95例nicu腦出血患者預(yù)后相關(guān)因素的logistic分析

95例NICU腦出血患者預(yù)后相關(guān)因素的LOGISTIC分析中國醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)位論文獨(dú)創(chuàng)性聲明本人申明所呈交的學(xué)位論文是我本人在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行的研究工作及取得的研究成果。據(jù)我所知，除了文中特別加以標(biāo)注和致謝的地方外，論文中不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的研究成果，也不包含為荻得我?；蚱渌逃龣C(jī)構(gòu)的學(xué)位或證書而使用過的材料，與我一同工作的同志對本研究所做的任何貢獻(xiàn)均已在論文中作了明確的說明并表示謝意。申請學(xué)位論文與資料若有不實(shí)之處，本人承擔(dān)一切相關(guān)責(zé)任。論文作者簽名埤魄中國醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)位論文版權(quán)使用授權(quán)書本人完全了解中國醫(yī)科大學(xué)有關(guān)保護(hù)知識產(chǎn)權(quán)的規(guī)定，即研究生在攻讀學(xué)位期間論文工作的知識產(chǎn)權(quán)單位屬中國醫(yī)科大學(xué)。本人保證畢業(yè)離校后，發(fā)表論文或使用論文工作成果時署名單位為中國醫(yī)科大學(xué)，且導(dǎo)師為通訊作者，通訊作者單位亦署名為中國醫(yī)科大學(xué)。學(xué)校有權(quán)保留并向國家有關(guān)部門或機(jī)構(gòu)送交論文的復(fù)印件和磁盤，允許論文被查閱和借閱。學(xué)?？梢怨紝W(xué)位論文的全部或部分內(nèi)容保密內(nèi)容除外，以采用影印、縮印或其他手段保存論文。論文作者簽名指導(dǎo)教師簽名日期嬲炒掣必目錄一、摘要中文論著摘要L英文論著摘要2二、英文縮略語4三、論文前言5刖舌“”“一”5對象與方法5結(jié)果7討論9結(jié)論16四、本研究創(chuàng)新性的自我評價17五、參考文獻(xiàn)18六、附錄綜述22在學(xué)期間科研成績3L致謝”32個人簡介33中文論著摘要目的探討NICU急性腦出血預(yù)后的影響因素，為臨床防治提供理論依據(jù)，以期達(dá)到改善預(yù)后的目的。方法血患者的臨床資料，先單因素分析一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)影像學(xué)檢查18項(xiàng)指標(biāo)與30天內(nèi)死亡的關(guān)系，再對具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和可能有臨床意義的因素進(jìn)行多因素分析。掛甲當(dāng)日禾即收縮壓越高、體溫越高死亡率越高，GLASGOW評分越高、低密度脂蛋白膽固醇越高死亡率越低。結(jié)論因素。關(guān)鍵詞腦出血，預(yù)后，相關(guān)因素，分析英文論著摘要OFOFIN95LOGISTICANALYSISPREDICTORSPROGNOSISINTRACEREBRALINNICUWITHACUTEHEMORRHAGEPATIENTSECTIVEOBJWITHTODISCUSSTHEINFLUENTIALFACTORSONTHEOFTHEACUTEPROGNOSISPATIENTSINTRCEREBRALASTOTHEORETICALBASISFORCLINICALHEMORRHAGEAICH，SOPROVIDEPREVENTINGANDTOTHEOUTCOMETREATMENT，ANDFINALLYIMPROVEMETHODSDATAOFWITLLAICHINTHE95NICU，DURINGRETROSPECTIVEANALYSISPATIENTS20082一一20108FIRSTTHEBETWEENDATA,SINGLEFACTORANALYSISRELATIONSHIPGENERALCLINICAL18INDICATORSANDDEATHWITHIN30MANIFESTATIONS，LABORATORY,NEUROIMAGINGMULTIVARIATETHEANDCLINICALDAYS，THENANALYSISSTATISTICALLYSIGNIFICANTPOSSIBLEFACTORSSIGNIFICANCERESULTBLOODSYSTOLICPRESSUREPO059180MMHG，BODYSCOREP00017，LOWDENSITYLIPOPROTEIN39“C，GLASGOWFACTORSDEATHWITHIN30OFWITHARETHEOF26MMONLLINDEPENDENTCLAYSPATIENTSINORVALUESAND95CONFIDENCEINTERVALAREAICHNICUTHE56280936THEBLOODHIGHERMORTALITYRATE；THEHIGHERSYSTOLICPRESSURE，BODYTEMPERATURE，THELOWERRATESCORE，LDLC，THEMORTALITYHI曲ERGLASGOWCONCLUSIONBLOODARE80MMHG，BODYTEMPERATURE,E_39。CINDEPENDENTSYSTOLICPRESSURE_1FACTORSOFDEATHWITHIN30OFWITHICHINSCORE_7，DAYSPATIENTSNICU；GLASGOWLDLC26MMONLLARETHEFACTORSINDEPENDENTPROSPECTIVE2WORDSKEYINTRACERBRALHEMORRHAGE，PROGNOSIS，PREDICTOR,ANALYSIS3英文縮略語論文刖吾腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是常見的腦血管病，起病突然，進(jìn)展快，具有很高的病死率和致殘率【11，在我國占急性腦血管病30。有研究表明腦出血在起病后一個月內(nèi)死亡率高達(dá)30以上，只有20的患者神經(jīng)功能可以得到較好的恢復(fù)團(tuán)，嚴(yán)重危害人民的健康水平及生存質(zhì)量，并給社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此如何對腦出血早期死亡做出準(zhǔn)確估計(jì)并指導(dǎo)臨床治療一直是一個備受關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問題。國內(nèi)外已經(jīng)有很多文章就腦出血早期死亡的因素做過分析，但由于所選方法、觀察病例、采納的標(biāo)準(zhǔn)等不同得出的結(jié)論存在一定的差異。收入我院神內(nèi)ICU的腦出血患者較留在急診、收入神經(jīng)外科和收入神內(nèi)普通病房的患者在病情狀況、診療過程等方面具有一定的特殊性病情較重，但尚未瀕臨死亡、具有一定搶救價值的患者；病情不符合外科手術(shù)指征或家屬拒絕手術(shù)治療的患者；伴有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染、低白蛋白血癥、嚴(yán)重的腦心綜合癥的患者；需要?dú)夤懿骞?、氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣的患者。因此本文就我院神經(jīng)內(nèi)科ICU收入的腦出血病例進(jìn)行發(fā)病30內(nèi)死亡多因素LOGISTIC回歸分析，為神內(nèi)ICU腦出血患者的預(yù)后評估及治療決策提供依據(jù)。對象和方法一、研究對象至住院不超過48小時，全部患者經(jīng)頭CT證實(shí)。女36例，男59例，年齡309L歲。死亡3L例，存活64例，發(fā)病30天內(nèi)病死率為326。二、材料收集為全面反映患者狀況，共有18項(xiàng)指標(biāo)納入研究1、一般情況性別、年齡、吸煙史、飲酒史，既往是否有高血壓病史和冠心5病史，均直接從患者的病例資料中獲得；2、發(fā)病后的臨床表現(xiàn)包括發(fā)病5天內(nèi)血壓、體溫的最高值及最差的意識狀態(tài)，其中意識狀態(tài)由GLASGOW評分代表，即記錄評分的最低值；3、實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血清白蛋白，均為患者入院后第2天晨起空腹靜脈血的化驗(yàn)結(jié)果；4、神經(jīng)影像學(xué)是否為幕下出血、是否破入腦室，均由病歷資料獲得。三、納入標(biāo)準(zhǔn)1、所選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血診斷要點(diǎn)【43】。2、首次發(fā)生腦出血者。3、發(fā)病后48小時內(nèi)入院并行頭CT檢查者；入院后第二天晨起抽空腹靜脈血行血常規(guī)、肝功、腎功、血脂、血糖、凝血三項(xiàng)等檢查。4、病例資料完整者。四、排除標(biāo)準(zhǔn)1、入院后次日行生化檢驗(yàn)提示有肝、腎功不全及血液病者；2、頭頸CTA證實(shí)有血管畸形或動脈瘤者；3、有腦出血病史或住院期間多次出血者2次；4、CT提示有兩處以上出血者；5、梗塞后出血者；6、瘤卒中者。五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理VENTRIDE、是否為幕下出血、吸煙史性別SEX、年齡AGE、是否破入腦室IN6未破入腦室，1破入腦室；是否為幕下出血O幕上，1幕下；吸煙史O無，1有；飲酒史O無，1有；冠心病史0無，L有。用SPSS190軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別對腦出血死亡的影響進(jìn)行LOGISTIC回歸單因素分析，選出P01的因素及年齡、是否有高血壓病史、是否破入腦室及是否幕下出血因素進(jìn)行LOGISTIC回歸多因素分析，目的是避免丟失重要的因素，選擇向前似然法篩選變量，指定變量進(jìn)入模型和變量留在模型的顯著性水平均為01。結(jié)果一、單因素分析VENTRIDE、是否為幕下GLASGOW、性別SEX、年齡AGE、是否破入腦室IN統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的表1。7表1，NICU腦出血死亡單因素LOGISTIC回歸分析二、多因素分析評分、SOMKING史、AGE、是否有高血壓病史、是否破入腦室及是否幕下出血12個因素分別為自變量X1一X12，進(jìn)行多因素二元非條件LOGISTIC回歸分析，最終值及檢驗(yàn)結(jié)果、相對危險度估計(jì)值、每個因素的OR值及95CI見表2。進(jìn)入8分7的OR值過大和過小可能與對兩個指標(biāo)進(jìn)行分組時所選標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。該模型對本組病人進(jìn)行分類的總準(zhǔn)確率為926表3。表2，NICU腦出血死亡多因素LOGISTIC回歸分析討論一、收縮壓腦出血患者早期血壓有明顯升高的特點(diǎn)，對于血壓急劇升高的機(jī)制有較多的學(xué)說腦出血后血壓升高是由于血腫占位效應(yīng)和出血灶周圍的水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓9增高引起的反射性血壓升高；至TOMSON提出可能是因?yàn)槟X出血后病變周邊出現(xiàn)缺血區(qū)，所以大腦血壓調(diào)控中樞通過血壓升高來維持缺血區(qū)的灌注【3】；交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，應(yīng)激所致兒茶酚胺和皮質(zhì)類固醇分泌過多導(dǎo)致血壓升高【4】；腦出血如果損害下丘腦自主神經(jīng)中樞，可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)失去抑制，血壓劇烈波動。有研究顯示，既往有高血壓的患者血壓升高的程度更明顯高于無高血壓病史者【5J，一方面是因?yàn)楦哐獕夯颊叩幕A(chǔ)血壓就較正常值高，另一方面是因?yàn)楦哐獕夯颊叩难鼙谟不瘜?dǎo)致舒縮功能下降，自動調(diào)節(jié)的上下限會上移，灌注壓力曲線右移，急性期血壓反射性的上升會更明顯。眾所周知，腦出血發(fā)病后35天出現(xiàn)水腫高峰可導(dǎo)致血壓反射性升高，故本研究選擇發(fā)病5天內(nèi)血壓的最高值與預(yù)后進(jìn)行分析，并且得出結(jié)論，腦出血發(fā)病后5天內(nèi)收縮壓倍。但在進(jìn)行LOGISTIC多因素分析時并沒有發(fā)現(xiàn)高血壓病史是腦出血死亡是危險因素，可能是因?yàn)槭湛s壓與高血壓病史兩因素之間存在共線性，從而掩蓋了高血壓病史的作用。由于血壓過高可以增加腦出血患者的病死率，因此何時降壓一直倍受關(guān)注。腦病、主動脈夾層、心力衰竭及心肌缺血，給予降壓。本研究顯示收縮壓180MMHG是腦出血死亡的獨(dú)立危險因素，此值與歐洲指南建議開始降壓的臨界值相同，但低于國際高血壓協(xié)會建議開始降壓的臨界值。對于降壓的目標(biāo)值也存在著不同的意見，多數(shù)認(rèn)為血壓降至160100MMHG，預(yù)后較好，并且國外很多城市或卒中研究中心都以此為降壓準(zhǔn)則【8】。但日本有研究顯示當(dāng)降壓目標(biāo)值為160MMHG時腦出后較差，因此將收縮壓降至150MMHG以下，以減少血腫的擴(kuò)大【9】。故針對腦出血患者何時進(jìn)行降壓以及降壓至何種水平預(yù)后最好還需進(jìn)一步討論。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓和血腫體積與死亡率并無相關(guān)性【LO】。因此高血壓對腦出血死亡的影響也還需要進(jìn)行多中心、大樣本、嚴(yán)格控制混雜因素的研究，才出可靠的結(jié)論。本研究為開展NICU腦出血急性期血壓與預(yù)后關(guān)系的進(jìn)一步研究提供一定的參考10資料。二、體溫腦出血急性期體溫升高已引起臨床的極大關(guān)注，成為初步評估腦出血預(yù)后的重要相關(guān)因素之一。腦出血后體溫升高的發(fā)生機(jī)制主要為1、中樞性G當(dāng)出血量較大、破入腦室引起顱內(nèi)壓顯著增高使丘腦下部散熱中樞受到壓迫，進(jìn)而缺血或繼發(fā)性出血時，表現(xiàn)為高體溫39，即中樞性高熱，這是腦出血病人“中線癥狀”的一種表現(xiàn)腦干出血引起的體溫異常系病變阻斷來自下丘腦的體溫調(diào)節(jié)控制，也與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損引起血管舒縮功能障礙有關(guān)【11】。因此腦出血后高熱提示出血在重要部位，出血量較多，病情危重。另外，體溫升高與組織壞死、紅細(xì)胞破壞吸收也有關(guān)。2、感染有資料【121顯示，腦出血體溫升高組確切感染率為94，主要為呼吸系統(tǒng)感染，并認(rèn)為感染是腦出血繼發(fā)體溫升高的主要原因。腦出血并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染的原因可能是腦出血致顱內(nèi)壓升高，繼而兒茶酚胺及多種血管活性物質(zhì)如前列腺素、組織胺和緩激肽的大量釋放引起肺瘀血，嚴(yán)重時導(dǎo)致肺水腫；腦出血后多出現(xiàn)意識障礙，不能主動排痰，嗆咳、誤吸及長期臥床均可導(dǎo)致痰瘀積肺內(nèi)感染加重；搶救時氣管插管、氣管切開及呼吸機(jī)的使用可增加院內(nèi)感染廣譜抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)，增加了耐藥菌的感染，嚴(yán)重時可導(dǎo)致真菌感染。另外泌尿系感染也是腦出血患者住院期間常見的感染，主要與長期留置導(dǎo)尿有關(guān)。如果患者既往有糖尿病、支氣管炎、肺氣腫等基礎(chǔ)病，也可加重感染，使感染更難控制。體溫升高可以加重腦損傷【13】，也可引起身體各系統(tǒng)功能紊亂。本研究結(jié)果顯示腦出血發(fā)病后5天內(nèi)體溫39是腦出血患者30天內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素，體溫之39的ICH患者30天內(nèi)死亡的危險性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于體溫39“C者，原因可能包含重癥出血及感染兩個因素，這與有關(guān)研究的結(jié)論是一致的【14】。但由于本研究是回顧性的，未進(jìn)行隨訪，選擇分析的是發(fā)病后5天內(nèi)最高體溫與30天內(nèi)是否死亡的關(guān)系，沒有對發(fā)病后不同時間段的體溫與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行動態(tài)研究，因此得出的結(jié)論較為局限。三、GLASGOW評分意識障礙的程度是腦損傷程度的具體表現(xiàn)，血腫直接壓迫及占位效應(yīng)、繼發(fā)性腦水腫、腦疝形成都是導(dǎo)致意識障礙的主要原因。上述原因均可造成顱內(nèi)壓升高，影響丘腦下部的自主神經(jīng)中樞及腦干呼吸中樞，引起呼吸衰竭、心血管系統(tǒng)障礙，并影響遞質(zhì)和體液間接導(dǎo)致各器官功能障礙。而意識障礙進(jìn)一步加重肺內(nèi)感染、尿路感染、褥瘡；進(jìn)食困難可引起低白蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)紊亂；長期臥床引起深靜脈血栓，嚴(yán)重時可導(dǎo)致肺栓塞引起呼吸衰竭。上述多種因素均可導(dǎo)致全身狀況進(jìn)一步惡化，增加了死亡率。因此，意識障礙的程度是腦出血患者預(yù)后的重要標(biāo)志。GLASGOW評分是評估患者意識障礙嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，得分越低提示意識障礙程度越重。分7的患者，意識障礙是腦出血早期死亡的獨(dú)立的危險因素，這與國內(nèi)外有關(guān)報(bào)道一致【141。因此，要密切注意患者意識狀態(tài)的變化，同時還要注意循環(huán)、呼吸等功能的改變，以早期發(fā)現(xiàn)病情變化，防止并發(fā)癥，提高成活率。四、血糖腦出血急性期常合并血糖的升高，主要機(jī)制為下丘腦垂體病變導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變腦出血時出現(xiàn)下丘腦垂體功能的改變可能與血腫破入腦室、腦水腫及血腫本身的占位效應(yīng)直接或間接刺激下丘腦垂體有關(guān)。很多研究通過對外周多項(xiàng)激素的檢測了解腦出血急性期下丘腦垂體功能的改變。張昱等【L5】認(rèn)為，腦出血急性期高血糖組血漿TSH、FSH、GH及皮質(zhì)醇COR明顯高于對照組，COR明顯增高可推測腦出血病人血中ACTH也增高。王振才等【L6】發(fā)現(xiàn)，腦卒中急性期高血糖組ACTH、胰高血糖素釋放因子釋放增加，繼而血中COR、胰高血糖素GCG濃度升高。COR及GCG的升高均可通過多種途徑使外周血糖升高。應(yīng)激性高血糖腦出血急性期處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激時兒茶酚胺CA、COR、GH和GCG分泌均增加，但有研究1刀表明，應(yīng)激早期的血糖升高主要與去甲腎上腺素NE和腎上腺素E有關(guān)，其他激素在應(yīng)激早期可很快降至正常，CA的升高可能是由于應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)與腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過渡興奮所致。NE、E12升高刺激胰高血糖素分泌增加，同時抑制胰島素的分泌，血E升高可促進(jìn)糖元分解和促進(jìn)糖異生過程，增加血糖濃度。胰島素抵抗腦出血急性期，血液循環(huán)中胰島素拮抗物明顯增歲18】，如CA、COR、GCG、GH、胰島素抗體、胰島素受體抗體及游離脂肪酸。有研究顯示【17】，應(yīng)激后血糖水平顯著升高，但血胰島素水平并不降低，特別是C肽顯著高于正常，并與血糖呈密切正相關(guān)，提示機(jī)體存在著“胰島素”抵抗。另外有研列16】發(fā)現(xiàn)，腦卒中后高血糖組T3平均水平明顯低于正常血糖組，T3水平降低可通過降低機(jī)體基礎(chǔ)代謝率，提高血糖濃度。高血糖可提高腦組織內(nèi)葡萄糖濃度，通過加重乳酸酸中毒、自由基損傷、抑制缺血腦組織ATP的恢復(fù)、減少局部腦血流量等機(jī)制加重腦損傷【191。有研究顯示【2們，在血腫體積無顯著差異的情況下，高血糖組血腫周圍腦水腫體積明顯高于正常血糖組。有學(xué)者研究認(rèn)為高血糖是急性腦出血死亡的危險因素【2，國內(nèi)也有研究【捌顯示血糖水平可作為預(yù)測急性腦出血病情及預(yù)后的指標(biāo)，急性腦出血病人血糖高者預(yù)示急性預(yù)后不良。但本研究多因素分析時并沒有發(fā)現(xiàn)這種關(guān)系，可能跟本院NICU對腦出血急性期的血糖水平控制比較嚴(yán)格有關(guān)系，也可能由于因素之間存在共線性所致。綜上所述，高血糖既是腦出血的結(jié)果，又是促使病情加重的重要原因之一，因此對腦出血患者應(yīng)及早測定血糖并對血糖增高者及時進(jìn)行干預(yù)。五、低密度脂蛋白膽固醇LDLC過去很多以大樣本人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究提示低水平的總膽固醇可以增加腦出血的風(fēng)險【23241，作為高膽固醇血癥治療的主要目的大多是研究的是TC水平而非LDLC水平，但目前的一些研究提示LDLC與腦出血的關(guān)系比總膽固醇更具說服力，這可能是由于因果削弱偏差所致【251。從本研究結(jié)果看，高LDLC水平是NICU腦出血30天內(nèi)死亡的獨(dú)立保護(hù)因素，這一結(jié)果與國外的相關(guān)報(bào)道【26】是一致的。以日本大樣本人群為基礎(chǔ)的前瞻性研究顯示低LDLC水平與腦出血死亡的增加存在顯著的相關(guān)性，并且該研究認(rèn)為LDLC與腦出血和冠心病共同引起的死亡之間存在U形關(guān)系，其最低點(diǎn)為發(fā)病后病情嚴(yán)重程度的生化指標(biāo)【26】。另外，近期的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，腦梗塞或TIA后服用大劑量阿托伐他汀降脂治療后可以增加腦出血的風(fēng)斟2引。以上結(jié)13論均支持本研究結(jié)果。有研究顯示，除甘油三酯外其他血脂與營養(yǎng)狀態(tài)的標(biāo)志物如ALB之間存在明顯的關(guān)系，但是經(jīng)多因素分析后顯示存活者的ALB水平并不高于死亡者，因此低水平LDLC引起ICH死亡率高不能用營養(yǎng)狀態(tài)差來解釋【26】。低LDLC增加腦出血的發(fā)病率和死亡率的原因可能與腦出血顱內(nèi)血管特殊的病理改變有關(guān)，高血壓小動脈硬化是腦出血最常見的原因，其主要的病理改變是血管壁平滑肌細(xì)胞壞死和基底膜膜樣物質(zhì)增多，形成玻璃樣變和纖維素性壞死，這種病變多發(fā)生在供應(yīng)基底節(jié)、丘腦和腦橋的血管【3們，高膽固醇飲食可減少自發(fā)高血壓大鼠的血管壁壞死和出血性卒中的發(fā)生【311。日本和美國研究顯示大量飽和脂肪的攝入可以導(dǎo)致LDLC的升高，與降低腦出血的風(fēng)險相關(guān)132】。另外，一些研究提示高TC水平與減少出血擴(kuò)大有關(guān)，眾所周知TC對血管系統(tǒng)的影響主要是影響其膜流動性，足夠水平的TC對保持血管系統(tǒng)的完整性和其抗破裂性有著重要作用【291，但是關(guān)于TC水平與腦出血發(fā)展和血腫周圍水腫的關(guān)系缺乏專門的研究。盡管就目前觀察性研究很難證實(shí)低LDLC與腦出血的因果關(guān)系，但以上流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室的證據(jù)的一致性支持這一因果關(guān)系。六、血清白蛋白急性腦卒中發(fā)生后患者營養(yǎng)狀況呈惡化趨勢，尤其未給予營養(yǎng)支持的患者表現(xiàn)得更為突出。腦卒中后營養(yǎng)狀況惡化的原因可能是卒中發(fā)生后因神經(jīng)功能障礙可導(dǎo)致食欲減退、咬肌肌無力、吞咽障礙、胃腸道功能紊亂，進(jìn)一步影響營養(yǎng)成分的攝入、消化、吸收；腦卒中后因腦干、下丘腦功能紊亂，影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能、胃腸道血流動力學(xué)和胃腸動力學(xué)的功能，最終將影響營養(yǎng)成分的消化、吸收；腦卒中急性期因腦損傷使機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài)出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，由此導(dǎo)致機(jī)體高代謝的出現(xiàn)，進(jìn)一步加劇營養(yǎng)成分的消化。營養(yǎng)不良可進(jìn)一步造成特異性和非特異性免疫功能低下，表現(xiàn)為補(bǔ)體生成和激活受損，粒細(xì)胞趨化性和對細(xì)菌殺傷力降低，對細(xì)菌調(diào)理能力低下，淋巴細(xì)胞總數(shù)下降331，使感染機(jī)會增加，導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡，而感染本身也可加重營養(yǎng)消耗。本研究選擇血清白蛋白代表腦出血患者營養(yǎng)狀態(tài)，單因素分析時提示它是腦出血死亡的危險因素PO05，但在做多因素回歸分析時，卻不是死亡的獨(dú)立14危險因素，考慮可能與本研究評估ALB的時間較早有關(guān)，因此何時通過ALB評價NICU腦出血的預(yù)后比較準(zhǔn)確還需要進(jìn)行多中心、大樣本的研究。七、其他陰性結(jié)果的分析一破入腦室、幕下出血有研究口4】顯示破入腦室也是腦出血死亡的危險因素，認(rèn)為腦出血破入腦室由于腦脊液刺激、腦血管痙攣、腦缺血缺氧性損害，引起急性梗阻性腦積水的發(fā)生，顱壓急劇升高，腦深部結(jié)構(gòu)受損，使死亡率升高。HEMPHILL35】等研究發(fā)現(xiàn)，幕下出血、腦室出血及血腫大小均與30天病死率獨(dú)立相關(guān)。本研究沒有發(fā)現(xiàn)幕下出血、破入腦室與腦出血死亡的關(guān)系，可能與納入研究對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)系，因?yàn)楸疚囊訬ICU患者為研究對象，部分因病情嚴(yán)重、出血量較大、未能收入即死亡的患者、符合手術(shù)指征收入外科的患者及因病情輕微未收入NICU的患者均未納入研究，因此本文的診斷具有一定的局限性。二白細(xì)胞計(jì)數(shù)有文獻(xiàn)報(bào)道，急性腦出血早期出現(xiàn)的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差，病死率高【361。其機(jī)制主要有降低腦血流量，活化的白細(xì)胞在血管內(nèi)表面聚集，阻塞血管并引起血管收縮導(dǎo)致腦血流下降P7】；參與損害腦實(shí)質(zhì)，活化的白細(xì)胞聚集和吸附于血管后可能通過釋放長效過氧化物、蛋白質(zhì)水解酶、氧自由基等直接損害神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞38】；吸附聚集于血管內(nèi)皮的白細(xì)胞可釋放自由基、蛋白水解物及其他有害物質(zhì)，損害血管壁，增強(qiáng)通透性，損害血腦屏障，加重腦水腫和腦損害【39】。而本研究顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不是腦出血30天死亡的獨(dú)立危險因素，可能與本研究測定白細(xì)胞的時間及白細(xì)胞分組標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。因此關(guān)于白細(xì)胞如何評價NICU的ICH患者預(yù)后比較準(zhǔn)確還需要進(jìn)一步的研究。三年齡和性別本研究顯示性別與腦出血30天死亡無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡是否是影響病死率的獨(dú)立危險因素，各種研究說法不一，總共有年齡與腦出血的短期預(yù)后獨(dú)立相關(guān)【40】，或與近期預(yù)后獨(dú)立相關(guān)【411，或無相關(guān)H21三種說法。本研究未發(fā)現(xiàn)年齡與腦出血30內(nèi)死亡的關(guān)系。因此，關(guān)于年齡與腦出血的預(yù)后還需行大樣本的研究。15由于本研究采用的是回顧性研究方法，資料的全面性如出血量的大小，準(zhǔn)確性受到一定的影響，統(tǒng)計(jì)方法也受到了一定的限制，因此結(jié)果的代表性可能會受到一定影響，這也是本研究的不足之處。論析得出收縮壓、體溫、GLASGOW評分、低密度脂蛋白膽固醇是影響腦出血30天內(nèi)死亡的相關(guān)因素；發(fā)病后收縮壓升高、體溫升高、GLASGOW評分越低可能提示死亡的危險性越大，低密度脂蛋白膽固醇水平越高可能提示死亡的危險性較小。16本研究創(chuàng)新性的自我評價收入神經(jīng)內(nèi)科ICU的急性腦出血患者在病情及診療方面具有一定的特殊性，如病情較重，并發(fā)癥多，不能行外科手術(shù)，需氣管插管或切開接呼吸機(jī)輔助通氣等，因此在病情評估及診治方案上不同于收入普通病房、行外科手術(shù)的腦出血的患者，并且針對該方向的文獻(xiàn)比較少。本文回顧分析我院神經(jīng)內(nèi)科ICU收入的95例急性腦出血患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)影像學(xué)檢查18項(xiàng)指標(biāo)與30天內(nèi)死亡的關(guān)系，為神內(nèi)ICU腦出血患者的預(yù)后評估及治療決策提供依據(jù)。17參考文獻(xiàn)ANDOFSTROKEAFTER5INAKITA,1S，OMURATETA1PROGNOSISDISABILITYPATIENTSYEARSKOJIMA990；2117277JAPANJ1STROKE1INTRCERREBRALINTHE2COUNSELLS，DENNISM，ETA1PRIMARYHEMORRHAGEC，BOONYAKAMKULOXFORDSHIRESTROKEDIS1995；512634COMMUNITYPROJECT2PROGNOSIS【J】CEREBROVASCINACUTESTROKEBLOODPRESS3TOMSONGYBLOODCHANGESHAEMORRHAGICMONITJJLIPPRESSURE2005；104197199INWITHINTRACEREBRALFRANKESWIETENFACTORSHAEMATOMAJJ4CL，VANPATIENTSJCPROGNOSTICNEUROLPSYCHIATRY1992；55653657NEUROSURGCASTLEDENJFSTROKE17265GCM，POTTER994；2591HARPERRECOMMENDATIONSFOR6HACKSTROKEINITIATIVEWKASTEJ，ETA1EUROPEANM，BOGOUSSLAVSKY11337STROKEDIS2003；1643UPDATE2003JCEREBROVAMANAGEMENTOF7INTERNATIONALOFSOCIETYSOCIETYHYPERTENSIONWRITINGGROUPINTERNATIONALOFBLOODINACUTEONTHESTROKEJJMANAGEMENTPRESSUREHYPERTENSIONISHSTATEMENTHYPERTENS2003；214665672AIACUTEININTRACEREBRAL8SHAHHEMORRHAGEQA，EZZEDDINEMA，QURESHIHYPERTENSIONANDNEUROLSEI2007；26112749TREATMENTJJPATHOPHYSIOLOGYINTRACEREBRALOHWAKIYANOA1BLOODINACUTE9KE，NAGASHIMAH，ETPRESSUREMANAGEMENTBETWEENELEVATEDBLOODANDHEMATOMAHEMORRHAGERELATIONSHIPPRESSUERENLARGEMENTJ3641367STROKE2004；3561OFOUTCOMEINMEDIUMTO10CASTELLANOSA1PREDICATORSLARGEM，LEIRAR，ET900DSPONTANEOUSNEUROLINTRAEEREBRALNEUROSURGPSYCHIATRY2005；765SUPRATENTORIALHAEMORRHAGEJJ69169511王馬蜂，趙玉環(huán)，等腦卒中急性期體溫與預(yù)后關(guān)系214例分析【J】醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐2001小鷹，王何，等體溫升高對腦出血近期預(yù)后影響的臨床研究臨床薈萃2005；202313331335EFFECTOFMODERATE1KOLLMARDELAYED3RSCHABITTZWR，HEILANDS，ETA1NEUROPROTECTIVEEREBRALIACHEMIAALLMRIHYPOTHERMIAAFLERFOCAL14郭太明，張海，等高血壓腦出血患者死亡危險因素研究【J】現(xiàn)代預(yù)防學(xué)2008；35152976297715張昱高血壓腦出血病人血漿TSH、GH、FSH及皮質(zhì)醇濃度的變化J】中華內(nèi)分泌代謝雜志1989；52516王振才，邊連防，等腦卒中后血糖升高機(jī)制的研究【J】1999；61161917安友仲，祝學(xué)光創(chuàng)傷后早期神經(jīng)內(nèi)分泌改變與應(yīng)激性高血糖忉北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)1997；29436236518許峰應(yīng)激性高血糖與胰島素拮抗研究的進(jìn)展【J】國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊1994；2L419519619王振才，陳曉紅急性腦血管疾病后血糖升高的意義和機(jī)SUJ國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊1998；6528628820趙科朋，趙合慶腦出血急性期患者高血糖對腦水腫及預(yù)后的影響【J】臨床神經(jīng)病學(xué)雜志2010；23173741KIMURAINCREASESTHEFISHDEATHIN2K，IGUCHIY，ETOFA1HYPERGLYCEMIAINDEPENDENTLYEARLYACUTEINTRACEREBRALSPONTANEOUSHEMORRHAGEJNEUROLSCI2007；25512909422張晉，董登賢，等血糖水平對急性腦出血預(yù)后的影響【J】實(shí)用神經(jīng)疾病雜志2005；86202123OKUMURAISEKIETALOWSERUMCHOLESTEROLASARISKFACTORFORSTROKEINKKHEMORRHAGICMENAMASSINCIRCJ1COMMUNITYBASED999；635358SCREENINGOKINAWA,JAPANJJPN24A1DIFFERENTRISKFACTORSFORDIFFERENTSTROKEOFJM，VIRTAMOJ，PFLEPPALISUBTYPESASSOCIATIONBLOOD999；3025352540PRESSURE，CHOLESTEROL，ANDANTIOXIDANTSJSTROKE125LAWUNDERESTIMATIONOFASSOCIATIONBETWEENSERUMCHOLESTEROLM心WALDNJ，ETA1SYSTEMATICCONCENTRATIONANDISCHAEMICHEARTDISEASEINOBSERVATIONALSTUDIESDATAFROMTHEBUPA994；308363366STUDYJBMJ126JOSEMARIAAISERUMCHOLESTEROLLDLANDRAMIREZMORENO，IGNACIOCASADONARANJO，ETINPATIENTSWITHINTRACEREBRAL90一DAYMORTALITY】917192027ISO，ETCHOLESTEROLCONCENTRATIONSANDHIROYUKINODA,HIROYASUA1LOWDENSITYLIPOPROTEINDEATHDUETOINTRAPARENCHYMAL28REDUCTIONINA1STROKEPREVENTIONCHOLESTEROLAMARENCO只BOGOUSSLAVSKYJ，ETBYAGGRESSIVEATORVASTATINAFTERSTROKEORTRANSIENTISCHEMICLEVELSSPARCLINVESTIGATORSHIGHDOSEJATTACKJNENGLMED2006；355654955929OONEDAOFARTERIONECROSISASTHECAUSEOFQYOSHIDA巧ETA1MORPHOGENESISPLASMATICINTRACEREBRALHYPERTENSIVE30KONISHIETA1ASSOCIATIONSOFSERUMTOTALOFM，ISOH，KOMACHIYCHOLESTEROL，DIFFERENTTYPESSTENOSISDISTRIBUTIONOFCEREBRALSTROKE，ANDARTERIESJSTROKE1993；2495496431YEFFECTSOFANDIETONARTERIALLESIONSCOILTAKAYAMAATHEROGENICOFHYPERTENSIVERATSJJJPNANGI011975；1545546432ISOA1FATANDINTAKESANDRISKOFH，SATOS，KITARNURAA，ETPROTEININTRAPARENCHYMALJHEMORRHAGEAMONGMIDDLEAGEDJAPANESEJAMEPIDEMI012003；1571323933IKEDAA1MAINUTRITIONCD11BCD18ONT，ETS，SAITOH，LNOUEIMPAIRSEXPRESSIONCIRCULATINGILSANDEXUDATIONINTOSITESINTHEPOLYMORPHONUCLEARNEUTROPHSUBSEQUENTINFLAMMATORYEARLYOFENTEMLMURINEJPARETERGLYCOGENINDUCEDPERITONITISJJPENNUTR2000；245PHASE27627934劉秦，盧禮賢，等腦出血破入腦室患者預(yù)后相關(guān)因素的研究【J】河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志8一192004；74135JC，BONOVICHETA1THEICHSCOREAHEMPHILLDC，BESMERTISKSIMPLE，RELIABLEGRADINGSCMEFORINTRACERBML1897HEMORRHAGE四STROKE2001；3248936王金娥急性腦出血患者白細(xì)胞增高的臨床意義叨卒中與神經(jīng)疾病1999；61545537FARACIA1EFFECTOFONCEREBRALVASCULARTOFM，LOPEZJA，BREESEK,ETATHEROSCHEROSISRESPONSEACTIVATIONOFANDIN9912LEUKOCYTESPLATELETSMONKEY【J】STROKE11；224790838BARONELM，PRICEWJ，ETINFILTRATIONINTOFL，HILLEGASSA1POLYMORPHONUCLEARLEUKOCYTEFOCALANDCEREBRALISCHEMICHISTOLOGICVERIFICATIONJJTISSUSMYELOPEROXIDASEACTIVITYASSAYNEUROSCIRES1991；29233634239BEDANTA1THEROLEOFANDINARABBITS，MEAULIFFET，ETMM，RAYMONDNEUTROPHILSPLATELETS20MODELOFTHROMBOEBOLICSTROKEJSTROKE1991；222445240APREVIOUSISANA，GOMISM，ETROQUERJ，RODRIGUEZCAMPELLOANTIPLATELETTHERAPYOFINTRACERBRALINDEPENDANTPREDICATOR30一DAYMORTAL坶AFTERSPONTANEOUSSUPRATENTOFIAL12416HEMORRHAGEJJNEUR012005；2524441NILSSONA1PREDICTIONOFOGA，BRANDTL，ETDEATHINWITHLINDGRENPATIENTSPRIMARYINTRACEREBRALOFADEFINEDHEMORRHAGEAPROSPECTIVESTADYPROPULATIONJNEUROSURG2002；97353153642HANELETA1OUTCOMEINTRACEREBRALANDRA，XAVIERA凡MOHAMMADYFOLLOWINGHEMORRHAGESUBARAEHNOIDL58一S62HEMORRHAGEJNEUROLRES2002；24SUPPL43中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)木會議編委會備類腦血管疾病診斷要點(diǎn)中華神經(jīng)科雜志J1996；296379380綜述腦出血早期血腫擴(kuò)大的研究腦出血INTRACEREBRAL裂出血，是神經(jīng)內(nèi)科常見的急癥，占全部腦卒中的2030，其病死率和致殘率居各型腦卒中之首，給社會和家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。既往認(rèn)為，ICH是一短暫、迅速、單向的過程，隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展和普及，人們逐漸認(rèn)識到ICH是一動態(tài)、復(fù)雜、持續(xù)的過程。近年來利用頭CT對腦出血進(jìn)行了動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)2040的患者在病后24小時內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴(kuò)大，即ICH早期存在血腫擴(kuò)大的現(xiàn)象。腦出血早期血腫擴(kuò)大因與腦出血后神經(jīng)癥狀加重密切相關(guān)，嚴(yán)重地影響著患者的預(yù)后，因而日益受到重視?，F(xiàn)就腦出血后血腫擴(kuò)大的判定標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)制、相關(guān)因素、預(yù)測及防治作一綜述。一、早期血腫擴(kuò)大的概念及標(biāo)準(zhǔn)目前對ICH早期血腫擴(kuò)大尚無明確定義，JAUCH等【L】認(rèn)為，ICH早期血腫擴(kuò)大多發(fā)生于6H內(nèi)，尤其是2H內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在624H，24H后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。關(guān)于ICH早期血腫擴(kuò)大一般是指腦出血患者的腦內(nèi)血腫在病程早期Q4小時由于持續(xù)活動性出血而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象與過程【2】。ICH早期血腫擴(kuò)大的判定有賴于頭顱CT或MRI檢查，目前仍無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)。BROTT等【3】發(fā)現(xiàn)，腦出血發(fā)病24小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT，38的患者可見血腫擴(kuò)大，認(rèn)為血腫體積增加33即可判定為血腫擴(kuò)大。FUIII【4】等提出的標(biāo)準(zhǔn)是血腫體積超過原有體積的50且大于2ML，或V2VL芝14V2、V1分別為第二次和第一次頭CT掃面的血腫體積。二、早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生機(jī)制ICH因?yàn)殚L期高血壓導(dǎo)致動脈血管結(jié)構(gòu)變化，動脈壁變薄，基層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏彈力層，容易發(fā)生微小動脈瘤，在血壓急劇升高時導(dǎo)致破裂出血。ICH發(fā)生后，出血通常在30分鐘內(nèi)停止，部分患者血腫不穩(wěn)定呈活動性出血導(dǎo)致血腫擴(kuò)大。對于早期血腫擴(kuò)大的原因可能是多方面的腦出血后局部血腫形成機(jī)械性的壓迫可使周圍腦實(shí)質(zhì)發(fā)生海綿樣變、緊靠血腫的組織壞死、周圍組織發(fā)生變性、出血、壞死【6】，血腫周圍組織中的微血管通透性升高，血液可自血管中不斷漏出而形成活動性出血，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大；血壓持續(xù)顯著升高，原血管出血部位的出血加重或再發(fā)生破裂出血導(dǎo)致血腫擴(kuò)大；腦出血病理改變中“環(huán)狀出血”現(xiàn)象，即由于原發(fā)血腫沿血管周圍間隙向周圍擴(kuò)展，也可以沿神經(jīng)纖維周圍間隙向外圍擴(kuò)展，血腫沿組織間隙向遠(yuǎn)端擴(kuò)展RL，這與早期血腫擴(kuò)大也有一定關(guān)系。ICH后血管破裂，凝血素、鐵離子及基質(zhì)金屬蛋白酶9等因子對血腦屏障的破壞導(dǎo)致血腫周圍腦水腫【8】，可能對早期血腫擴(kuò)大起著促進(jìn)作用。三、早期血腫擴(kuò)大的相關(guān)因素一高血壓ICH急性期血壓于血腫擴(kuò)大的關(guān)系尚不明確，理論上血壓升高不利于血管破裂處的止血使血腫不易穩(wěn)定，增加血腫擴(kuò)大的風(fēng)險，但血壓升高也可能是血腫擴(kuò)大致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高的結(jié)果，所以急性期血壓與血腫擴(kuò)大的因果關(guān)系很難定論。有研究提示，血壓升高與血腫增大相關(guān)，尤其是收縮壓升高【9】。BRODERICK等【101報(bào)道，在6例血腫擴(kuò)大伴神經(jīng)癥狀加重的患者中有5例發(fā)病6H以內(nèi)收縮壓大于等于195升高有關(guān)，而對比劑外滲表明有活動性出血。OHWALD等【12】回顧性分析了76例高血壓性腦出血患者后發(fā)現(xiàn)，最大收縮壓與血腫擴(kuò)大呈獨(dú)立相關(guān)。這些都提示血壓升高與血腫擴(kuò)大有一定關(guān)聯(lián)。在一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)中，QURESHI等四將27例急性腦出血患者的血壓控制在16090MMHG以下，結(jié)果僅9的患者出現(xiàn)血腫增大，提示急性期控制血壓對減少血腫擴(kuò)大似乎有效。但有研究認(rèn)為【141，入院時血壓與血腫擴(kuò)大無相關(guān)性。入院時血壓與血腫擴(kuò)大無相關(guān)的原因可能是入院時的血壓是一個時點(diǎn)的血壓，易受各種因素影響，血腫擴(kuò)大是一個持續(xù)的過程，入院時的血壓難于反映出這個變化的過程。二首次頭CT的血腫特點(diǎn)ICH頭顱CT血腫的一般特點(diǎn)有出血部位、血腫體積、血腫周圍水腫、血腫破入腦室即血腫形狀等，目前尚無一個血腫特點(diǎn)是公認(rèn)的血腫擴(kuò)大的獨(dú)立相關(guān)因素。BROTT151的研究沒有發(fā)現(xiàn)血腫的特點(diǎn)與血腫擴(kuò)大相關(guān)。國內(nèi)有研列1Q認(rèn)為基底節(jié)區(qū)尤其是丘腦部位的出血容易發(fā)生血腫擴(kuò)大，因?yàn)榛坠?jié)部位順應(yīng)性較高，血腫易擴(kuò)張，尤其是丘腦部位的出血，其靠近腦室系統(tǒng)，支持力較腦實(shí)質(zhì)弱，更容易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。BROTT等【3】發(fā)現(xiàn)丘腦出血者，血腫有易于擴(kuò)大的趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FUJII等【171研究發(fā)現(xiàn)，血腫形態(tài)與血腫擴(kuò)大相關(guān)，血腫形態(tài)不規(guī)則易發(fā)生血腫擴(kuò)大。KAZUI等【18】認(rèn)為形態(tài)不規(guī)則血腫可能為多根血管破例滲血所致，意味著血腫為不穩(wěn)定，血腫形態(tài)不規(guī)則可作為血腫擴(kuò)大的預(yù)測因子，但不是血腫擴(kuò)大的危險因素。SACCO等【19】的研究認(rèn)為，血腫體積越大，血腫增大的風(fēng)險越高，血腫體積是腦出血患者預(yù)后不良的預(yù)測因素。三發(fā)病至首次頭CT檢查的間隔時間血腫擴(kuò)大【L】。因此發(fā)病早期內(nèi)入院復(fù)查頭CT的結(jié)果與入院比較發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大的幾率就比較高。也有遲發(fā)血腫擴(kuò)大的報(bào)告，SILVA一個前瞻性研究，納入發(fā)病12小的患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大【201。有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至首次頭CT的時間是ICH血腫擴(kuò)大的獨(dú)立相關(guān)因素【211。四凝血功能障礙NIIZUMA等【221報(bào)道，肝功能損害是腦出血的一個重要危險因素，有肝功能損害的腦出血患者血腫體積較大，這可能與其肝功能損害導(dǎo)致凝血功能障礙有關(guān)。徐江濤231發(fā)現(xiàn)，腦出血后血腫擴(kuò)大患者纖維蛋白原水平、抗凝血酶、A2抗纖維蛋白酶活性、血小板計(jì)數(shù)顯著低于無血腫擴(kuò)大者，而血腫擴(kuò)大者谷草轉(zhuǎn)氨酶和R谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶水平顯著高于無血腫擴(kuò)大者。表現(xiàn)慢性肝病、酗酒、長期服用抗凝劑預(yù)防心腦血管疾病的病人，一旦發(fā)生腦出血較容易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。尹延何等【刎通過多因素分析認(rèn)為，纖維蛋白原水平低既是血腫增大的危險因素，也是預(yù)測因素。說明凝血機(jī)制異常在腦出血后繼續(xù)出血的發(fā)展過程中起到一定的作用。SALOHEIMO一個基于人群的研究【251發(fā)現(xiàn)規(guī)律的抗血小板治療不會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的24腦出血，但會增加腦出血患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的風(fēng)險。TOYODA的研究【26】發(fā)現(xiàn)抗血小板治療增加患者的發(fā)生血腫擴(kuò)大的風(fēng)險性，并且抗血小板治療是血腫擴(kuò)大、急性期死亡及手術(shù)治療的獨(dú)立預(yù)測因子，但抗血小板治療增加血腫擴(kuò)大的風(fēng)險相比對缺血性腦卒中帶來的益處要小的多。五甘露醇的使用甘露醇應(yīng)用于ICH進(jìn)行脫水治療，減輕血腫周圍的腦水腫，但可能同時增加血腫擴(kuò)大的風(fēng)險。因?yàn)楦事洞紲p輕血腫周圍的水腫，相應(yīng)就降低了血腫周圍的壓力；另一方面血漿滲透壓升高增大腦血管與血腫之間的壓力差，不利于腦血管破裂處的止血，這兩點(diǎn)都容易又發(fā)血腫擴(kuò)大【5】。國外尚無分析甘露醇對血腫擴(kuò)大影響的研究。國內(nèi)分析甘露醇是否增加血腫擴(kuò)大的研究較多，但高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)很少，只要原因是血腫較大的患者需脫水治療，很難做到對患者進(jìn)行真正的隨機(jī)分配。石義亭的隨機(jī)對照試驗(yàn)【2刀結(jié)果顯示應(yīng)用甘露醇的患者血腫擴(kuò)大發(fā)生率大于未使用甘露醇的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宋悅敏的研究【28】納入了發(fā)病48小時內(nèi)138例患者，單因素分析顯示應(yīng)用甘露醇的患者血腫擴(kuò)大發(fā)生率比未使用的要高，但在多因素分析中未提及甘露醇是否為血腫擴(kuò)大的獨(dú)立相關(guān)因素。所以甘露醇是否真正增加血腫擴(kuò)大的發(fā)生率，需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。四、早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測腦出血后血腫擴(kuò)大多伴有神經(jīng)癥狀加重，使病死率及病殘率上升，DAVIS等【291的研究表明，血腫體積每增加L，功能良好率就降低18，病死率增高5。FUJII等【17】對627例發(fā)病后24小時內(nèi)入院的腦出血病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測因素從強(qiáng)到弱依次為發(fā)病至入院時間長短、酗酒、意識障礙、血腫外形不規(guī)則、纖維蛋白原水平低等，而出血量、入院時血壓高不是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立因素。血腫繼續(xù)擴(kuò)大多發(fā)生于年輕、病變部位較深、高血壓未能控制，急驟過度脫水治療及病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥物等患者。因此早期發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，積極采取有效的措施對患者急性期治療及康復(fù)均有所幫助。對于符合下列條件的腦出血患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的可能性較大，應(yīng)引起高度重視，可早期復(fù)查頭顱CT明確。住院前有明顯高血壓，慢性肝病，長期飲酒史。發(fā)病時間較短，尤其是病后2小時內(nèi)入院。入院時血壓較高，尤其是收縮壓大于等于200MMHGO首次CT示血腫呈不規(guī)則型。凝血功能，肝功能明顯異常。起病后24小時內(nèi)癥狀進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為偏癱持續(xù)加重，意識障礙進(jìn)行性加深并出現(xiàn)腦疝現(xiàn)象。五、早期血腫擴(kuò)大的防治對腦出血的一般治療如控制血壓、降低顱內(nèi)壓，保持水、電解質(zhì)平衡，亞低溫治療等對防止血腫擴(kuò)大，減輕腦組織損傷有一定療效。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦出血在短期內(nèi)即會自行停止，故不主張使用止血藥。近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到腦出血早期使用止血藥的必要性。MAYERT3川認(rèn)為，超早期止血有助于減少血腫擴(kuò)大，從而改善預(yù)后。一超早期止血治療早期應(yīng)用有效的止血藥，能增強(qiáng)凝血功能正常的ICH的止血功能，以防治血腫擴(kuò)大。但止血藥的最大并發(fā)癥是血栓形成，在眾多的止血藥中要選擇一種既可以防治血腫擴(kuò)大又不會增加血栓形成的藥物。因此理想的止血藥應(yīng)具備以下條件能增強(qiáng)凝血功能正?；颊叩闹寡δ?；只在血管損害的局部起作用，不增