綸套。4、治療無效者應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管。五、腹膜透析液滲漏（一）臨床表現(xiàn)1、切口或?qū)Ч艹隹谔帩B液。2、腹部消腫或腰圍增粗。3、陰囊、陰莖或陰唇消腫。4、無全身消腫，但出現(xiàn)單側(cè)的胸腔積液。5、超濾量下降。（二）預(yù)防措施1、提高置管技術(shù)，注意避免腹膜透析導(dǎo)管損傷，收緊荷包。2、術(shù)后妥善固定外管，避免導(dǎo)管牽拉脫出。3、一般術(shù)后休息12周后方可開始透析，若必要立即透析者應(yīng)取半坐臥位從小劑量開始。4、避免咳嗽、嘔吐、保持大便通暢，減低腹壓。5、盡量避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必要。6、糾正營養(yǎng)不良。（三）處理措施1、改做小劑量臥位間歇性腹膜透析（IPD）或非間歇性腹膜透析（NIPD）。如滲漏較多，可停腹膜透析2周，改為血液透析，大多數(shù)滲漏可治愈。2、難治性滲漏需CT掃描明確滲漏部位，予以手術(shù)修復(fù)，必要時(shí)需重新置管。3、加強(qiáng)支持療法，避免患者出現(xiàn)水鈉潴留。六、腹膜透析引流不暢（一）臨床表現(xiàn)1、單向阻塞主要表現(xiàn)為透析液灌入通暢，而引流困難，多為導(dǎo)管尖端移位。2、雙向阻塞表現(xiàn)為灌入和引流均不通暢，與導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管內(nèi)血凝塊或纖維蛋白凝塊堵塞，大網(wǎng)膜包裹、便秘、導(dǎo)管尖端位于腸袋內(nèi)有關(guān)。3、網(wǎng)膜包裹時(shí)，灌入速度減慢，同時(shí)可伴局部疼痛，嚴(yán)重程度與包裹程度相關(guān)。（二）預(yù)防措施4、提高置管技術(shù)，確保導(dǎo)管尖端到位，大網(wǎng)膜較豐富者可部分結(jié)扎和切除。5、鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，保持大便通暢。6、減慢透析液灌入和引流速度。7、術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)使用肝素鹽水封管（生理鹽水20ML肝素20MG）。8、如有血性腹水，可在腹膜透析液或腹膜透析導(dǎo)管內(nèi)加入含肝素的生理鹽水，避免血凝塊阻塞導(dǎo)管。9、禁止行導(dǎo)管內(nèi)回抽操作，防止網(wǎng)膜吸附導(dǎo)管。10、避免腹膜透析導(dǎo)管移位。（三）處理措施1、檢查透析管道是否受壓、扭曲、夾子和旋紐是否打開。2、囑患者不斷改變體位，以促進(jìn)引流。3、對(duì)膀胱充盈、便秘所致者，則囑患者排空膀胱（必要是導(dǎo)尿）或口服緩瀉劑通便。4、考慮纖維蛋白凝塊或血凝塊堵塞導(dǎo)致引流不暢者，可使用510MG肝素于20ML生理鹽水中加壓沖洗管腔。也可用肝素510MG/L的濃度加入透析液中，再用手?jǐn)D壓透析袋，達(dá)到高壓灌注沖洗的效果。以上方法如無效，可采用尿激酶2萬U生理鹽水20ML稀釋后，注入管內(nèi)并封管4小時(shí)以上，觀察通暢情況。5、大網(wǎng)膜包裹者，可在腹腔境下分離包裹導(dǎo)管的大網(wǎng)膜，也可采用開放小切口手術(shù)法分離包裹的大網(wǎng)膜。6、導(dǎo)管移位者（通過腹部X線片確診）可先給予保守治療，例如使用緩瀉藥促進(jìn)腸蠕動(dòng)、導(dǎo)管針或手法復(fù)位。無效者需采用腹腔境，手術(shù)復(fù)位或拔管后重新置管。七、血性引流液（一）臨床表現(xiàn)引流液呈洗肉水樣、淡紅色、暗紅色或鮮紅色。一般發(fā)生在置管術(shù)后。女性患者在月經(jīng)期內(nèi)可出現(xiàn)血性引流液，月經(jīng)干凈后變清。此外，結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、出血性疾病患者也可以出現(xiàn)血性引流液。（二）預(yù)防措施1、術(shù)前評(píng)估凝血狀態(tài)，如明顯異常，需補(bǔ)充凝血因子，貧血嚴(yán)重者予以輸血。2、術(shù)前停用抗凝藥物。3、術(shù)中止血徹底，避免損傷腹壁血管和腹腔內(nèi)臟器。4、預(yù)防和治療導(dǎo)致血性腹膜透析液的其他原因。（三）處理措施1、如為術(shù)后出血，采用未加溫的透析液反復(fù)沖洗腹腔，可使腹腔內(nèi)毛細(xì)血管收縮從而減少出血；腹腔內(nèi)灌注透析液后，用腹帶加壓包扎腹部。經(jīng)處理后引流液仍較紅或進(jìn)行性加深，則需手術(shù)止血并根據(jù)情況輸血。2、月經(jīng)期的血性引流液則無需特殊處理。3、其他原因所至則針對(duì)病因進(jìn)行治療。八、疝（一）臨床表現(xiàn)1、一般無癥狀，僅表現(xiàn)為局部隆起。當(dāng)放入腹膜透析液或增加腹壓的動(dòng)作時(shí)局部隆起更明顯。2、由于手術(shù)中腱鞘愈合不佳，部分患者可能發(fā)生交通性積液，出現(xiàn)陰囊或外陰水腫，但有時(shí)可因小腸嵌頓而發(fā)生腸梗阻癥狀，局部劇痛，腹部絞痛，甚至發(fā)生機(jī)械性腸梗阻，伴腹膜刺激征等。（二）預(yù)防措施1、腹膜透析置管時(shí)采用經(jīng)腹直肌旁正中切口，避免經(jīng)腹白線切口或臍周切口。2、關(guān)閉腹腔時(shí)嚴(yán)格細(xì)致縫合腹直肌前鞘。3、置管術(shù)后1014天開始腹膜透析，從IPD過渡到持續(xù)非臥床性腹膜透析（CAPD），有條件者可考慮采用自動(dòng)腹膜透析（APD）。4、避免長時(shí)間做咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹壓的動(dòng)作。5、對(duì)原有腹部疝者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行外科干預(yù)。6、避免大劑量腹膜透析液留置腹腔，除非病情需要。（三）處理措施1、CAPD患者發(fā)生的腹股溝疝一般不提倡手術(shù)治療，特別是股疝及發(fā)生于成人的臍疝，尤其是疝塊小，病史短者。2、對(duì)腹壁缺損較小而疝環(huán)也較小，及嵌頓時(shí)間在34小時(shí)以上，而局部壓痛明顯，有腹膜刺激癥狀，估計(jì)已發(fā)生絞窄的患者，可通過包括傳統(tǒng)的疝成形術(shù)及聚丙烯纖維修復(fù)網(wǎng)加強(qiáng)的改良手術(shù)對(duì)其進(jìn)行根本治療，術(shù)后暫停腹膜透析，改行血液透析，1214天后可繼續(xù)腹膜透析，有條件者可改行NIPD以減少疝的復(fù)發(fā)。3、如無法手術(shù)，可給予疝氣帶或腰帶束縛并限制活動(dòng)，無效并嚴(yán)重影響腹膜透析時(shí)可改行血液透析或腎移植。九、胸腔積液（一）臨床表現(xiàn)1、胸腔積液可為單腔或雙腔同時(shí)并存，但以右側(cè)多見。2、胸腔積液量少時(shí)可無癥狀，或僅有輕微呼吸困難，體檢可無異常。3、胸腔積液過多時(shí)可表現(xiàn)胸部腫脹，呼吸困難，胸痛，體重增加，體檢可見呼吸活動(dòng)度減弱。叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。4、胸片或胸腔B超可確定胸腔積液的量和部位。（二）預(yù)防措施1、避免長時(shí)間咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹壓的動(dòng)作。2、避免大劑量腹膜透析液留置腹腔，除非病情需要。3、維持正常循環(huán)容量狀態(tài)，避免水鈉潴留。4、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，避免營養(yǎng)不良。5、控制肺部感染，糾正心力衰竭。（三）處理措施1、暫停腹膜透析改行血液透析或改為IPD，并減少透析液用量，透析時(shí)取坐位或半坐臥位。2、如影響呼吸，暫停腹膜透析，必要時(shí)行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，以改善呼吸功能。3、行胸腔粘連術(shù)，可使用四環(huán)素、50葡萄糖注射液20ML、自體血40ML等胸腔注射，使橫隔缺陷閉合。4、必要時(shí)手術(shù)修復(fù)缺陷的橫隔。十、腰背