保健食品備案登記材料范本

1、保健食品化妝品備案申請(qǐng)材料 請(qǐng)各申請(qǐng)保健食品、化妝品備案的單位注意： 這是申請(qǐng)保健食品、化妝品備案的材料目錄要求，登記 表和目錄（一）所要求的資料整理成一本（第一冊(cè)），目錄 （二）要求的資料整理成一本（第二冊(cè)），第一冊(cè)、第二冊(cè) 的封面都是登記表的第一頁(yè)。請(qǐng)各申請(qǐng)保健食品備案的單位 嚴(yán)格按照目錄順序和要求做好資料交我辦保化股，材料不符 合要求我辦將不予受理。 DOC格式. 保健食品、化妝品經(jīng)營(yíng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)備案 登記表 登記企業(yè)名稱：榕江縣新城區(qū)惠民大藥房 登記人：W 聯(lián)系人（代理人）：云 移動(dòng)： 固定：0 傳 真： 電子：401305267qq 敬告 1、本登記表一式兩份，由登記申請(qǐng)者如實(shí)填寫(xiě)后交食

2、品藥品監(jiān)督管理部門， 經(jīng)核實(shí)后，一份由食品藥品監(jiān)管部門存檔，一份由登記申請(qǐng)者保存。 2、申請(qǐng)登記人提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，所有提交的材料均使用A4型紙 打印或復(fù)印，并按順序裝訂成冊(cè)。 3、登記申請(qǐng)人應(yīng)保證所提交文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。 4、登記申請(qǐng)人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)清晰整潔，不得涂改。 登記提交日期2015 年06月01日 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制 保健食品H匕妝品經(jīng)營(yíng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)備案登記表 企業(yè)名稱 榕江縣新城區(qū)惠民大藥房 經(jīng)營(yíng)地址 榕江縣新城區(qū)天佑商城七棟30號(hào) 郵政編碼 527000 倉(cāng)庫(kù)地址 無(wú)此項(xiàng) 郵政編碼 法定代表人 無(wú)此項(xiàng) 聯(lián)系無(wú)此項(xiàng) 企業(yè)總?cè)藬?shù) 3人 企業(yè)負(fù)

3、責(zé)人 王成玉 聯(lián)系 擬經(jīng)營(yíng)類型 在打廠 /保健食品、化妝品零售 保健食品、化妝品批發(fā) 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積 45 平方米 倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所面積 無(wú)平方米 (保健品倉(cāng)庫(kù)平 方米) 序號(hào) 產(chǎn)品名稱 產(chǎn)品生產(chǎn)單位 產(chǎn)品批準(zhǔn)文號(hào) 保健功能 規(guī)格 1 紫府園牌魚(yú) 油軟膠囊 威海華天生物 工程 國(guó)食健字 G20110499 增強(qiáng)免疫力 lOOOnigXIOO 粒 2 金奧力牌維 鈣軟膠囊 威海華天生物 工程 國(guó)食健字 G20080328 補(bǔ)充鈣、維生素1) lgX200 粒 3 金奧力牌維 威海華天生物 國(guó)食健字 補(bǔ)充鈣、維生素1) lgXIO0 粒 鈣軟膠囊 工程 G20080328 4 番茄紅素軟 膠囊 威海華天生物

4、 工程 國(guó)食健字 G20130307 增強(qiáng)免疫力 0. 5gX60 粒 5 盛力源牌蜂 膠軟膠囊 威海華天生物 工程 國(guó)食健字 G20110465 增強(qiáng)免疫力 0. 5gX60 粒 6 金奧力牌葉 酸鐵片 威海華天生物 工程 國(guó)食健字 G20140370 補(bǔ)充鐵、葉酸 0. 5gX60 片 7 胡蘿卜素軟 膠襄 威海華天生物 工程 國(guó)食健字 G20110660 補(bǔ)充胡蘿卜素 0. 5gX60 粒 8 天然維生素 E軟膠套 威海華天生物工 程 國(guó)食健字 G20110565 補(bǔ)充維生素E 250mgX60 粒 9 維D鈣片 林豐藥業(yè) 國(guó)食健字 G20080011 補(bǔ)充鈣及維生素I) 1.8gX60

5、 片 10 普比歐牌阿 膠曩含片 圣海保健品 衛(wèi)食健字(2003) 第0104號(hào) 免疫凋節(jié)、調(diào)節(jié)血 脂 0. 6gX60 片 11 鈣鐵鋅氨基 酸口服液 樟樹(shù)市慶仁保健 品 國(guó)食健字 G20070283 增強(qiáng)免疫力 250ml 12 京都堂牌維 D3鈣咀嚼 片 堂生物科技 國(guó)食健字 G20130226 補(bǔ)鈣、維生素I) 2gX66 片 13 采森牌鈣+ 鋅口服液 市草珊瑚生物技 術(shù) 國(guó)食健字 G20140721 補(bǔ)充鈣、鋅 lOmlXlO 支 14 采森牌葡萄 糖酸鋅 市草珊瑚生物技 術(shù) 國(guó)食健字 G20140727 補(bǔ)尢鋅 10mlX10 支 15 國(guó)林牌 益佰年藥業(yè)股份 衛(wèi)食健字(2000

6、) 第0270號(hào) 補(bǔ)鈣 lOmlXlO 支 16 采森牌鈣鐵 鋅口服液 市草珊瑚技術(shù) 國(guó)食健字 G20140742 補(bǔ)充鈣、鐵、鋅 lOmlXlO 支 17 百合康牌蘆 薈軟膠囊 威海百合生物技 術(shù)股份 國(guó)食健字 G20100398 通便 500mgX40 粒 18 人參天麻蜂 王漿 信德集團(tuán) 國(guó)食健字 G20100531 增強(qiáng)免疫力 lOmlXlO 支 注：若位置不夠，申請(qǐng)人可按格式自行另加頁(yè)面。 按要求對(duì)該企業(yè)提供相關(guān)資料的完整性和真實(shí)性進(jìn)行審査，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。 資料 審查 初審人： 復(fù)査人： 年 月日 年 月日 審核 意見(jiàn) 經(jīng)核實(shí)： 該企業(yè)經(jīng)營(yíng)的保健食品、化妝品品種（見(jiàn)附表）均屬國(guó)家食

7、品藥品監(jiān)督管理局 批準(zhǔn)的合法保健食品、化妝品。在國(guó)家保健食品監(jiān)督管理相關(guān)法律法規(guī)未出臺(tái)前， 我局對(duì)該企業(yè)經(jīng)營(yíng)品種已進(jìn)行登記，國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)出臺(tái)后，再按規(guī)定辦理相 關(guān)手續(xù)。 審核人： （蓋章） 年 月日 備注 注：1一3頁(yè)準(zhǔn)備兩份，2、3、頁(yè)正反兩面打在一紙上。 申請(qǐng)人提交材料目錄（一） 已提 交 （Q 序號(hào) 申辦材料目錄 1 保健食品、化妝品經(jīng)營(yíng)審查申請(qǐng) 2 工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱證明文件復(fù)印件（如：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、 企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)、名稱查詢證明等） 3 企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人復(fù)印件 4 食品安全管理員履歷表（企業(yè)負(fù)責(zé)人兼任不用提交） 5 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)平面圖（標(biāo)明擺放、存放區(qū)

8、劃圖） 6 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)房屋使用權(quán)證明文件復(fù)印件（產(chǎn)權(quán)證明、由申請(qǐng)人簽訂 的租賃合同等） 7 經(jīng)營(yíng)人員一年的體檢證明（體檢記錄中應(yīng)含腸道致病菌、胸透以及轉(zhuǎn)氨 酶）或健康證明（食品行業(yè)從業(yè)人員） 8 保健食品經(jīng)營(yíng)自查表 9 索證索票制度、衛(wèi)生管理制度、進(jìn)貨檢査驗(yàn)收制度、儲(chǔ)存制度、出庫(kù)制 度（無(wú)庫(kù)房可不查）、不合格產(chǎn)品處理制度、培訓(xùn)制度。 10 保健食品、化妝品文明誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)承諾書(shū) 11 保健食品、化妝品經(jīng)營(yíng)企業(yè)信息采集表 12 申辦場(chǎng)所周圍主干道及標(biāo)志性建筑物的地理位置示意圖 注：所有復(fù)印的資料請(qǐng)蓋公章或?qū)懮稀芭c原件一致”并由法人或負(fù)責(zé)人簽字。 所有資料請(qǐng)按此目錄順序整理，與之前的登記表（一式2

9、份）裝訂成冊(cè)。 申請(qǐng)人提交材料目錄（二） 已提 序號(hào) 申辦材料目錄 交 (/) 1 本單位藥品經(jīng)營(yíng)許可證、食品流通許可證或食品衛(wèi) 生許可證復(fù)印件 2 擬銷售產(chǎn)品生產(chǎn)單位1 ：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、食品生產(chǎn)衛(wèi)生許可證、GHP證書(shū) 3 擬銷售產(chǎn)品生產(chǎn)單位2 :營(yíng)業(yè)執(zhí)照、食品生產(chǎn)衛(wèi)生許可證、GHP證書(shū) 4 供貨商：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、食品流通許可證、GMP證書(shū) 5 6 7 擬銷售保健食品、化妝品1 ：從國(guó)家局下載頁(yè)面；產(chǎn)品注冊(cè)批件、首次 經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告、產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件 8 擬銷售保健食品、化妝品2:從國(guó)家局下載頁(yè)面；產(chǎn)品注冊(cè)批件、首次 經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告、產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件 9 擬銷售保健食品、化妝品3:從國(guó)家局下載

10、頁(yè)面；產(chǎn)品注冊(cè)批件、首次 經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告、產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件 10 11 12 13 14 DOC格式. 注：所有復(fù)印的資料請(qǐng)蓋公章或?qū)懮稀芭c原件一致”并由法人或負(fù)責(zé)人簽字，簽時(shí)間。 此表可加頁(yè)，請(qǐng)按此目錄順序整理，與之前的登記表封面（放至第一頁(yè)）裝訂成冊(cè)。 保健食品化妝品經(jīng)營(yíng)審查申請(qǐng) 榕江食品藥品監(jiān)督管理局： 按照食品安全法、食品安全法實(shí)施條例、化妝品 衛(wèi)生管理?xiàng)l例保健食品、化妝品經(jīng)營(yíng)相關(guān)規(guī)定的要求，我 單位（本人）進(jìn)行了自查準(zhǔn)備，現(xiàn)向你辦申請(qǐng)保健食品、化 妝品經(jīng)營(yíng)審查。 本單位（本人）聲明：所提交資料均真實(shí)、合法，如有 不實(shí)之處，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，并負(fù)相應(yīng)的法律責(zé) 任。 特此申請(qǐng)

11、 申請(qǐng)人（簽字）： （公章） 年 月 日 DOC格式. 附件3 保健食品、化妝經(jīng)營(yíng)質(zhì)量安全承諾書(shū) 榕江食品藥品監(jiān)督管理局： 本中請(qǐng)人申請(qǐng)保健食品經(jīng)營(yíng)事項(xiàng)，對(duì)食品藥品監(jiān)督管理部門告知的內(nèi)容已淸楚，全 面r解，將認(rèn)真履行告知的義務(wù)，接受食品藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督管理，并鄭重作出 如下承諾： 1、在保健食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，自覺(jué)遵守食品安全法律、法規(guī)、規(guī)章、其他規(guī)范性文 件及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的規(guī)定和保健食品安全管理的要求： 2、建立健全保健食品安全質(zhì)屋管理組織和管理制度，落實(shí)食品安全管理員制度和 從業(yè)人員體檢、培訓(xùn)上崗制度； 3、根據(jù)核準(zhǔn)的內(nèi)容從事相關(guān)的保健食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，不擅自改變經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及布局， 不擅自改

12、變經(jīng)營(yíng)方式和擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)范圍，不擅自改變經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所用途； 4、經(jīng)營(yíng)的保健食品均為取得國(guó)家保健食品批準(zhǔn)文號(hào)的產(chǎn)品。經(jīng)營(yíng)的保健食品均從 合法的保健食品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)貨，并索要相應(yīng)的資質(zhì)文件和產(chǎn)品質(zhì)量合格證明備查。 5、嚴(yán)格按所經(jīng)營(yíng)保健食品的存儲(chǔ)要求存儲(chǔ)，并建立完整的進(jìn)、銷、存記錄。 6、嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)食品安全法第二I八條規(guī)定，堅(jiān)決杜絕經(jīng)營(yíng)法律 法規(guī)所明令禁止的食品。 7、在保健食品廣告宣傳中，堅(jiān)持真實(shí)合法，不含有虛假、夸大內(nèi)容，不涉及疾病 預(yù)防、治療功能。 本中請(qǐng)人承諾并保證：如違反了食品安全法及保健食品安全監(jiān)管的相關(guān)法律、 法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)范性文件的規(guī)定及保健食品安全管理的要求，本

13、申請(qǐng)人將 承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。 承諾人：（簽章） 承諾時(shí)間：年 月 日 黔東南州保健食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)備案登記申請(qǐng)表 企業(yè)名稱：榕江縣新城區(qū)惠民大藥房 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 王成玉 申請(qǐng)人須知 1、中請(qǐng)人應(yīng)對(duì)其提交的文件、證件、資料的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。 2、中請(qǐng)人提交的文件、證件、資料應(yīng)當(dāng)是原件和復(fù)卬件。 3、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。 4、申請(qǐng)人提交的文件、證件、資料應(yīng)當(dāng)使用人紙標(biāo)明頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。 5、中請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用黑色鋼筆、簽字筆工整地填寫(xiě)表格或打印。 6、本表一式二份，所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)不下可另附頁(yè)。 7、本表可直接到黔東南州食品藥品監(jiān)督管理局政務(wù)網(wǎng)站下載， 網(wǎng)址： www qdnf

14、da gov cn。 申請(qǐng)時(shí)間: 黔東南州食品藥品監(jiān)督管理局制 保健食品化妝品經(jīng)營(yíng)自查表 單位：地址： 序 號(hào) 檢査容 審査要點(diǎn) 檢查結(jié)果 符合劃廠；不符合劃X 1 保健食品、 化妝品管 理制度及 其落實(shí)情 況 （1）是否有以下相應(yīng)制度：索證索 票制度、衛(wèi)生管理制度、進(jìn)貨檢査驗(yàn) 收制度、儲(chǔ)存制度、出庫(kù)制度（無(wú)庫(kù) 房可不査）、不合格產(chǎn)品處理制度、 培訓(xùn)制度。 （2）制度的落實(shí)情況*。 各項(xiàng)制度： 健全不健全 是否按照制度要求落實(shí)工作： 是否 2 標(biāo)識(shí)標(biāo)簽 保健食品、化妝品標(biāo)識(shí)標(biāo)簽是否符合 有關(guān)要求（與批準(zhǔn)文書(shū)上容一致）*。 是否有盜用、假冒批準(zhǔn)文號(hào)的偽劣保 健食品、化妝品產(chǎn)品*。 符合不符合 有

15、沒(méi)有 3 產(chǎn)品保質(zhì) 期 庫(kù)房及銷售的保健食品、化妝品是否 過(guò)期*。 有過(guò)期產(chǎn)品全部在有效期 4 供貨商及產(chǎn) 品資質(zhì) 有無(wú)供貨商及相關(guān)產(chǎn)品資質(zhì)*。 實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)的許可證復(fù)印件： 保健食品、化妝品生產(chǎn)許可/衛(wèi) 生許可口 保健食品化妝品GHP審査證明 實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 供貨商的管業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 保健食品、化妝品批準(zhǔn)證書(shū)（含附 件）口 產(chǎn)品檢驗(yàn)合格報(bào)告 5 進(jìn)貨查驗(yàn) 記錄、批發(fā) 記錄或者 票據(jù) 有無(wú)進(jìn)貨査驗(yàn)記錄、批發(fā)記錄或者票 據(jù)，是否真實(shí)，保存期限是否少于2 年。* 記錄和票據(jù)齊全 記錄和票據(jù)不全 沒(méi)有記錄和票據(jù) 保存期限是否少于2年 DOC格式. 6 產(chǎn)品臺(tái)賬 臺(tái)帳是否記錄進(jìn)貨時(shí)間產(chǎn)品名稱

16、、 數(shù)童、供貨商等容。（供貨清單如容 齊全可作為企業(yè)臺(tái)脹）* 能夠清楚的顯示進(jìn)銷存記 錄 不能夠清楚的顯示進(jìn)銷存記 錄 序 號(hào) 檢查容 審査要點(diǎn) 檢查結(jié)果 符合劃/；不符合劃X 7 從業(yè)人員 體檢情況 從業(yè)人員的健康體檢證明。 從業(yè)人員 有沒(méi)有口 健康證或體檢表（有肝功7更培養(yǎng)、 皮膚、胸透項(xiàng)即可） 8 場(chǎng)地衛(wèi)生 及產(chǎn)品碼 放 （1）經(jīng)管場(chǎng)所衛(wèi)生、儲(chǔ)存環(huán)境：防 蟲(chóng)7方鼠、防塵防污染等是否符合 要求。 （2）檢査保健食品、化妝品是否有 相對(duì)獨(dú)立的專用銷售區(qū)域或?qū)Ｓ秘?柜（架）。 符合衛(wèi)生要求口 不符合衛(wèi)生要求口 集中碼放（分區(qū)存放） 是不是 9 庫(kù)房衛(wèi)生 儲(chǔ)存環(huán)境 庫(kù)房衛(wèi)生、儲(chǔ)存環(huán)境：防蟲(chóng)、防鼠

17、、 防塵、防污染等是否符合要求；容器、 工具和設(shè)備是否符合要求。（無(wú)庫(kù)房 可不査） 衛(wèi)生、儲(chǔ)存環(huán)境符合要求 口 衛(wèi)生、儲(chǔ)存環(huán)境不符合要求 容器、工具和設(shè)備符合要求 口 容器、工具和設(shè)備不符合要求 10 店宣傳 店宜傳資料是否存在宜稱預(yù)防、治療 疾病功能等違規(guī)行為*。 有違規(guī)宜傳存在 無(wú)違規(guī)宜傳存在口 自查結(jié)論： 申請(qǐng)人簽字/蓋章： 年 月 日 注：1、表格所有項(xiàng)全部符合才視為達(dá)到經(jīng)營(yíng)條件 2*項(xiàng)為新開(kāi)辦合理缺項(xiàng) 保健食品化妝品經(jīng)營(yíng)企業(yè)登記信息采集表 編號(hào)：填報(bào)單位（公章）：填報(bào)人： 企業(yè)名稱 榕江縣新城區(qū)惠民大藥房 企業(yè)類型個(gè)體 經(jīng)營(yíng)地址 榕江縣新城區(qū)天佑商城七棟30號(hào) 倉(cāng)儲(chǔ)地址 無(wú)此項(xiàng) 營(yíng)業(yè)

18、執(zhí)照代碼 850 組織機(jī)構(gòu)代碼 經(jīng)營(yíng)方式 零售 經(jīng)營(yíng)圍 保健品 經(jīng)營(yíng)品種 紫府園牌魚(yú)油軟膠囊：1種、金奧力牌維鈣軟膠囊：2種、金奧力牌維 鈣軟膠襄：1種、番茄紅素軟膠愛(ài)：1種、盛力源牌蜂膠軟膠囊：1種、 金奧力牌葉酸鐵片：1種、胡蘿卜素軟膠套：1種、天然維生素E軟膠 囊：1種、維I）鈣片：1種、普比歐牌阿膠囊含片：1種、鈣鐵鋅氨基 酸口服液：1種、京都堂牌維D3鈣咀嚼片：1種、采森牌鈣+鋅口服 液：1種、采森牌葡萄糖酸鋅：1種、采森牌鈣鐵鋅口服液：1種、百 合康牌蘆薈軟膠襄：1種、人參天麻蜂王漿：1種 法定代表人（企 業(yè)負(fù)責(zé)人） 王成玉 9 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 冷麗群 4 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 學(xué)歷 職中 聯(lián)系人 云 聯(lián)系 保健食品化妝品經(jīng)營(yíng)備案登記基本情況表 名稱 榕江縣新城區(qū)惠民大藥房 經(jīng)營(yíng)地址 榕江縣新城區(qū)天佑商城七棟30號(hào) 倉(cāng)庫(kù)地址 無(wú)此項(xiàng) 負(fù)責(zé)人 王成玉 聯(lián)系 質(zhì)量管理人 冷麗群 聯(lián)系 6673987 企業(yè)類型 個(gè)體 經(jīng)營(yíng)方式 批發(fā)口零售廠兼營(yíng)口 經(jīng)營(yíng)面積 45平方米