膽總管結石的診斷與治療進展

膽總管結石的診斷與治療進展廣東醫(yī)學2011年1月第32卷第2期GUANGDONGMEDICALJOURNALJAN2011,VO132,NO2膽總管結石的診斷與治療進展莊哲宏,余小舫暨南大學第二臨床醫(yī)學院,廣東省深圳市人民醫(yī)院肝膽外科518020膽總管結石是外科的常見病,多發(fā)病,據統(tǒng)計,約占膽石癥的201在同期行膽囊切除的患者中,大約有310患者合并有膽總管結石隨著我國人民生活水平的提高,膽石癥疾病譜構成也有很大的變遷其中,繼發(fā)性膽總管結石的比例逐漸增高,其臨床特點是病程進展快,癥狀明顯,容易引起膽管炎,胰腺炎等并發(fā)癥雖然部分結石可自行排除L3J,但大多需要外科干預隨著腹腔鏡,內鏡技術的提高和廣泛應用,醫(yī)學影像檢查設備和技術的更新,膽石癥的診斷和治療也在逐漸演變由過去單一的開腹手術演變?yōu)槟壳案骨荤R和內鏡處理為主,開腹手術為輔,以及非手術治療相結合的多種治療手段以下對膽總管結石的診斷和治療作一綜述1膽總管結石的診斷膽總管結石可在術前或術中通過多種途徑進行診斷,如超聲,CT或磁共振胰膽管造影MRCP,也可在膽囊切除術中常規(guī)或選擇性應用膽管造影來診斷膽總管結石,或是通過術前的實驗室檢查進行篩查,這與當?shù)氐尼t(yī)療水平和設備密切相關目前在所有檢查中,還沒有一項能在術前進行準確的診斷因此,膽總管結石的診斷需要依據病史,癥狀,體征及輔助檢查相結合來進行考慮11B超B超檢查具有操作方便,費用低,非侵襲性,可重復檢查等優(yōu)點,目前仍是診斷膽總管結石的首選方法,但其診斷準確性容易受到醫(yī)生的操作水平和腸氣等主客觀因素的影響據文獻報道,如果患者年齡大于55歲,血總膽紅素大于30GANOL/L,B超提示膽總管擴張,則其膽總管結石的可能性為72,若患者低于55歲,血總膽紅素小于30NOL/L,B超提示膽總管無擴張,則可基本排除膽總管結石的可能12CT及MRCPCT檢查不受骨骼,厚層脂肪組織,胃腸道內積氣的影響,分辨率高,便于前后檢查對比多層螺旋CT更能將得到的膽道系統(tǒng)進行三維成像J,提高診斷的準確性,但其需靜脈注射增強劑,個別患者對此發(fā)生過敏反應MRCP是完全無創(chuàng)的檢查,可以清晰顯示三級膽管,具有成功率高,無需造影劑等優(yōu)點,其敏感性可達9L,特異性為100郭偉等應用腹腔鏡膽囊切除術LC腹腔鏡經膽囊管膽總管探查術TCCBDE驗證MRCP對診斷膽總管結石的敏感性,發(fā)現(xiàn)MRCP對膽總管內泥沙樣結石以及直徑小于05CM的結石顯示較差,漏診率為32此外,該檢查不適用于有心臟起搏器,顱內金屬支架的患者,對有密室恐懼的患者亦不適應13內鏡下逆行胰膽管造影ERCPERCP具有高敏感性,特異性的特點,是診斷膽總管結石的金標準但為有創(chuàng)檢查,并發(fā)癥發(fā)生率10,病死率05,可出現(xiàn)ERCP術后胰腺炎,消化道出血,膽管炎,十二指腸穿孔,膽管狹窄等并發(fā)癥,且技術要求及費用較高,患者既往曾行畢一式胃大部分切除術等難以應用,因此,不作為檢查的首選14內鏡超聲EUSEUS是結合超聲探頭和內鏡技術,既可通過內鏡直接觀察黏膜表面病變,又可進行實時超聲掃描,進一步提高了內鏡和超聲的診斷水平對膽總管結石診斷同ERCP一樣,是敏感性高,特異性強的診斷方法據報道,其敏感性為93,特異性97,陽性檢出率達9891但現(xiàn)階段其應用尚不廣泛,對于肝內膽管結石無法診斷同時,對于胃腸改道的患者,該檢查難以應用,可作為MRCP檢查陰性時的補充15術中膽管造影IOC在行腹腔鏡膽囊切除術時經膽囊管行膽管造影,進行術中診斷,若有結石則行進一步治療該方法直接,明確,術前無需檢查缺點是需腹腔鏡和膽管鏡聯(lián)合應用,且對技術要求較高16口服法或靜脈法膽管造影口服法或靜脈法膽管造影這兩種方法已基本被上述方法淘汰2膽總管結石的治療隨著腹腔鏡,內鏡器械的開發(fā)應用以及外科技術的發(fā)展,目前治療方法多種多樣,如傳統(tǒng)的開腹手術,逐漸普遍的腹腔鏡方法及內鏡取石等,每種方法都有其優(yōu)缺點,目前尚沒有哪一種方法占絕對優(yōu)勢總體來說,所采取的方法必須根據當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)療設備和技術水平及患者的經濟能力進行綜合抉擇21開腹膽囊切除膽總管切開探查,取石T管引流術該術式為膽總管結石治療的規(guī)范化術式,對技術要求不高,但其創(chuàng)傷大,恢復時間長,術后并發(fā)癥高,隨著腹腔鏡和內鏡技術的發(fā)展,其所占的比例逐漸減少,但在大多數(shù)的基層醫(yī)院仍廣泛應用在不適宜行微創(chuàng)手術或內鏡治療的重癥膽管炎患者,此術式也是唯一有效的選擇此外,因傳統(tǒng)的膽總管切開探查有一定的盲目性,陰性率可達2050L11,為避免不必要的T管留置引發(fā)的并發(fā)癥,有文獻報道可于膽囊切除后行經膽囊管造影或經膽囊管膽管鏡探查取石,降低其陰性率及并發(fā)癥,在腔鏡技術發(fā)展相對滯后的基層醫(yī)院,具有推廣價值22單獨內窺鏡逆行胰腺膽管造影術ERCP,內窺鏡下括約肌切開術ESTERCP,EST治療膽總管結石已有二十多年的歷史,其具有痛苦小,恢復快,不受前次膽石癥術后膽管周圍粘連等限制,適用于膽管術后膽總管殘留結石或復發(fā)結石并發(fā)癥主要有消化道出血,膽管炎,胰腺炎,穿孔,乳頭狹窄等,對凝血功能異常或消化道改道患者慎用秦明放等收治1573例患者中,行EST治療L200例,成功1189例,成功率為99,34出現(xiàn)并發(fā)癥SUGIYAMA等對145例年輕患者小于60歲行EST進行145年65223年的隨訪,得出其遠期并發(fā)癥的發(fā)生率為12,膽總管直徑不小于15MM的患者及結石為膽紅素成分者容易復266廣東醫(yī)學2011年1月第32卷第2期GUANGDONGMEDICALJOURNALJAN2011,VO132,NO2發(fā)PRAT等報道,括約肌切開不充分,切開后出血需行硬化劑注射是乳頭狹窄的潛在危險因素,而括約肌完全切開能明顯減少EST術后乳頭狹窄的可能對于尚未切除膽囊的患者,僅行EST增加了復發(fā)膽道癥狀及結石的風險另有學者認為單獨EST更適合高齡或手術高危者J23內鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術EPBDEPBD對膽總管結石的清除成功率與EST相似,且更加安全,對乳頭括約肌功能影響小,減少了出血和穿孔的危險,并避免了遠期因膽腸返流引起的膽管炎的可能,多數(shù)學者認為直徑小于LCM的膽總管結石是其適應證缺點就是反復擴張乳頭,常需多次取石,術后引起的胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率不低于ESTKOJIMA等對膽總管結石患者行EST和EPBD進行了回顧分析和長期隨訪,得出兩者在術后并發(fā)癥和結石復發(fā)方面無統(tǒng)計學意義,但行EPBD組有70的患者能保留括約肌功能,長期隨訪預后更佳24先行LC,再行ERCP,EST該方法的優(yōu)點是大部分膽總管結石患者常合并膽囊結石,LC后再行EST不會有膽囊結石再次脫落至膽總管的可能但若EST取石失敗,必須再行開腹或腹腔鏡取石,大大增加患者經濟負擔和住院時間此方法主要應用于LC前未發(fā)現(xiàn)膽總管結石或是LC術中有結石墜入膽總管的情況,目前應用較少25先行ERCP,EST,再行LC目前該術式最為常用,優(yōu)點是不僅了解膽總管結石的部位,大小和數(shù)目,并可避免LC后EST失敗需再行手術的弊端若EST取石失敗,可用腹腔鏡膽總管切開探查取石LCBDE或開腹手術解決膽總管結石缺點是EST與LC間期或LC術中有可能出現(xiàn)膽囊結石脫落至膽總管,需再次取石,但此種情況少見另外,超過1O的ERCP未發(fā)現(xiàn)有膽總管結石增加了患者的痛苦和經濟負擔西班牙一項對2600例膽總管結石患者治療統(tǒng)計結果表明J,本術式占72,遠遠高于其他方法目前國內應用也最為普遍26LCIO術中一ERCP,EST優(yōu)點是大多數(shù)一次手術完成,若LC或EST失敗,還可以立即中轉開腹手術,縮短患者的住院時間缺點是麻醉時間延長,容易造成穿孔性急腹癥,出血,誘發(fā)胰腺炎及膽道感染等并發(fā)癥,部分患者一次取石完全較困難,而且EST完成后腸脹氣明顯,影響手術操作GHAZAL等報道,對36例膽囊結石合并膽總管結石的患者行此手術,成功33例,所有病例均未出現(xiàn)胰腺炎,消化道出血,穿孔等并發(fā)癥,術后平均住院時間255D,平均隨訪9個月,均未見結石復發(fā),效果顯著但是,術中行EST,需要多科室配合,對設備要求高,需有“一體化“手術室,技術難度大,目前尚難以普及27LCLCBDE優(yōu)點是膽囊結石和膽總管結石可以一次性取出,成功率高,對胃腸道干擾小,腹腔鏡下膽道鏡取石及不用膽道探條探查膽管下端的方法對膽道及乳頭的刺激小,術后水腫輕,恢復比開腹手術快,且避免了EST所引起的相關并發(fā)癥對于重癥膽管炎患者,還可以急診行內鏡下鼻膽管引流ENBD膽管減壓,再二期行LCLCBDE并可作為尋找膽總管提供標記及縫合T管時作為支撐但腹腔鏡下縫合膽總管及膽道鏡取石需要熟練掌握腹腔鏡外科及膽道鏡操作技術,且術后因腹腔內粘連較輕,T管竇道形成時間較長,拔管時間需適當延長周新華等在腹腔鏡下行膽總管切開探查取石180例療效顯著,成功率983,無嚴重并發(fā)癥,且未損傷膽道的正常生理解剖結構KHARBUTU等LCBDE法與ESTLC法進行比較,前者在并發(fā)癥7135和死亡率019伽05較后者明顯降低而TARGARONA等和MARTIN等通過META分析發(fā)現(xiàn)LCBDE在結石清除率,并發(fā)癥率和死亡率等方面與EST無明顯差別,但住院時間比EST明顯縮短URBACH等從經濟效益研究得出LCBDE是最有成本效益比優(yōu)勢的方法同時,隨著腹腔鏡技術的發(fā)展,目前行不留置T管的一期膽總管縫合已開展較多,優(yōu)點是可以避免大量膽汁丟失引起的電解質失衡及恢復時間長,生活質量下降等不利因素,但對于膽總管無明顯擴張的患者行一期縫合,容易引起術后膽總管殘留結石,狹窄和結石復發(fā),且可能因十二指腸乳頭水腫引起膽總管壓力增大而導致膽漏,應嚴格掌握適應證郭偉等認為以下情況可考慮一期縫合1無急性膽管炎2膽總管直徑8MM3術中確認取凈結石4膽總管遠端通暢GURUSANY等對一期縫合及留置T管之間的并發(fā)癥發(fā)生率進行前瞻性隨機對照研究,發(fā)現(xiàn)二者差異并無統(tǒng)計學意義28LC經膽囊管膽總管取石LTCCBDELTCCBDE優(yōu)點在于無需切開膽總管及留置T管,探查后常規(guī)方法閉合膽囊管,手術創(chuàng)傷與LC相近L2,恢復迅速,取石徹底,縮短住院時間,并且避免了留置T管后所引起的并發(fā)癥,療效確切,有其廣泛應用價值,以有輕度膽總管及膽囊管擴張者為佳,還可用于術中偶發(fā)的膽總管結石“但是,若膽囊管過細,扭曲或難以擴張,結石過大,數(shù)量多或結石位于肝內膽管等因素,行此法難度較大通過各種方法使膽道鏡獲得滿意的縱向支撐是施展膽道鏡操作的先決奈件,也是LTCCBDE成功的關鍵據文獻報道,本術式的指征為1膽總管結石數(shù)目5枚22周內無急性膽囊炎,膽管炎發(fā)作3無膽總管下端狹窄4無上腹部手術史5膽囊管條件良好,無明顯炎癥水腫,扭曲,阻塞等,取石網籃及球囊可插入膽總管以下情況應視為本術式的禁忌證_31膽囊管直徑03CM或膽囊管與肝總管匯合變異2膽總管充滿結石或巨大結石者3合并原發(fā)性肝內膽管結石4可疑膽總管下端及ODDI括約肌狹窄者5腹腔鏡和膽道鏡操作技術不成熟者TOPAL等對113例患者進行LCBDE或LTCCBDE的一項前瞻性研究表明,兩者均有高效,低并發(fā)癥等優(yōu)點,前者一般用于膽總管結石較大的患者隨著術者經驗的積累及醫(yī)療器械的發(fā)展,開展此術式的病例會逐漸增多29非手術治療主要有口服藥物溶石如熊去氧膽酸,溶石劑溶石如甲基特丁基醚,體外沖擊波碎石ESWL4溶石,中藥治療等,因其療效尚不確切,常作為二線治療方法或輔助治療隨著腹腔鏡,內鏡技術的提高和廣泛應用,膽總管結石患者中聯(lián)合應用腹腔鏡,膽管鏡,十二指腸鏡進行治療,符合微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢同時,傳統(tǒng)手術是發(fā)展微創(chuàng)技術的重要后盾和保障,在腹腔鏡和內鏡下較難處理時,應及時中轉開腹手術進行處理,避免出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥此外,由廣東醫(yī)學2011年1月第32卷第2期GUANGDONGMEDICALJOURNJAN2011,VO132,NO2于我國地域廣,經濟發(fā)展及醫(yī)技水平差異大,廣大的基層醫(yī)院內鏡和腹腔鏡聯(lián)合技術尚未普及,開腹手術仍有其重要地位總之,對于膽總管結石,未來很長一段時期內應繼續(xù)微創(chuàng)手術為主,傳統(tǒng)手術為輔的路線,嚴格掌握適應證,不斷提高和完善操作技術,減少患者的痛苦和并發(fā)癥參考文獻1吳咸中,黃耀權腹部外科實踐M2版北京中國醫(yī)藥科技出版社,199380682021SCHIRMERBDWINTERSKL,EDLICHRF,ETA1CHOLELITHIASISANDCHOLECYSTITISJLONGTERMEFTMEDIMPLANTS,2005,1533293383BALANDRAUDP,BIANCEN,PEYCRUT,ETA1FORTUITOUSDISCOVERYOFCOMMONBILEDUCTSTONESRESULTSOFACONSERVATIVESTRATEGYJGASTROENTEROLCLINBIOL,2008,3244084124BARKUNAN,BARKUNJS,FRIEDGM,ETA1USEFULPREDICTOYSOFBILEDUCTSTONESINPATIENTSUNDERGOINGLAPAROSCOPICCBOLECYSTECTOMYMCGILLGALLSTONETREATMENTGROUPJANNSURG,1994,220132395吳孟超,吳在德黃家駟外科學M7版北京人民衛(wèi)生出版社,200817896郭偉,張忠濤微創(chuàng)時代復雜膽道結石的處理J中國實用外科雜志,2009,2975635657WILLIAMSEJ,GREENJ,BECKINGHAMI,ETA1GUIDELINESONTHEMANAGENAENTOFCOMMONBILEDUCTSTONESJGUT,2008,577100410218TARGARONAEM,EVENBENDAHANGMANAGEMENTOFCONAMOBBILEDUCTSTONESCONTROVERSIESANDFUTUREPERSPECTIVESJHPBOXFORD,2004,631401439馮秋實微創(chuàng)時代繼發(fā)性膽總管結石的處理J中國實用外科雜志,2009,291505210PARRAMEMBRIVESP,DIAZGOMEZD,VILEGASPORTEROR,ETA1APPROPRIATEMANAGEMENTOFCOMMONBILEDUCTSTONESARANDCORPORATIOTL/UCLAAPPROPRIATENESSMETHODSTATISTICALANALYSISJSURGENDOSC,2010,2451187119411夏超,崔杰,張俊坤膽囊切除術中膽總管探查陰性的分析J肝膽外科雜志,2005永豐,季勇,吳長春,等膽囊切除術中經膽囊管造影120例臨床分析J肝膽胰外科雜志,2010,121717513秦安明,季偉開腹經膽囊管用膽道鏡行膽道探查78例報告J中國普通外科雜志,2009明放,范君度,魯煥章經內鏡微創(chuàng)治療膽總管結石1200例分析J中華消化內鏡雜志,1999,1629815SUGIYAMAM,ATOMIYRISKFACTORSPREDICTIVEOFLATECOMPLICATIONSAFTERENDOSCOPICSPHINCTEROTOMYFORBILEDUETSTONESLONGTERMMORETHAN10YEARSFOLLOWUPSTUDYJAMJGASTROENTEROL,2002,97112763276716PRATF,MALAKNA,PELLETIERG,ETA1BILIARYSYMPTOMSANDCOMPLICATIONSMORETHAN8YEARSAFTERENDOSCOPICSPHINCTEROTONAYFORCHOLEDOCHOLITHIASISJGASTROENTEROLOGY,1996,110389489926717POONRT,LIUCL,LOCM,ETA1MANAGEMENTOFGALLSTONEEHOLANGITISINTHEERAOFLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYJARCHSURG,2001,1361111618KOJIMAY,NAKAGAWAH,MIYATAA,CTA1LONGTERMPROGNOSISOFBILEDUCTSTONESENDOSCOPICPAPILLARYBALLOONDILATATIONVERSOSENDOSCOPICSPHINCTEROTOMYJDIGENDOSC,2010,221212419GHAZALAH,SOROURMA,ELRIWINIM,ETA1SINGLESTEPTREATNLENTOFGALLBLADDERANDBILEDUCTSTONESACOMBINEDENDOSCOPICLAPAROSCOPICTECHNIQUEJINTJSURG,2009,7433834620周新華,李宏,毛海香,等腹腔鏡下膽總管切開探查治療膽總管結石J外科理論與實踐,2002,7322122221KHARBUTLIB,VELANOVICHVMANAGEMENTOFPREOPERATIVELYSUSPECTEDCHOLEDOCHOLITHIASISADECISIONANALYSISJGASTROINTESTSURG,2008,L2111973198022MARTINDJ,VERNONDR,TOOULIJSURGICALVERSUSENDOSCOPICTREATMENTOFBILEDUCTSTONESJCOCHRANEDATABASESYSTREV,2006,19286987623URBACHDR,KHAJANCHEEYS,JOBEBA,ETA1COSTELFECTIVEMANAGEMENTOFCONLNLOFLBILEDUCTSTONESADECISIONANALYSISOFTHEUSEOFENDOSCOPICRETROGRADECHOLANGIOPANCREATOGRAPHYERCP,INTRAOPERATIVEEHOLANGIOGRAPHY,ANDLAPAROSCOPIEBILEDUCTEXPLORATIONJSURGENDOSC,2001,15141324GURUSAMYKS,SAMRAJKPRIMARYCLOSUREVERSUSTTUBEDRAINAGEAFTERLAPAROSCOPICCOMMO