醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心工作管理制度范本

1、內(nèi)部管理制度系列醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心工作制度（標(biāo)準(zhǔn)、完整、實(shí)用、可修改）GL 實(shí)用范本 | DOCUMENT TEMPLATEFS-QG-58272編號(hào)：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心工作制度Core work system of medical quality medical safety 說(shuō)明：為規(guī)范化、 制度化和統(tǒng)一化作業(yè)行為， 使人員管理工作有章可 循，提高工作效率和責(zé)任感、歸屬感，特此編寫(xiě)。1、首診負(fù)責(zé)制度 首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作 出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。診斷為非本科疾病 的，屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診，需 要請(qǐng)其他科室會(huì)診的，被邀會(huì)診科室的

2、醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí) 行醫(yī)院會(huì)診制度，書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間 推諉病人 ; 屬急危重?fù)尵炔∪说模?首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救， 同 時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并及時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診; 被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在 10 分鐘到位并積極參與搶救，并及時(shí)向所在科 室上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，不得推諉，不得擅自離去。兩個(gè)科室的 醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本 科主任 ; 若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理 并上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。屬?gòu)?fù) 合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主 管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危 重病人搶救制度， 協(xié)同搶救

3、， 不得推諉， 不得擅自離去 ; 各科 室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。首診醫(yī)師對(duì)需 要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛 號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí) 機(jī)。屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不 得轉(zhuǎn)院;因醫(yī)院病床、 設(shè)備和技術(shù)條件所限， 須由二線(xiàn)醫(yī)師親 自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn) 院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師 （ 必要時(shí)由醫(yī)療管理部門(mén)或總值班 ） 先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均 須作好交代和妥善安排 ; 首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn) 行登記備查。凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未 執(zhí)行上述

4、規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科 室的責(zé)任。2、三級(jí)查房制度 對(duì)新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級(jí)查房 應(yīng)有分析討論意見(jiàn)，治療方案更改應(yīng)有分析記錄。經(jīng)治醫(yī)師查房 :觀察一般狀態(tài)， 詢(xún)問(wèn)病情、 查體、觀察 用藥的療效， 有無(wú)藥物不良反應(yīng)， 增減藥物 ; 術(shù)后切口的恢復(fù) 情況; 診治的難點(diǎn)所在，上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)請(qǐng)教的問(wèn)題 ; 向患 者及家屬履行告知義務(wù) ; 危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。 每天對(duì)所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各 1 次。對(duì)急、 危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時(shí)查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病 情變化，及時(shí)采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī) 師必須做巡視性查房。夜間值

5、班，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病區(qū)所有患者 巡視，掌握危重患病情，隨時(shí)采取緊急措施，疑難病例請(qǐng)上 級(jí)醫(yī)師會(huì)診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常 病程記錄。 主治醫(yī)師查房 : 與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患 者的病情變化 ; 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果 ; 對(duì)新人院、重 危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論， 確定新方案 ; 檢查病歷，糾正下級(jí)醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不 足; 對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行 “三基” 訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示 范 ; 決定患者出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，決定手術(shù)方案等 ; 結(jié)合病例，介 紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。 新入院患者， 主治醫(yī)師必須在 48 小時(shí)內(nèi)完成首次查房。 主治醫(yī)師每周至

6、少帶醫(yī)療組查房 2 次。 節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時(shí)，經(jīng)治 醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng) 日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于 12 小時(shí)內(nèi)完 成。主治醫(yī)師于查房后 24 小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí) 行情況和記錄完成情況。副主任醫(yī)師 / 主任醫(yī)師查房 : 要解決疑難病例、審查新 入院、重?；颊叩脑\斷、 治療計(jì)劃 ; 決定重大手術(shù)及特殊檢查 及治療 ; 抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量 ; 聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療 護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作 ; 開(kāi)展三談三講 （ 談講國(guó)際、 國(guó)內(nèi)、校內(nèi)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理意見(jiàn) ）; 還可接受科室主任委 托主持全科查房 （

7、 詳見(jiàn)會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診 ） 。對(duì)分管 醫(yī)療組患者每周至少查房 1 次，固定時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行，對(duì)急 危重患者，可隨時(shí)查房。查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程 記錄最少記錄到查房前 1 天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。查 房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報(bào)病 歷，提出要解決的問(wèn)題，對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)認(rèn)真記錄。 查房后，上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，一 般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí) 醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載原 因。查房記錄于 12 小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師 / 主任醫(yī)師于查 房后 24 小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記

8、錄完成 情況，并逐級(jí)加蓋印章，以明確責(zé)任?？浦魅尾榉?: 科主任行政管理性查房， 每周 1 次。應(yīng)按 相應(yīng)的技術(shù)職稱(chēng)級(jí)別和分組進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)療查房。 主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周 1 次的全科疑難 病例會(huì)診，即全科查房。4、分級(jí)護(hù)理制度 住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級(jí)、一、二、三、級(jí)護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出 標(biāo)志，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。特級(jí)護(hù)理依據(jù) : 病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人 ; 各種 復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植 ; 各種嚴(yán)重外 傷，如大面積燒傷。 護(hù)理要求 :設(shè)專(zhuān)人護(hù)理， 嚴(yán)格觀察病情變 化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無(wú)菌物品

9、。隨時(shí)準(zhǔn) 備搶救 ; 制定護(hù)理計(jì)劃， 設(shè)特護(hù)記錄， 根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情 變化，及時(shí)測(cè)量病人的生命體征，并做好記錄，及時(shí)準(zhǔn)確地 做好各項(xiàng)治療工作 ; 認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并 發(fā)癥，確保病人的安全 ; 進(jìn)行健康宣教。一級(jí)護(hù)理依據(jù) : 病重、 病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格 臥床休息，生活不能自理者 ;各種內(nèi)出血、 外傷、高熱、昏迷、 肝腎功能衰竭、 休克、極度衰弱者 ; 驚厥、子癇、晚期癌癥病 人及早生嬰兒。 護(hù)理要求 : 嚴(yán)格臥床休息， 生活上給予周密照 顧。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄 ; 密切觀察病情變化， 每 15-30 分鐘巡視病房一次， 定時(shí)測(cè)量生命體征變化 ; 加強(qiáng)基礎(chǔ)

10、護(hù)理，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，根據(jù)病情更換體位，擦浴、洗 頭等，預(yù)防并發(fā)癥 ; 進(jìn)行健康宣教。 二級(jí)護(hù)理依據(jù) : 凡病情較重，生活不能完全自理的病 人 ; 年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者; 一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求 : 根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng)， 生活上給予 必要的協(xié)助 ; 每 1-2 小時(shí)巡視病人一次，觀察病情變化 ; 做好 基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 ; 進(jìn)行健康宣教。 三級(jí)護(hù)理依據(jù) : 能下床活動(dòng)，生活可以自理的病人 ; 各 種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期 ; 輕癥慢性病病人，正常孕婦或產(chǎn)婦 等。護(hù)理要求 : 在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理， 督促病人遵守院 規(guī)， 根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、 外活動(dòng) ;

11、每日巡視病人 2-3 次，注意觀察病情變化 ; 進(jìn)行健康宣教。5、疑難病例討論制度凡遇疑難病例、 入院三天內(nèi)未明確診斷、 治療效果不佳、 病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師 （ 副主任醫(yī)師 ） 主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡 早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將 有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī) 師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄 本。記錄內(nèi)容包括 : 討論日期、 主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù) 職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等， 確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。6、危重病人搶救制度 凡疑難手術(shù)

12、、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大 合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急 性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏 迷等搶救 ; 特殊治療， 包括特殊化療方案， 尤其非常規(guī)、 有創(chuàng)、 特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定 的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門(mén)或醫(yī)院總值班。上述診治活動(dòng) 需要外請(qǐng)專(zhuān)家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén) 或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織安排專(zhuān)家會(huì)診討論。對(duì)于搶救過(guò) 程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理 部門(mén)或醫(yī)院總值班并安排專(zhuān)人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專(zhuān) 人向有關(guān)部門(mén)提供搶救情況匯報(bào)，書(shū)寫(xiě)搶救記錄以備檢查。 凡是報(bào)

13、醫(yī)療管理部門(mén)的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如 實(shí)報(bào)告病例情況。上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有 關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā) 生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī) 療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé) 任。7、手術(shù)分級(jí)制度醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門(mén)和專(zhuān)家組成醫(yī)院手 術(shù)管理組織，負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄， 各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的 療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常 規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán) 管理及手術(shù)分類(lèi)細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特

14、殊 身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類(lèi)探查 性（ 如: 腹部、腹部等 ） 手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。 各級(jí) 醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的前 提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì) （醫(yī)師、主治醫(yī)師、 副主任醫(yī)師、 主任醫(yī)師 ） 及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān) 的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類(lèi)別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù) 能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)。8、查對(duì)制度 醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類(lèi)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 臨床科室開(kāi)醫(yī)囑、 處方或進(jìn)行治療時(shí)， 應(yīng)查對(duì)病員姓名、 性別、床號(hào)、住院號(hào) （門(mén)診號(hào) ）; 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 “三查七對(duì)” （ 擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射

15、處置后查;對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法 ）; 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批 號(hào)，如不符合要求， 不得使用 ; 給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史 ; 使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì) ; 靜脈給藥要注意有無(wú) 變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、 裂縫;給多種藥物時(shí)， 要注意配伍禁忌 ; 輸血前， 需經(jīng)兩人查對(duì)， 無(wú)誤后， 方可輸入 ; 輸血時(shí)須注意觀 察，保證安全。 手術(shù)室接病員時(shí)， 要查對(duì)科別、 床號(hào)、 姓名、 性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病 歷資料;實(shí)施麻醉前， 麻醉師必須查對(duì)姓名、 診斷、手術(shù)部位、 麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交

16、流作為最后 核對(duì)途經(jīng) ; 手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定” ，由手術(shù)者再次核對(duì)姓 名、診斷、手術(shù)部位、 手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù) ; 凡進(jìn)行體腔 或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù) 除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì) 患者信息依據(jù)。藥房配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌， 醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法 與處方內(nèi)容是否相符 ; 查對(duì)標(biāo)簽 （ 藥袋 ） 與處方內(nèi)容是否相符 查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)， 是否超過(guò)有效期 ;查對(duì)姓名、 年齡，并交 代用法及注意事項(xiàng)。血庫(kù)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 逐步推廣使用

17、條形碼進(jìn)行核對(duì)。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血 型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)， 查對(duì)科別、 床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì) 量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以 及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì) 科別、病房。病理科收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、 聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片 數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病 理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。醫(yī)學(xué)影像科檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片 號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，

18、查對(duì)科別、病房、姓名、部位、 條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影 劑過(guò)敏。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。理療科及針灸室各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、 部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、 皮膚。低頻治療時(shí)， 并查對(duì)極性、 電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異 常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí)， 查對(duì)品名、 數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時(shí)， 查對(duì)名稱(chēng)、 消毒日期。 收器械包時(shí)， 查對(duì)數(shù)量、 質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指 示卡是否達(dá)標(biāo)特殊檢查室 （ 心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 ） 檢 查時(shí)，查

19、對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)， 查對(duì)姓名、 編號(hào)、臨床診斷、 檢查結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、 病房。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì) 制度。9、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 （ 試行） 和河北 省病歷書(shū)寫(xiě)表格樣表 、河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 細(xì)則要求，建立住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度。 臨床科室每月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行考核評(píng)價(jià) ; 醫(yī)院每季對(duì)各 科住院病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)并反饋。10、交接班制度醫(yī)師交接班 : 交接班時(shí)， 應(yīng)巡視病室， 了解危重病員情況， 并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情 和處理事項(xiàng)記

20、入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危 病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào) 告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。護(hù)士交接班 : 病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、 遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手 術(shù)和病危人數(shù) ; 新病員的診斷、 病行護(hù)理工作。 交班前， 護(hù)士 長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員 和新病員病情、 治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況 ; 送留各種 檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目 ; 常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與 用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待

21、清 楚后再下班。晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員 和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí)，日 夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng) 或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng) 給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室 : 應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值 班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工 作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。11、臨床用血審核制度 醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴(yán)格 掌握適應(yīng)癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請(qǐng)單由經(jīng) 治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)，由主治醫(yī)師以上人員審核（ 代簽名現(xiàn)象視為未審簽

22、） 。12、會(huì)診制度 凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一般患者科室間會(huì)診 應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成，院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于 10 分鐘。醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院 外會(huì)診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診制度和工作流程以及外 出會(huì)診有關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。科間會(huì)診 : 由經(jīng)治醫(yī)師提出， 上級(jí)醫(yī)師同意， 填寫(xiě)會(huì)診單 應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì) 診的輕病員，可到專(zhuān)科檢查。急診會(huì)診 : 由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到?？苾?nèi)會(huì)診 : 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有 關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。院內(nèi)會(huì)診 : 由科主任提出， 經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意， 并確定會(huì)診時(shí)

23、 間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要 有人參加。院外會(huì)診 : 本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提 出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng) 邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由 申請(qǐng)科主任主持。 必要時(shí)，攜帶病歷， 陪同病員到院外會(huì)診。 也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。科內(nèi)、 院內(nèi)、院外的集體會(huì)診 : 經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史， 做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng) 技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。13、術(shù)前討論制度住院患者 （ 門(mén)診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對(duì)待 ） 手術(shù) 前（ 尤其是大、 難、新手術(shù) ） ，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 討論內(nèi)容 : 認(rèn)證手術(shù)指征， 確定手術(shù)方案， 分析術(shù)中可能出