功能性消化不良

1、功能性消化不良,提 綱,一、 功能性消化不良的定義 二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理 三、功能性消化不良的診斷和分型 四、功能性消化不良的治療 五、功能性消化不良的研究進(jìn)展,一、 功能性消化不良的定義,一、 功能性消化不良的定義,（一）消化不良的定義 消化不良是指消化系統(tǒng)對(duì)食物消化異常而引起的一系列癥狀。如上腹部不適、疼痛或燒灼感、餐后上腹脹、早飽等，同時(shí)可伴有食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐。,一、 功能性消化不良的定義,（二）消化不良的流行病學(xué)調(diào)查 根據(jù)國(guó)內(nèi)外的統(tǒng)計(jì)，普通人群消化不良的患病率為741%。在美國(guó)消化不良的年發(fā)生率為9%，其中既往有消化不良或潰瘍病的患者沒有排除，另外，同期內(nèi)相

2、當(dāng)數(shù)量的人癥狀在消失。歐洲消化不良的年發(fā)生率為1%。 亞太12個(gè)地區(qū)醫(yī)院?？崎T診功能性胃腸病調(diào)查顯示（n=1115），功能性消化不良是最常見的功能性胃腸病，占到43% 。,一、 功能性消化不良的定義 （二）消化不良的流行病學(xué)調(diào)查,我國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料顯示，廣州和天津的患病率分別為18.9%和23.3%。消化不良的患病率占綜合內(nèi)科的11%，占消化?？频?0%。消化不良患者的就診率為50%，其中約三分之一會(huì)到消化專科就診。在消化不良患者中，約有20%為功能性消化不良，這些患者主要是因?yàn)楦共堪Y狀明顯、胃腸外癥狀較多或焦慮情緒等因素促使其就診。,一、 功能性消化不良的定義,（三）消化不良的分型 1.器質(zhì)性消

3、化不良：是指能發(fā)現(xiàn)解剖、代謝異常，有確切病因的一類消化不良。 2.功能性消化不良。,器質(zhì)性消化不良的病因,（1）消化系統(tǒng)疾病，包括消化性潰瘍病、gerd、膽道和胰腺疾病、消化系統(tǒng)惡性病變、吸收不良綜合征以及血管病變等。 （2）系統(tǒng)性疾病，如紅斑狼瘡、硬皮病等。 （3）代謝性疾病，如糖尿病。 （4）消化系統(tǒng)以外的疾病。,器質(zhì)性消化不良的特點(diǎn),器質(zhì)性消化不良通常有器質(zhì)性疾病的相關(guān)癥狀，消化不良癥狀可能是首發(fā)表現(xiàn)，癥狀輕重與原發(fā)病及消化道受累程度有關(guān)。其發(fā)生機(jī)制可能是通過神經(jīng)、體液、胃腸激素影響胃十二指腸功能而引起。,功能性消化不良的定義,功能性消化不(functionaldyspepsia,fd)

4、：指一組源于上腹部的癥狀，表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感,餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群。應(yīng)用內(nèi)鏡、血生化和影像學(xué)等檢查無異常發(fā)現(xiàn),其臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋。 它是屬于功能性胃腸病(fgids)中的一類。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理,（一）fd的發(fā)病基礎(chǔ) 1.遺傳因素 2.環(huán)境因素 3.腦腸軸調(diào)控異常,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（一）發(fā)病基礎(chǔ),1.遺傳因素： 遺傳因素是一個(gè)重要的致病因素。在有些家庭，功能性消化不良有家族聚積性。在雙胞胎中，其中一人有功能性消化不良，另一人的患病幾率較其他人要大。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生

5、理（一）發(fā)病基礎(chǔ),2.環(huán)境因素 (1)消化道因素 (2)精神因素,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（一）發(fā)病基礎(chǔ)-環(huán)境因素,(1)消化道因素:給消化道造成刺激而導(dǎo)致功能性消化不良。 食物 感染 炎癥,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（一）發(fā)病基礎(chǔ)-環(huán)境因素,(1)消化道因素: 幽門螺桿菌（hp）感染人群在我國(guó)非常多，健康人30%40%的會(huì)有hp感染，但尚無足夠依據(jù)表明hp感染與fd的發(fā)病有關(guān)。薈萃分析表明，根除hp能使部分患者的癥狀得到長(zhǎng)期改善，但并不是對(duì)所有患者都有效。因此，根除hp在fd治療中的地位及其治療經(jīng)濟(jì)學(xué)還需要循證醫(yī)學(xué)研究,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（一）發(fā)

6、病基礎(chǔ)-環(huán)境因素,(2)精神因素: 精神因素致病主要與患者的人格、應(yīng)激或負(fù)性事件以及社會(huì)支持有關(guān)。 fd患者以精神心理異常多見，同時(shí)，fd癥狀嚴(yán)重程度也與抑郁、焦慮、恐懼等心理因素有關(guān)。焦慮是指患者總是覺得煩燥、不安、心慌、害怕。抑郁是指患者情緒低落，對(duì)事情沒有興趣，即使以往感興趣的東西，現(xiàn)在也提不起興趣來。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理發(fā)病基礎(chǔ)-環(huán)境因素-精神因素,fd患者的焦慮抑郁狀態(tài)調(diào)查 有研究對(duì)164位fd患者的抑郁狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查通過患者自評(píng)（即由患者自己填表，評(píng)價(jià)其焦慮和抑郁的狀態(tài)）和他評(píng)（由醫(yī)生與病人進(jìn)行交談，然后評(píng)價(jià)患者焦慮和抑郁的狀態(tài)）的方式完成。 結(jié)果顯示，其中

7、有107位患者有焦慮和抑郁狀態(tài)，占相當(dāng)大的比例。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理發(fā)病基礎(chǔ)-環(huán)境因素-精神因素,另一調(diào)查顯示，患者情緒、睡眠與fd癥狀重疊的關(guān)系（如下圖），患者的情緒越重，所表現(xiàn)出來的fd癥狀重疊越多，睡眠差的患者癥狀重疊也多。 由此可以看出，精神、心理因素對(duì)fd的發(fā)病起到了重要的作用。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理發(fā)病基礎(chǔ)-環(huán)境因素-精神因素,情緒與fd的癥狀重疊,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理發(fā)病基礎(chǔ)-環(huán)境因素-精神因素,睡眠與fd的癥狀重疊,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理發(fā)病基礎(chǔ)-環(huán)境因素-精神因素,與此相反，在對(duì)有重疊癥的患者研究發(fā)現(xiàn)，其

8、中70%存在心理狀態(tài)的不正常，這樣比例遠(yuǎn)高于沒有重疊癥的患者。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理發(fā)病基礎(chǔ)-環(huán)境因素-精神因素,有重疊癥fd患者的心理狀態(tài),二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理(一)發(fā)病基礎(chǔ),3.腦腸軸調(diào)控異常： 大腦的邊緣系統(tǒng)是情緒心理應(yīng)激的中樞作用部位，精神、心理的異常會(huì)影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。同時(shí)，通過腦腸軸，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變又會(huì)影響到胃腸等周圍器官的功能。,腦腸軸調(diào)控,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理,（二）病理生理 fd的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明其病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要包括以下幾方面 ： 1.胃運(yùn)動(dòng)功能障礙； 2.內(nèi)臟高敏感性； 3.胃酸分泌異常； 4.幽門螺桿菌感

9、染； 5.精神心理因素。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,1.胃運(yùn)動(dòng)功能障礙。 （1）近端胃適應(yīng)性舒張降低：在進(jìn)餐之后，近端胃需要舒張，才能使食物存留，然后慢慢進(jìn)行消化，但功能性消化不良的病人近端胃通常不能及時(shí)地舒張開來。 （2） 近端胃順應(yīng)性下降。 （3） 約2340%功能性消化不良患者存在胃排空延緩。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理-胃運(yùn)動(dòng)功能障礙,（4） 胃竇-幽門-十二指腸的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)問題。 （5） mmc 出現(xiàn)次數(shù)減少、的動(dòng)力減弱。 （6）胃電節(jié)律紊亂：胃電和心電一樣，是胃功能的一個(gè)最基本的生理現(xiàn)象。進(jìn)行胃電記錄會(huì)發(fā)現(xiàn)，有些功能性消化不良的患

10、者會(huì)出現(xiàn)胃電節(jié)律的紊亂。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,2.內(nèi)臟高敏感性。 內(nèi)臟高敏是指對(duì)生理刺激會(huì)產(chǎn)生不舒服的感覺?；颊吆戎嗑涂赡墚a(chǎn)生不舒服的感覺，如果遇到傷害性的刺激，患者感覺會(huì)更加強(qiáng)烈，這主要是因?yàn)橹車窠?jīng)末梢接受信息，并傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)行了放大。 內(nèi)臟高敏的機(jī)制可解釋功能性消化不良患者進(jìn)餐以后出現(xiàn)上腹不適或疼痛、早飽、體重下降等癥狀的原因。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,2.內(nèi)臟高敏感性。 有研究顯示使用胃內(nèi)放置氣囊打氣的方式可以檢測(cè)患者內(nèi)臟的高敏狀態(tài)，并能通過氣囊內(nèi)壓力升高時(shí)患者的感覺進(jìn)行評(píng)分。 將一氣囊放入受試者胃內(nèi)，慢慢往里打氣

11、，觀察氣囊內(nèi)壓力升高到多少時(shí)，受試者會(huì)感覺到不適。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,2.內(nèi)臟高敏感性。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理-內(nèi)臟高敏感性,從上圖曲線可以看出，功能性消化不良的患者，氣囊內(nèi)壓力稍有升高時(shí)，即感覺到不適?？梢姡δ苄韵涣蓟颊呦喈?dāng)敏感。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,2.內(nèi)臟高敏感性。 湖北某組研究，選取了三個(gè)參數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。 感知 不適 疼痛,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,2.內(nèi)臟高敏感性。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,2.內(nèi)臟高敏感性。 由圖中可以看

12、出，健康人需要有較大的壓力才會(huì)感覺到不適，但功能性消化不良的患者壓力稍有增高即出現(xiàn)上腹不適、疼痛的感覺。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,2.內(nèi)臟高敏感性。 對(duì)于內(nèi)臟高敏的檢查，使用氣囊患者會(huì)感覺不適，難以接受，同時(shí)還需要比較特殊的檢測(cè)儀器，所以只有少數(shù)的機(jī)構(gòu)能夠開展。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理-內(nèi)臟高敏感性,飲水的方法 使用飲水的方法同樣可以檢測(cè)患者的內(nèi)臟高敏狀態(tài)，讓患者飲水，并觀察其在一定時(shí)間內(nèi)的飲水量，如果患者喝不下去或出現(xiàn)不想再喝的感覺，即可通過這時(shí)的飲水量分析是否存在內(nèi)臟高敏。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,2

13、.內(nèi)臟高敏感性。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理-內(nèi)臟高敏感性,在飲水的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，可改為讓患者飲用營(yíng)養(yǎng)液（如上圖）。將一個(gè)與壓力記錄裝置相連的導(dǎo)管放入患者的胃內(nèi)，讓患者用一根吸管攝入營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)測(cè)定胃內(nèi)的壓力?；颊邤z入營(yíng)養(yǎng)液的同時(shí)，其胃內(nèi)壓力也在上升，上升到一定程度，患者就會(huì)難以忍受。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,2.內(nèi)臟高敏感性。 這時(shí)從患者攝入液體量可以判斷其胃功能，如攝入量超過正常人攝入的范圍，說明其胃功能正常；但如達(dá)不到正常范圍，說明患者胃舒張功能有問題。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,2.內(nèi)臟高敏感性。 有

14、實(shí)驗(yàn)選取了80位功能性消化不良患者，讓其攝入營(yíng)養(yǎng)液，并測(cè)定胃內(nèi)壓力，結(jié)果顯示20%的患者近端胃的舒張功能較弱，35%的患者有內(nèi)臟高敏。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理-內(nèi)臟高敏感性,目前的研究資料顯示，功能性消化不良患者基礎(chǔ)胃酸分泌和最大胃酸分泌在正常范圍，但抑止胃酸的治療能夠緩解部分患者的癥狀，這一現(xiàn)象似乎與胃酸分泌正常相矛盾。 因此，有學(xué)者提出是否存在因刺激后導(dǎo)致胃酸分泌增加，或是局部粘膜因高敏狀態(tài)而對(duì)胃酸更為敏感。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,3.胃酸分泌異常。 學(xué)者認(rèn)為雖然患者基礎(chǔ)胃酸分泌在正常范圍，但刺激可引起酸分泌增加。 臨床上患者的

15、酸相關(guān)癥狀如：空腹時(shí)上腹部不適或疼痛，進(jìn)食后減輕以及抑酸治療有效均提示其癥狀與胃酸分泌相關(guān)。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,3.胃酸分泌異常。 下圖實(shí)驗(yàn)是將一個(gè)膠囊放入十二指腸的球部，這個(gè)膠囊能接收酸度的信息，并記錄下來。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理-胃酸分泌異常,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理胃酸分泌異常,表中對(duì)比了健康人和功能性消化不良患者在白天、進(jìn)餐時(shí)、夜間十二指腸球部酸度的變化。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,3.胃酸分泌異常。 結(jié)果顯示，不論在哪一時(shí)間點(diǎn)，功能性消化不良的患者十二指腸球部的

16、酸度都較健康人高。因此，可以推測(cè)有可能是球部的氫離子引起了功能性消化不良患者的癥狀。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,4.幽門螺桿菌（h.pylori）感染。 目前對(duì) h.pylori感染是否是功能性消化不良的發(fā)病因素尚存在爭(zhēng)議。 國(guó)內(nèi)學(xué)者的共識(shí)意見為h.pylori感染是慢性活動(dòng)性胃炎的主要病因，有消化不良癥狀的h.pylori 感染者可歸屬功能性消化不良的范疇。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,5.精神心理因素。 一個(gè)全球性的流行病學(xué)報(bào)道：近50%fd患者合并抑郁、焦慮等精神心理異常。 多項(xiàng)調(diào)查顯示，功能性消化不良患者有焦慮、抑郁等心理障礙，心理

17、變化影響胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)及其轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間，擔(dān)憂和抑郁的出現(xiàn)能預(yù)示著較差的治療效果，尤其是對(duì)臨床治療反應(yīng)較差的患者。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎(chǔ)和病理生理（二）病理生理,5.精神心理因素。 有研究顯示，通過行為干預(yù)對(duì)胃腸功能紊亂有一定的療效，與抑酸劑和安慰劑相比，心理治療的效果更加顯著。,三、功能性消化不良的診斷和分型,三、功能性消化不良的診斷和分型,（一）功能性消化不良的診斷； （二）功能性消化不良的分型。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）功能性消化不良的診斷,1.功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.全面評(píng)估功能性消化不良患者 3.我國(guó)消化不良診治流程,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）功能性消化不良

18、的診斷,1.功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照羅馬對(duì)功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 源于胃或十二指腸區(qū)域的癥狀，包括：餐后上腹飽脹、早飽感、上腹部疼痛或上腹部燒灼感這4種中的1種或多種； 診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)； 應(yīng)用內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)和生化檢查等未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性疾病或不能用器質(zhì)性疾病解釋這些癥狀。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）功能性消化不良的診斷,2.全面評(píng)估功能性消化不良患者 首先，觀察患者主要消化不良癥狀，包括： （1）嚴(yán)重程度和頻度：fd的癥狀是否嚴(yán)重，發(fā)生的次數(shù)是否很多、很頻繁。 （2）進(jìn)餐量，體重，營(yíng)養(yǎng)狀況：fd的癥狀是否影響患者的食量，進(jìn)而是否會(huì)影響患者的體

19、重和營(yíng)養(yǎng)狀況。 （3）與進(jìn)餐的關(guān)系：判斷患者癥狀是出現(xiàn)在進(jìn)餐前還是進(jìn)餐后，如患者進(jìn)餐后出現(xiàn)癥狀，則表明該癥狀與消化不良有關(guān)。 （4）進(jìn)食行為：設(shè)法了解患者的進(jìn)食情況，如患者進(jìn)食速度過快，食量很大，使得胃長(zhǎng)期處于勞累狀態(tài)，也容易造成消化不良。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）fd的診斷-全面評(píng)估fd患者,其次，注意患者其它消化道癥狀、全身各系統(tǒng)癥狀、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量、以及病因和誘因。 全面評(píng)估功能性消化不良患者的病情能為進(jìn)一步的診斷提供線索。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）fd的診斷-全面評(píng)估fd患者,另外，fd患者不同癥狀可能與不同的病理生理基礎(chǔ)有關(guān)。 飯后有飽脹感或嘔吐的癥狀是胃

20、排空延遲引起； 進(jìn)食不久就有飽的感覺，即早飽與餐后胃舒張功能障礙有關(guān)； 易出現(xiàn)疼痛、噯氣與內(nèi)臟高敏狀態(tài)有關(guān)； 餐后上腹疼痛減輕與胃酸分泌有關(guān)，可能是因?yàn)檫M(jìn)食后胃酸得到中和，減少了對(duì)胃的刺激。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）fd的診斷,2.全面評(píng)估功能性消化不良患者 因此，可以通過詢問患者的癥狀，推測(cè)其出現(xiàn)fd可能的病理生理基礎(chǔ)。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）功能性消化不良的診斷,3.我國(guó)消化不良診治流程 ： 2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組提出了關(guān)于消化不良的診治流程，包括以下幾點(diǎn)：,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）我國(guó)消化不良診治流程,3.我國(guó)消化不良診治流程 ：

21、(1)無報(bào)警征象 (2)無腫瘤家族史，年齡40歲以下，可選擇經(jīng)驗(yàn)治療 (3)注重進(jìn)餐和消化不良癥狀的關(guān)系： 空腹時(shí)上腹不適、上腹疼痛或發(fā)脹，進(jìn)餐后減輕，可能是與酸相關(guān)的一種疾病，可以選用抗酸劑或抑酸劑治療。 空腹時(shí)無癥狀，或空腹也有癥狀，餐后加重，可能是胃腸動(dòng)力障礙相關(guān)消化不良，可給予促動(dòng)力劑治療。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）我國(guó)消化不良診治流程,三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,根據(jù)癥狀特點(diǎn)、病理生理及對(duì)治療的反應(yīng)，功能性消化不良可分為: 1.餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome，pds); 2.上腹痛綜合征(epig

22、astric pain syndrome，eps)。,三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,1.餐后不適綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備以下1條或2條： （1）進(jìn)食平常餐量后的上腹飽脹不適，每周發(fā)作數(shù)次。 （2）早飽感使其不能完成平常餐量，每周發(fā)作數(shù)次。,三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,1.餐后不適綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 支持診斷的條件有： （1）上腹脹、餐后惡心或過度噯氣。 （2）可同時(shí)存在上腹痛綜合征。 診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月具備以上診斷標(biāo)準(zhǔn),三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,2.上腹疼痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 包括以下條件： （

23、1）至少中等程度的中上腹部痛或燒灼感，1/周。 （2）為間斷性疼痛。 （3）不放散或不在腹部其它區(qū)域/胸部出現(xiàn)。 （4）排便或排氣后不緩解。 （5）不符合膽囊或oddi括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,2.上腹疼痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 支持診斷的條件有： （1）疼痛可為燒灼樣，但不向胸骨后傳導(dǎo)。 （2）疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解，但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài)。 （3）可同時(shí)存在pds。 診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月具備以上診斷標(biāo)準(zhǔn),三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,3.餐后胃十二指腸動(dòng)力與感覺 當(dāng)空腹時(shí)，胃的容積比較小，大約15

24、0ml左右。進(jìn)餐以后，由于內(nèi)臟高敏狀態(tài)，功能性消化不良患者會(huì)出現(xiàn)早飽感，同時(shí)，這樣的病人近端胃的舒張功能可能有障礙，使得其空間有限，食物進(jìn)入后會(huì)使胃內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致胃排空加快，食物很快進(jìn)入十二指腸，然后又反過來阻止胃內(nèi)食物的排出，最終導(dǎo)致胃排空慢，患者感到不適或疼痛。,三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,3.餐后胃十二指腸動(dòng)力與感覺,四、功能性消化不良的治療,四、功能性消化不良的治療,（一）治療措施 （二）治療流程 （三）fd規(guī)范化治療策略 （四）規(guī)范性治療的重要性 （五）治療用藥,四、功能性消化不良的治療（一）治療措施,fd的治療是整體的治療，其中包括很多方面的治療措施

25、。 1.一般治療：耐心仔細(xì)的向患者解釋病情，避免患者產(chǎn)生緊張情緒。 2.調(diào)整飲食：要求患者合理進(jìn)餐。這里的合理是指使患者攝取食物的質(zhì)和量符合胃的生理，對(duì)于胃功能不是特別好的患者提倡少吃多餐。 3.去除誘因：患者應(yīng)戒掉煙酒，注意nsaid等因素的影響。,四、功能性消化不良的治療（一）治療措施,4.對(duì)因治療：如果患者的胃炎是因hp感染引起，應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。 5.對(duì)癥治療：根據(jù)患者癥狀的不同，可分別給予促動(dòng)力劑、抑酸劑、抗酸劑等進(jìn)行治療。 6.心理治療：調(diào)整患者的心理狀態(tài)，使患者對(duì)自己的疾病有一定的認(rèn)知，必要時(shí)可以使用一些抗心理障礙的藥物。,四、功能性消化不良的治療（二）治療流程,四、功能性消化

26、不良的治療（三）fd規(guī)范化治療策略,fd的規(guī)范化治療包括： 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)， 嚴(yán)格按照消化不良指南進(jìn)行治療， 注意聯(lián)合治療的必要性和綜合治療的重要性，堅(jiān)持個(gè)別化的治療， 如有需要，使用抗焦慮抑郁藥治療。,四、功能性消化不良的治療(四)規(guī)范性治療的重要性,規(guī)范化的治療fd能夠有效的減輕患者的痛苦，避免不合理或過度的治療，減少一些藥物的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量和生產(chǎn)力，進(jìn)而能減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)，使得社會(huì)醫(yī)療資源能合理應(yīng)用。 在患者治療的同時(shí)，其家庭也需要積極的行動(dòng)起來給予患者必要的幫助和支持。,四、功能性消化不良的治療（五）治療用藥,1.一般處理 幫助患者認(rèn)識(shí) 、理解病情 , 指導(dǎo)其改善

27、生活方式、 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣 ， 去除可能與癥狀發(fā)生有關(guān)的發(fā)病因素,提高患者對(duì)應(yīng)癥狀的能力。,四、功能性消化不良的治療（五）治療用藥,2.經(jīng)驗(yàn)性治療： 適用于年齡40歲、無警報(bào)征象、無明顯精神心理障礙的患者與進(jìn)餐相關(guān)的消化不良如(pds)可首選促動(dòng)力劑或合用抑酸劑。 與進(jìn)餐非相關(guān)的消化不良/酸相關(guān)性消化不良 如 (eps)者可選用抑酸劑或合用促動(dòng)力劑。經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間一般為24周, 無效者應(yīng)行進(jìn)一步檢查。明確診斷后有針對(duì)性進(jìn)行治療。,四、功能性消化不良的治療（五）治療用藥-經(jīng)驗(yàn)性治療,（1）抑酸劑：目前廣泛應(yīng)用于fd的治療適用于非進(jìn)餐相關(guān)消化不良中以上腹痛、燒灼感為主要癥狀者。常用抑酸劑包括h2

28、受體拮抗劑(h2ra)和質(zhì)子泵抑制劑(ppi)兩大類 。h2ra可有效治療fd，常用藥物有西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等。小劑量ppi能有效治療fd，常用ppi制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。,四、功能性消化不良的治療（五）治療用藥-經(jīng)驗(yàn)性治療,（2）促動(dòng)力劑：促動(dòng)力劑可明顯改善與進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀，如上腹飽脹、早飽等。常用的促動(dòng)力劑包括： 多巴胺受體拮抗劑： a.甲氧氯普胺：具有較強(qiáng)的中樞鎮(zhèn)吐作用，能增強(qiáng)胃動(dòng)力，但因其可導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)而不宜長(zhǎng)期、大劑量使用。,四、功能性消化不良的治療治療用藥-經(jīng)驗(yàn)性治療-促動(dòng)力劑,多巴胺受體拮抗劑： b.多潘立酮：選擇性外周多

29、巴胺d2受體拮抗劑，不透過血腦屏障，因此無錐體外系不良反應(yīng)。該藥能增加胃竇和十二指腸動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，明顯改善消化不良患者上腹不適、早飽、腹脹等癥狀。個(gè)別患者長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象。,四、功能性消化不良的治療治療用藥-經(jīng)驗(yàn)性治療-促動(dòng)力劑,多巴胺受體拮抗劑： c.依托必利：通過拮抗多巴胺d2受體和抑制乙酰膽堿酯酶活性起作用，可增強(qiáng)并協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)，改善患者的臨床癥狀,四、功能性消化不良的治療治療用藥-經(jīng)驗(yàn)性治療-促動(dòng)力劑,5一ht4受體激動(dòng)劑：莫沙必利在我國(guó)和亞洲的臨床資料顯示其可顯著改善fd患者早飽、腹脹、噯氣等癥狀。目前未見心臟嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道，但對(duì)5-ht4 受體激動(dòng)劑的心血管不

30、良反應(yīng)仍應(yīng)引起重視。,四、功能性消化不良的治療治療用藥-經(jīng)驗(yàn)性治療,(3)助消化藥：消化酶和微生態(tài)制劑可作為治療消化不良的輔助用藥。復(fù)方消化酶和益生菌制劑可改善與進(jìn)餐相關(guān)的腹脹、食欲不振等癥狀。,四、功能性消化不良的治療治療用藥-經(jīng)驗(yàn)性治療,(4)根除hpylori治療：根除hpylori可使部分fd患者的癥狀得到長(zhǎng)期改善。對(duì)合并h.pylori感染的fd患者，如應(yīng)用抑酸劑、促動(dòng)力劑治療無效，建議向患者充分解釋根除治療的利弊，征得患者同意后給予根除 h.pylori治療。,四、功能性消化不良的治療治療用藥-經(jīng)驗(yàn)性治療,(5)精神心理治療：精神心理治療不但可緩解癥狀，還可提高患者的生活質(zhì)量。 薈

31、萃分析顯示，抗焦慮、抑郁藥對(duì)fd有一定療效，對(duì)抑酸劑和促動(dòng)力劑治療無效、且伴有明顯精神心理障礙的患者可選擇三環(huán)類抗抑郁藥或5-ht4 再攝取抑制劑(ssri)； 除藥物治療外，行為治療、認(rèn)知治療和心理干預(yù)等可能對(duì)這類患者也有益。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展,（一）發(fā)病機(jī)制與fd兩種亞型之間關(guān)系的研究進(jìn)展; （二）藥物治療進(jìn)展。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （一）發(fā)病機(jī)制與fd兩種亞型之間關(guān)系的研究進(jìn)展,1.胃電節(jié)律的紊亂 2.胃腸激素的改變 3.特定基因型的改變 4.炎性細(xì)胞的改變 5.社會(huì)心理學(xué) 6.其他,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （一）發(fā)病機(jī)制與fd兩

32、種亞型之間關(guān)系的研究進(jìn)展,1.胃電節(jié)律的紊亂 sha等通過檢測(cè)31例fd患者胃電活動(dòng)發(fā)現(xiàn)：胃電節(jié)律異?；颊哒?1%。其中,餐前胃電節(jié)律異常為51.6%,餐后胃電節(jié)律異常為48.4%。 forys等發(fā)現(xiàn)fd患者胃電節(jié)律紊亂主要以胃電節(jié)律過緩為主,且兩型患者表現(xiàn)不同。eps患者主要表現(xiàn)為胃電節(jié)律過緩,而pds患者可表現(xiàn)為混合性胃電節(jié)律紊亂。該差異可能會(huì)成為診斷fd亞型的一種方法。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （一）發(fā)病機(jī)制與fd兩種亞型之間關(guān)系的研究進(jìn)展,2.胃腸激素的改變:胃腸激素在fd發(fā)病機(jī)制中的作用越來越受到人們的重視,若同時(shí)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)則又稱為腦-腸肽。目前研究集中在下面3種： 血

33、漿膽囊收縮素(cck) ； 胃腸激素肽yy(pyy) ； ghrelin。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （一）發(fā)病機(jī)制與fd兩種亞型之間關(guān)系的研究進(jìn)展-胃腸激素的改變,pilichiewicz等發(fā)現(xiàn)fd患者的空腹血漿膽囊收縮素(cck)濃度及高脂肪餐后的血漿cck濃度均高于正常組(p0.01),而另一種胃腸激素肽yy(pyy)的激素水平則是低于正常組(p0.001)。 亦有研究表明：cck可以抑制胃排空及胃動(dòng)力。且相對(duì)于5-ht,cck與pds患者聯(lián)系更緊密。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （一）發(fā)病機(jī)制與fd兩種亞型之間關(guān)系的研究進(jìn)展-胃腸激素的改變,ghrelin ：是具有生長(zhǎng)激素釋放活

34、性的腦腸肽,在攝食調(diào)節(jié)中起主要作用。 takamori 研究發(fā)現(xiàn)：ghrelin可能與fd患者的動(dòng)力異常有關(guān),且ghrelin能加速胃排空,改善癥狀 akamizu對(duì)fd患者分別于早、晚餐前輸注ghrelin發(fā)現(xiàn)該治療方法非常安全,能促進(jìn)fd患者的消化。 綜上所述， ghrelin受體激動(dòng)劑可能會(huì)成為改善fd癥狀的一種新的治療方法。但ghrelin與fd患者胃腸動(dòng)力障礙的具體關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （一）發(fā)病機(jī)制與fd兩種亞型之間關(guān)系的研究進(jìn)展,3.特定基因型的改變： 基因型的多態(tài)性與fd之間的關(guān)系近幾年成為研究者的熱點(diǎn)。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （一）發(fā)病

35、機(jī)制與fd兩種亞型之間關(guān)系的研究進(jìn)展-特定基因型的改變,日本學(xué)者h(yuǎn)oltmann等10發(fā)現(xiàn)g蛋白3亞型825cc與fd有一定聯(lián)系。 arisawa等研究表明在合并hp感染的患者中,il-17f、mif的基因多態(tài)性與fd,特別是eps關(guān)系密切。 研究發(fā)現(xiàn)cox-1(環(huán)氧合酶異構(gòu)體)基因的多態(tài)性與fd女性患者(特別是eps亞型)有明顯聯(lián)系。 rantes是一種t細(xì)胞表達(dá)分泌的趨化蛋白,研究表明,rantes-28載體可降低pds,特別是同時(shí)合并有hp感染的風(fēng)險(xiǎn)。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （一）發(fā)病機(jī)制與fd兩種亞型之間關(guān)系的研究進(jìn)展,4.炎性細(xì)胞的改變 walker等研究發(fā)現(xiàn)位于十二指腸的肥

36、大細(xì)胞增多與ibs有關(guān),而嗜酸性粒細(xì)胞增多則與fd有關(guān),十二指腸的活檢對(duì)區(qū)分該兩種疾病可能有一定幫助。 walker等研究發(fā)現(xiàn)十二指腸的嗜酸性粒細(xì)胞增多與過敏有關(guān),并且可以引起pds中早飽患者的內(nèi)臟敏感性增高。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （一）發(fā)病機(jī)制與fd兩種亞型之間關(guān)系的研究進(jìn)展-炎性細(xì)胞的改變,friesen等發(fā)現(xiàn)兒童肥大細(xì)胞在胃竇的密度與胃排空延遲及餐前胃電節(jié)律的紊亂有關(guān),說明胃竇的炎性反應(yīng)和胃電節(jié)律功能紊亂可能是導(dǎo)致兒童fd的病理機(jī)制。 腸嗜鉻細(xì)胞(ec)可以分泌5-ht,在fd患者中,ec的數(shù)量高于健康正常人。亦有研究顯示,eps亞型的患者與ec數(shù)量的改變呈正相關(guān),因此評(píng)估ec

37、的數(shù)量對(duì)診斷fd兩種亞型可能有重要的臨床意義。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （一）發(fā)病機(jī)制與fd兩種亞型之間關(guān)系的研究進(jìn)展,5.社會(huì)心理學(xué)： 眾多研究表明,fd與心理因素有關(guān),有較明顯的抑郁和焦慮等心理障礙。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （一）發(fā)病機(jī)制與fd兩種亞型之間關(guān)系的研究進(jìn)展-社會(huì)心理學(xué),van oudenhove研究發(fā)現(xiàn)fd癥狀的嚴(yán)重性及體重減輕主要是心理因素(包括抑郁和受虐史)和軀體化障礙決定,與運(yùn)動(dòng)感覺障礙只有較少聯(lián)系。 有報(bào)道對(duì)187例門診fd患者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)兩種亞型癥狀重疊的患者心理障礙較沒重疊者更嚴(yán)重,且心理因素對(duì)pds患者的影響更大。這與aro等在瑞典大樣本量的研究

38、結(jié)果一致,并且發(fā)現(xiàn),焦慮而非抑郁與fd有關(guān),特別是fd中的pds。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （一）發(fā)病機(jī)制與fd兩種亞型之間關(guān)系的研究進(jìn)展,6.其他：目前報(bào)道較少,有待進(jìn)一步研究。 內(nèi)鏡下胃黏膜血流量測(cè)定在國(guó)外已經(jīng)廣泛開展,而國(guó)內(nèi)研究較少。反射分光光度法是其中一種方法。該法可以評(píng)估胃黏膜的血流灌注情況。 le-ung21發(fā)現(xiàn)fd的動(dòng)力障礙可能與胃腸缺血有關(guān)。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （二）藥物治療進(jìn)展,1. 幽門螺桿菌(hp)的清除 2.抑酸治療 3.促胃動(dòng)力治療 4.胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)劑 5.抗焦慮抑郁藥物 6.中藥治療 7.其他藥物,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （二）藥物治療

39、進(jìn)展,1. 幽門螺桿菌(hp)的清除：目前認(rèn)為hp與功能性消化不良有關(guān)。但根除hp是否能改善fd的遠(yuǎn)期癥狀,研究結(jié)果并不一致。我國(guó)的消化不良診治指南認(rèn)為3根除hp可使部分fd患者的癥狀得到長(zhǎng)期改善,對(duì)并發(fā)感染的fd患者,如應(yīng)用抑酸、促動(dòng)力劑治療無效,建議進(jìn)行hp根除治療。 近期的meta分析也顯示hp的清除對(duì)于fd患者具有明顯的作用4。 fd患者的抗hp的療效不如消化性潰瘍,對(duì)消化性潰瘍延長(zhǎng)治療時(shí)間并不提高h(yuǎn)p的根除率,而通常fd患者的hp的根除需要延長(zhǎng)治療時(shí)間,這可能與不同的hp基因型有關(guān)。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （二）藥物治療進(jìn)展,2.抑酸治療：目前抑酸治療已廣泛應(yīng)用于fd,其對(duì)f

40、d患者的治療是安全有效的,適用于eps中以上腹痛、燒灼感為主要癥狀者。 但胃酸在fd病理生理機(jī)制中的作用并不明確。 目前這方面的研究主要著重于新藥在臨床上的療效研究,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （二）藥物治療進(jìn)展,3.促胃動(dòng)力治療 5-羥色胺(5-ht4)受體激動(dòng)劑西沙必利由于心血管相關(guān)不良反應(yīng)已經(jīng)退出臨床或被限制應(yīng)用，而莫沙必利心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)仍應(yīng)引起重視。目前臨床上研究使用的依托必利具有增強(qiáng)胃和十二指腸運(yùn)動(dòng),促進(jìn)胃排空,并具有中等強(qiáng)度的鎮(zhèn)吐作用。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （二）藥物治療進(jìn)展-促胃動(dòng)力治療,新的胃腸動(dòng)力藥物5-ht能遞質(zhì)如5-ht4激動(dòng)劑替加色羅、5-ht拮抗劑阿

41、洛司瓊亦屬于促胃動(dòng)力藥,但近年來對(duì)其研究的重點(diǎn)卻在于它們對(duì)內(nèi)臟的高敏感性和中樞神經(jīng)失調(diào)的作用上。目前有關(guān)替加色羅治療fd的初步研究結(jié)果提示,替加色羅對(duì)fd具有一定的應(yīng)用潛力,相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床方面的研究需進(jìn)一步深入開展。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （二）藥物治療進(jìn)展-促胃動(dòng)力治療,同類新藥還有 5-ht激動(dòng)劑舒馬曲坦 縮膽囊素受體阻滯劑右氯谷胺 鴉片類受體激動(dòng)劑阿西馬多林 n-甲基-d-天(門)冬氨酸受體拮抗劑美沙芬 神經(jīng)激肽拮抗劑他奈坦等。 5-ht重?cái)z取抑制劑及內(nèi)臟止痛藥物目前仍在研究中。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （二）藥物治療進(jìn)展,4.胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)劑 匹維溴胺 奧替溴胺 曲

42、美布汀,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （二）藥物治療進(jìn)展-胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)劑,匹維溴胺:是選擇性作用于胃腸道平滑肌鈣離子通道的阻滯劑,具有強(qiáng)大的肌親合力,可直接作用于細(xì)胞的電壓依賴性鈣離子通道,抑制ca2+細(xì)胞內(nèi)流,降低細(xì)胞興奮性,防止細(xì)胞過度收縮;匹維溴胺還可降低腸平滑肌細(xì)胞的高反應(yīng)性,改善腸平滑肌的高敏感狀態(tài),其對(duì)正常的腸推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)無不良影響,用以調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng),改善便秘和腹瀉等癥狀。,五、功能性消化不良的研究進(jìn)展 （二）藥物治療進(jìn)展-胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)劑,奧替溴胺:直接作用于平滑肌細(xì)胞膜上,較少進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),具有抗毒蕈堿和鈣離子通道阻滯作用,通過影響胃腸道平滑肌,特別是結(jié)腸環(huán)形肌細(xì)胞鈣離子通道的電壓而抑制細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)ca2+的流動(dòng),并過過毒蕈堿受體和速激肽nk受體,起到胃腸解痙作用。奧替溴胺主要作用于遠(yuǎn)端消化道,減輕胃-結(jié)腸反射引起的結(jié)腸收縮,還可影響機(jī)