NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀課件

1、NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則NSTE-ACS診治解讀,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,急性冠脈綜合征（ACS）臨床分類,UA：不穩(wěn)定型心絞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,UA診斷標(biāo)準(zhǔn),注： 心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動(dòng)態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時(shí)的心電圖缺血改變最有助于診斷； 不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物不升高,

2、參照冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn),NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,NSTE-MI診斷標(biāo)準(zhǔn),NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)； 也有一些老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀； 與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等 動(dòng)態(tài)變化,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,5.1.1NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層： （1）所有NSTE-ACS患者均進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層和出院前的危險(xiǎn)分層 （2）所有NSTE-ACS患者均進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,5.2NSTE-ACS的治療原則 NSTE-ACS患者應(yīng)

3、根據(jù)危險(xiǎn)分層結(jié)果選擇合理的治療方案,NSTE-ACS危險(xiǎn)分層,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,NSTE-ACS危險(xiǎn)分層有效指導(dǎo)臨床決策,臨床情況動(dòng)態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程; 隨著干預(yù)手段的介入，其缺血和（或）出血的風(fēng)險(xiǎn)不斷變化，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層也應(yīng)隨之更新，并根據(jù)其具體情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。 早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是明確診斷并識(shí)別高?；颊?，以采取不同的治療策略（保守或血運(yùn)重建），并初步評(píng)估早期預(yù)后。 出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級(jí)預(yù)防,To provide more accurate prognostic informati

4、on, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.” 臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，且簡(jiǎn)單實(shí)用的危險(xiǎn)分層工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091. AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,NSTE-ACS常用風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng),TIMI（Throm

5、bolysis In Myocardial Infarction）危險(xiǎn)積分 GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）預(yù)測(cè)積分 CRUSADE出血積分系統(tǒng) 根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標(biāo)志物及其他輔助檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，權(quán)重后總結(jié)而成,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,TIMI危險(xiǎn)積分,采用的預(yù)測(cè)變量因子為7項(xiàng)，包括： 65歲以上 存在3個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素（高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天內(nèi)已服阿司匹林 24小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛 心電圖ST段變化 血心肌標(biāo)志物升高（CKMB、CRP） 每項(xiàng)1

6、分，0-2分為低危，3-4分為中危、5-7分為高危,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE評(píng)分模型,http:,GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是多指標(biāo)、多級(jí)分值的評(píng)分系統(tǒng) 入院時(shí)8 項(xiàng)參數(shù)，包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級(jí)、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險(xiǎn)因素 出院時(shí)的9項(xiàng)參數(shù)，包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、院內(nèi)PCI、院CABG、既往陳舊心梗病史、心電圖ST 段壓低、心肌標(biāo)記物水平、充血性心衰,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,GRACE 評(píng)分（住院期,Eur Heart J. 200

7、7;28(13):1598-660,手工計(jì)算得分 最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn),NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,GRACE 評(píng)分（出院至6個(gè)月,手工計(jì)算得分 最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn),Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,NSTE-ACS出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：CRUSADE出血積分系統(tǒng),ESC的NSTE-ACS新指南推薦采用CRUSADE評(píng)分對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,NSTE-ACS出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：CRUSADE出血積分系統(tǒng),NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,治療方案選擇及依據(jù),NSTE-AC

8、S診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物,緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭。 抗血小板： 入院后應(yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要時(shí)給予負(fù)荷劑量。根據(jù)需要應(yīng)用血小板GP IIb/IIIa受體拮抗劑。 根據(jù)危險(xiǎn)分層、冠脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療。 抗凝藥物： 無明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和/或安全性選擇抗凝劑。 如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR

9、；并依據(jù)病情需要調(diào)整抗栓藥物,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物,他汀類藥物： NSTE-ACS患者均應(yīng)給予強(qiáng)化他汀類藥物治療 準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，推薦在PCI前使用大劑量負(fù)荷他汀治療 阿托伐他汀4080mg 或 瑞舒伐他汀20mg 阻滯劑：除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用受體阻滯劑 ACEI：除非不能耐受或有禁忌證，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療，對(duì)于不能耐受ACEI的患者，可考慮應(yīng)用ARB,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,治療方案選擇及依據(jù),NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,冠脈血運(yùn)重建治療,根據(jù)臨床情況、危險(xiǎn)分層、合并

10、癥和冠狀動(dòng)脈病變的程度和嚴(yán)重性選擇血運(yùn)重建的最佳時(shí)間以及優(yōu)先采用的方法（PCI或CABG）。 在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邞?yīng)根據(jù)臨床情況盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以決定是否進(jìn)行血運(yùn)重建治療及血運(yùn)重建方式。 低?；颊呓?jīng)臨床評(píng)估后再行決定是否行侵入性檢查。 對(duì)所有進(jìn)行冠脈造影和/或PCI的患者術(shù)前評(píng)估對(duì)比劑腎損害風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取預(yù)防措施,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,冠脈血運(yùn)重建治療PCI,有下列情況時(shí)，可于2 小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI 者，實(shí)施PCI 治療： 在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作； 心肌

11、標(biāo)志物升高（cTnT 或cTnI）； 新出現(xiàn)的ST 段明顯壓低； 心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 持續(xù)性室性心動(dòng)過速。 無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?248小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,冠脈血運(yùn)重建治療CABG,對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選； 對(duì)于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實(shí)施PCI干預(yù)的患者，如狹窄程度小于50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身?xiàng)l件不允許，應(yīng)積極藥物治療,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,治療方案選擇及依據(jù),NSTE-ACS診斷

12、標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,保守治療,對(duì)于低危的患者可先進(jìn)行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等 但對(duì)于存在再發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)者，或住院期間再發(fā)胸痛、心電圖有缺血改變，心肌損傷標(biāo)志物再次升高者應(yīng)盡早或擇期冠脈造影及PCI 治療,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,急性期ACS的病理生理基礎(chǔ),周玉杰, 葛均波, 韓雅玲. 防栓抗栓現(xiàn)代治療策略. 人民衛(wèi)生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28,膠原 暴露,組織 因子,血栓,斑塊破裂 內(nèi)皮損傷,血管收縮

13、,血小板活化,血小板 粘附、聚集、釋放,凝血酶IIa,凝血酶原II,凝血 瀑布,纖維蛋白原,纖維蛋白,PF3,血流減慢,血塊收縮,堅(jiān)固,非ST段抬高ACS是粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理基礎(chǔ)長(zhǎng)期存在,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72. Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15,罪犯病變：指引起

14、某次癥狀發(fā)作的冠狀動(dòng)脈狹窄性病變,ACS患者常伴有多個(gè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊，急性期后該病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,NSTE-ACS患者急性期和長(zhǎng)期藥物規(guī)范化治療,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,選擇用藥,抗心肌缺血治療,2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,選擇用藥,抗心肌缺血治療,2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南,NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,選擇用藥,抗血小板治療保守治療患者,2009年急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí),NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和