胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷與治療現(xiàn)狀

1、胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷與治療現(xiàn)狀 急性夾層動(dòng)脈瘤是發(fā)病極為兇險(xiǎn)的心血管病急癥，如未能準(zhǔn)確地診斷和治療，其后果是 災(zāi)難性的。最近文獻(xiàn)報(bào)道，急性夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率每年可高達(dá)(10 29)/1 000 000 人 1。這部分病人如未接受治療，將有 36% 72%死于發(fā)病后 48h，62% 91%死于發(fā) 病后 1 周。 1 夾層動(dòng)脈瘤的主要病生理特點(diǎn) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，也有稱為主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離癥或壁間動(dòng)脈瘤，是由于不同原因造 成主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，在內(nèi)膜和中外層間有血液通過時(shí)的壓力導(dǎo)致大血管縱向剝離，形成 雙腔主動(dòng)脈( double-barrel )，或主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。少數(shù)病人可能沒有內(nèi)膜破裂而是中 層出

2、血形成夾層。 主動(dòng)脈夾層形成的原因很多，動(dòng)脈硬化、高血壓、動(dòng)脈中層囊性壞死、馬凡氏綜合 癥、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、外傷及梅毒等。除外傷之外，其病理基礎(chǔ)都是主動(dòng)脈中層 和平滑肌的改變。 在臨床病例中，西方國家以高血壓為主，既往認(rèn)為國內(nèi)病例青壯年多為先天性中層 發(fā)育不良如馬凡氏綜合癥等，但近年來發(fā)病者動(dòng)脈硬化、高血壓的比例逐漸增高。 動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、動(dòng)脈管壁剝離及血腫在動(dòng)脈壁中間蔓延擴(kuò)大至全層是夾層動(dòng)脈瘤發(fā) 病的病理過程。動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂多見于升主動(dòng)脈近心端和降主動(dòng)脈起始部，即左鎖骨下 動(dòng)脈開口遠(yuǎn)側(cè)。撕裂的長(zhǎng)軸常與主動(dòng)脈長(zhǎng)軸相垂直。內(nèi)膜一旦撕裂，由于血流的順向和 逆向沖擊，剝離范圍會(huì)逐漸增大，對(duì)高血壓

3、患者則更為危險(xiǎn)，管壁剝離血腫蔓延多在內(nèi) 膜與中層的內(nèi) 1/3 和外 1/3 之間發(fā)展，使內(nèi)膜撕裂深達(dá)中層， 并常止于中層的 1/3 ，夾層 血腫順行或逆行蔓延，可破入胸腔、心包導(dǎo)致猝死或心包填塞致死，或破入主動(dòng)脈內(nèi)出 現(xiàn)第二個(gè)開口，形成主動(dòng)脈內(nèi)的假腔流道。 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)發(fā)病的急緩可分為急性和慢性夾層動(dòng)脈瘤。發(fā)病在 2 周內(nèi)稱 為急性夾層動(dòng)脈瘤，無急性病史或發(fā)病超過 2 周以上者屬于慢性夾層動(dòng)脈瘤。 主動(dòng)脈起自主動(dòng)脈環(huán)，沿脊柱偏后，上升部稱升主動(dòng)脈，至右無名動(dòng)脈分支橫行至 鎖骨下動(dòng)脈，稱主動(dòng)脈弓，此后沿脊柱左側(cè)下行稱降主動(dòng)脈，穿過膈肌進(jìn)入腹部稱腹主 動(dòng)脈，直達(dá)左右髂動(dòng)脈分支。主動(dòng)脈弓部重

4、要分支的頭、頸動(dòng)脈供應(yīng)兩上肢及顱腦部的 血流，以無名動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈為標(biāo)志又分為右弓和左弓。降主動(dòng)脈有多個(gè)分支，供 應(yīng)脊髓的血液。腹主動(dòng)脈是腹腔許多臟器血供的分支主干，如左右腎動(dòng)脈、肝、脾及腸 系膜上動(dòng)脈等。了解主動(dòng)脈解剖對(duì)于認(rèn)識(shí)和理解夾層動(dòng)脈瘤的選擇治療極其重要。 夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位的不同有兩種常用分類方法， 1955年 DeBakey將其分 為 3 型。I 型內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈或弓部， 剝離范圍延伸至弓部和降主動(dòng)脈可達(dá)髂動(dòng) 脈，其中包括破口位于左弓而內(nèi)膜逆行剝離至升主動(dòng)脈者。 II 型內(nèi)膜撕裂口同 I 型而剝 離血腫只限于升主動(dòng)脈和弓部。 III 型位于主動(dòng)脈峽部、 左鎖骨下

5、動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)， 又根據(jù)夾層 是否累及膈下腹主動(dòng)脈將 III 型分為 IIIa 和 IIIb 。Miller 等在臨床實(shí)踐中根據(jù)手術(shù)需 要將夾層動(dòng)脈瘤分為 Stanford A、B兩型， A型包括 DeBekay I 、II 型及破口位于左弓而 逆行剝離至升主動(dòng)脈者； B 型指內(nèi)膜撕裂位于主動(dòng)脈弓峽部而向胸主動(dòng)脈以下蔓延者。 2 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷 早年對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)不足，相應(yīng)的檢查手段不多，因而診出率不高，常易與 急性心梗相混淆。隨著對(duì)心血管病認(rèn)識(shí)的加深，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)急性夾層動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)水 平不斷提高，無創(chuàng)性檢查技術(shù)不斷發(fā)展，其診出率提高，使大部分病人得到早期診斷。 2.1 夾層動(dòng)脈瘤

6、急性期臨床表現(xiàn) 突發(fā)劇烈的疼痛為發(fā)病時(shí)最常見的癥狀， 約發(fā)生 于 90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割樣，難以忍受。病人表現(xiàn)為煩躁不安，焦慮、恐懼和瀕 死感覺，且為持續(xù)性，鎮(zhèn)痛藥物難以緩解。急性期約有 1/3 的病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗 淋漓、四肢皮膚濕冷，脈搏快弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。當(dāng)夾層剝離累及主動(dòng)脈大的分 支或瘤體壓迫周圍組織時(shí)可引起各器官相應(yīng)的表現(xiàn)。 當(dāng) DeBekay I 、 II 型夾層剝離累及主動(dòng)脈瓣時(shí)，出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張期或收縮期 雜音，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)極易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)心率快，呼吸困難等 。夾層剝離累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夾層剝離破入心包時(shí)可迅 速發(fā)

7、生心包填塞，導(dǎo)致猝死。當(dāng)發(fā)病數(shù)小時(shí)后可出現(xiàn)周圍動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象，可出現(xiàn)頸動(dòng)脈 或肢體動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體缺血壞死。夾層累及主動(dòng)脈弓部頭臂動(dòng)脈， 可引起腦供血不足，甚至于昏迷、偏癱等。降主動(dòng)脈的夾層累及肋間動(dòng)脈可影響脊髓供 血引起截癱。累及腹腔臟器分支則可引起肝供血不足，肝功受損，類急腹癥表現(xiàn)或消化 道出血、腎功損害和腎性高血壓等。 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的體征與實(shí)驗(yàn)室檢查，除外出現(xiàn)上述合并癥一般無特異。目前 已有多種無創(chuàng)性檢查應(yīng)用于臨床，可以準(zhǔn)確地診斷夾層動(dòng)脈瘤。 2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 大多數(shù)患者血、尿常規(guī)正常。部分患者發(fā)病急性期可出現(xiàn)白細(xì)胞 升高，中性粒細(xì)胞增加，尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性，出

8、現(xiàn)管型及大量紅細(xì)胞。 2.3 影像學(xué)檢查 2.3.1 超聲心動(dòng)圖 該檢查是目前臨床上開展較多的無創(chuàng)性檢查， 能夠顯示出瘤體 的部位、大小、范圍、搏動(dòng)以及并發(fā)癥。如合并夾層動(dòng)脈瘤，超聲心動(dòng)圖能顯示分離的 內(nèi)膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如為假性動(dòng)脈瘤，則可以顯示假性動(dòng)脈瘤的破口、瘤 腔以及附壁血栓。現(xiàn)在一些有條件的單位逐步推廣應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）診斷主 動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。對(duì)于升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷， TEE的敏感性可以高達(dá) 78.3% 98%， 特異性為 63% 96%。但對(duì)遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈瘤的敏感性則大為降低，僅為 40%左右 3。TEE 可以觀察夾層內(nèi)膜撕裂的位置、假腔內(nèi)血栓及血流、心包

9、內(nèi)是否存在積液等，并可見真 假腔間波動(dòng)的內(nèi)膜片。由于 TEE受到檢查者經(jīng)驗(yàn)的限制，對(duì)于復(fù)查病例缺乏良好的對(duì)比， 其對(duì)胸主動(dòng)脈瘤以及近段腹主動(dòng)脈瘤觀察效果好，對(duì)腹主動(dòng)脈及其分支觀察效果不佳。 2.3.2 X 線 胸部 X 線平片后前位和側(cè)位顯示胸部動(dòng)脈瘤陰影。部分患者在胸主動(dòng) 脈瘤走行區(qū)域可見鈣化斑點(diǎn)或片狀鈣化陰影，并在透視下顯示擴(kuò)張性搏動(dòng)。 2.3.3 CT CT 檢查能顯示瘤體的部位、大小及范圍。近年應(yīng)用超高速 CT 和螺旋 CT 用于診斷胸主動(dòng)脈瘤，進(jìn)行二維、三維重建可以顯示瘤體與周圍組織的毗鄰，清晰識(shí)別 頭臂干血管情況，特別是對(duì)于降主動(dòng)脈瘤夾層逆行撕裂累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的患者。檢 查一般

10、可在 10min 內(nèi)完成是 CT檢查的優(yōu)勢(shì)。其對(duì)降主動(dòng)脈夾層的診斷敏感性為 83%94%， 特異性為 87%100%。而對(duì)于升主動(dòng)脈瘤的敏感性小于 80%，其主要缺點(diǎn)是不利于撕裂口 的位置以及動(dòng)脈分支血管情況的判斷，對(duì)主動(dòng)脈是否存在返流也不能作出判定。 2.3.4 核磁共振 該檢查是目前快速診斷夾層動(dòng)脈瘤的重要檢查手段。 傳統(tǒng)核磁共 振（ MRI）采用心電門控自旋回波 T1 加權(quán)像，多平面多相位成像。但由于患者呼吸活動(dòng) 的影響，圖像質(zhì)量較差。近年來快速屏氣條件下 MRI 技術(shù)，克服了以上缺點(diǎn)，有利于主 動(dòng)脈疾病的動(dòng)態(tài)顯示，特別是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口及其假腔的觀察。研究人員采用真實(shí)穩(wěn) 態(tài)快速梯度回波

11、掃描技術(shù)、半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波（ HASTE）以及三維小角 度激發(fā)快速梯度回波序列（ 3D CEM RA）D 等方法對(duì)主動(dòng)脈疾病實(shí)施快速診斷。 Rrata 等報(bào) 告應(yīng)用非加強(qiáng)影像技術(shù)，依靠三維快速自旋回聲技術(shù)檢查主動(dòng)脈夾層，結(jié)果顯示主動(dòng)脈 疾病類型可以得到清晰顯現(xiàn)。因而現(xiàn)階段該檢查是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)。 必要時(shí)可采用有創(chuàng)檢查，如動(dòng)脈造影。通過動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)增大的動(dòng)脈瘤。如果 是夾層動(dòng)脈瘤，真假腔內(nèi)血流存在差別，因而可以通過顯影劑濃度的差別進(jìn)行區(qū)別。如 果心電圖提示病變可能累及冠脈造成心肌供血不足，可以考慮同時(shí)實(shí)施冠脈造影。由于 過量的顯影劑存在腎毒性，因此近年該檢查在臨床上的

12、使用率有所下降，但對(duì)于存在主 動(dòng)脈分支閉塞的患者，該檢查能夠提供有價(jià)值的信息。 3 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療方案的選擇 對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下采取 有效干預(yù)措施，使生命指征穩(wěn)定，包括血壓、心率及心律、中心靜脈壓以及尿排量，并 根據(jù)需要測(cè)量肺毛細(xì)血管楔壓和心排出量。主要治療措施包括鎮(zhèn)痛和降壓，控制內(nèi)膜剝 離，血壓一般控制在收縮壓 100 120 mmHg水平，平均壓在 60 70mmHg。 待病情平穩(wěn) 后，應(yīng)進(jìn)行最后診斷，復(fù)查超聲、 CT、MRI等，以決定是否需要手術(shù)治療。如果出現(xiàn)威脅 生命的并發(fā)癥， 如主動(dòng)脈破裂的先兆或剝離 （心包、心腔積液）、侵及冠

13、狀動(dòng)脈的先兆 （缺 血癥狀及心電圖改變） ，急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、 心包壓塞或損害了生命器官的血循環(huán)等， 應(yīng)立即考慮手術(shù)治療。 對(duì)于 I 、II 型夾層動(dòng)脈瘤，特別是合并主動(dòng)脈關(guān)閉不全者，是外科手術(shù)的適應(yīng)癥。 手術(shù)原則是切除內(nèi)膜撕裂的部分主動(dòng)脈，修復(fù)兩端的剝離內(nèi)膜，用人工血管移植接通主 動(dòng)脈管道，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，使用人工瓣膜置換主動(dòng)脈瓣。對(duì)于病變廣泛的 I 型夾層動(dòng)脈瘤， Borst 等 1983 年首先報(bào)告“象鼻”技術(shù)，在行升主動(dòng)脈及弓部置換的同 時(shí)另外應(yīng)用一段人工血管將其近端與弓降部吻合，遠(yuǎn)端懸浮于降主動(dòng)脈內(nèi)。 II 期手術(shù)行 降主動(dòng)脈替換時(shí)， 只需在常溫下將一段人工血管直接與 I

14、 期手術(shù)置入的人工血管 （即“象 鼻”）行端端吻合，即避免了對(duì)主動(dòng)脈弓降部的直接游離，也無須在深低溫停循環(huán)下完成 移植血管與主動(dòng)脈弓的吻合，降低了手術(shù)危險(xiǎn)性。此外， “象鼻”可以使受壓迫的降主動(dòng) 脈真腔張開，壓迫假腔，使得一部分患者假腔內(nèi)形成血栓而無須 II 期手術(shù)。國內(nèi)孫立忠 等已有臨床應(yīng)用的報(bào)告。此外， Bentall 、 Wheat、Cabrol 、Robicsek 等術(shù)式都有應(yīng)用于 治療 I 型夾層動(dòng)脈瘤，國內(nèi)孫衍慶、孫立忠等作者均有報(bào)告。 對(duì)于 III 型夾層動(dòng)脈瘤的治療，可采用降主動(dòng)脈人工血管移植術(shù)，對(duì)于相應(yīng)器官受 累時(shí)，應(yīng)考慮血運(yùn)重建，如肋間動(dòng)脈、腎動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈重建術(shù)。對(duì)于

15、破口局限者， 孫衍慶等主張采用破口修復(fù)降主動(dòng)脈成形術(shù)。由于近年無創(chuàng)性診斷技術(shù)的提高，對(duì) III 型夾層動(dòng)脈瘤剝離內(nèi)膜可準(zhǔn)確定位， 血管內(nèi)支架已廣泛用于降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療。 一般認(rèn)為只要瘤體距離左鎖骨下動(dòng)脈超過 2cm，動(dòng)脈瘤本身無過度迂曲，介入通路通暢， 假腔較小，就可以考慮采用覆膜支架介入治療。這種方法可以減輕手術(shù)、麻醉、體外循 環(huán)等對(duì)患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激。 國外 Fattori 、Bergeron12等均報(bào)告血管內(nèi)支架的臨床應(yīng) 用結(jié)果，國內(nèi)上海長(zhǎng)海醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、浙江 大學(xué)第一附屬醫(yī)院、阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院等，均對(duì)此技術(shù)進(jìn)行了嘗試，近期效果良好。 4 夾

16、層動(dòng)脈瘤手術(shù)中體外循環(huán)技術(shù)及相關(guān)研究 I 、II 型夾層動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療需要在體外循環(huán)下進(jìn)行， 與常規(guī)心外科的體外循環(huán)比 較，夾層動(dòng)脈瘤的體外循環(huán)要求更高一些，因每個(gè)病人情況不盡相同，病變范圍及受累 區(qū)域可有很大程度差異。體外循環(huán)方法需要遵循以下原則，一要根據(jù)外科手術(shù)入路和方 法選擇，二要始終注意保護(hù)重要臟器的功能。 在升主動(dòng)脈插管時(shí)，無論升主動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管，均有可能誤入夾層，因而在灌注中 要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)作出判斷，采取措施，以免導(dǎo)致不可挽救的損失。 在累及主動(dòng)脈弓部手術(shù)時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。早在 1957 年 Cooley 曾采用經(jīng)頭臂動(dòng)脈插管選擇性腦灌注， 1975

17、年 Grieep 首先在主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤 手術(shù)中應(yīng)用深低溫停循環(huán)技術(shù)進(jìn)行腦保護(hù)，但由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥及相關(guān)的死亡 率仍較高， 因而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)方法的探索一直沒有停止。 1992 年 Ueda等報(bào)告經(jīng)上 腔靜脈逆行灌注腦保護(hù)后，國內(nèi)孫衍慶、董培青等將這一技術(shù)應(yīng)用于弓部大血管手術(shù)的 腦保護(hù)，至今病例已經(jīng)超過 60 例，國內(nèi)廣東心研所、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院等都有應(yīng)用。 阜外醫(yī)院孫立忠等報(bào)告經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈插管進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流，當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈阻 斷后直接經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈選擇性腦灌注，取得了較好的臨床效果。近年來這些腦保護(hù)措 施在臨床逐步得到推廣，但相關(guān)的基礎(chǔ)研究報(bào)道甚少，對(duì)于腦保護(hù)方法的評(píng)價(jià)

18、缺乏客觀 和公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)解放軍總醫(yī)院江朝光等在體外模擬研究中，首次采用聚丙烯中空纖 維膜模擬毛細(xì)血管組成微循環(huán)，通過調(diào)整模型參數(shù)，將體循環(huán)和微循環(huán)有機(jī)結(jié)合在一起， 模擬仿真血管流量和壓力波形，發(fā)現(xiàn)體外逆灌模型具有很好的仿真性、實(shí)用性和可操作 性，是研究器官保護(hù)的良好的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀０藏戓t(yī)院董培青、管玉龍等報(bào)告在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中 采用眼底血管造影、超聲波探測(cè)，腦灌注效果得到了影像學(xué)的證實(shí) 。管玉龍等首次采用 激光共聚焦顯微鏡直接檢測(cè)活體腦片 Ca2+ 熒光強(qiáng)度，證實(shí)與單純停循環(huán)相比， 逆行灌注 腦保護(hù)能明顯減輕 Ca2+超載，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞起到保護(hù)作用。齊弘偉等在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中對(duì)不同 的腦保護(hù)措施進(jìn)行綜合比較

19、， 證實(shí)采用逆行灌注能夠減輕神經(jīng)元細(xì)胞凋亡和死亡的程度。 相關(guān)的病理學(xué)和超微學(xué)檢測(cè)證實(shí)逆行灌注可以減輕停循環(huán)后神經(jīng)細(xì)胞的缺血缺氧程度。 國內(nèi)上述相關(guān)基礎(chǔ)研究為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦保護(hù)的評(píng)價(jià)提供了依據(jù)，提高了對(duì)腦保護(hù) 的認(rèn)識(shí)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，規(guī)范了主動(dòng)脈弓部手術(shù)的技術(shù)方法，拓展了神經(jīng)內(nèi)外科以 及腦血管疾病腦保護(hù)的理念。 III 型夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)， 根據(jù)病變部位及外科手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)， 可采用非轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)流方 法。轉(zhuǎn)流技術(shù)包括全心肺轉(zhuǎn)流深低溫停循環(huán)或上下身分別灌注、股動(dòng)靜脈部分轉(zhuǎn)流、左 心轉(zhuǎn)流等。北京安貞醫(yī)院報(bào)告在 157 例 III 型夾層動(dòng)脈瘤中采用改良左心轉(zhuǎn)流方法，取 得了較好的效果。這樣可以降低全心

20、肺轉(zhuǎn)流及低溫對(duì)機(jī)體的負(fù)面影響，使心、腦、肺、 腎及脊髓等重要臟器功能得以保護(hù)。對(duì)于部分需要長(zhǎng)段胸主動(dòng)脈切除的病例，進(jìn)行肋間 動(dòng)脈移植有可能預(yù)防術(shù)后脊髓并發(fā)癥的發(fā)生 13。對(duì)于脊髓血運(yùn)觀察的研究，國外有學(xué) 者在術(shù)中根據(jù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元誘發(fā)電位的測(cè)定以決定是否進(jìn)行肋間動(dòng)脈移植，該方法的臨床 推廣價(jià)值尚需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。 5 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療進(jìn)展 由于對(duì)夾層動(dòng)脈瘤這一疾病認(rèn)識(shí)的提高，相應(yīng)的無創(chuàng)性檢查技術(shù)不斷進(jìn)步，外科技 術(shù)改進(jìn)，介入性治療逐步開展，相關(guān)的麻醉及體外循環(huán)，特別是重要臟器保護(hù)研究方面 的深入，使得主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療已經(jīng)邁上了一個(gè)新的臺(tái)階。 Hagan 等總結(jié)美國 12 家醫(yī)療中心 1996 1998 年收治 464 例急性升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的結(jié)果，手術(shù)死亡率為 26%，內(nèi)科治療的死亡率為 58%。急性降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)科治療死亡率為 10.7%，手 術(shù)死亡率為 31.4%。總結(jié)安貞醫(yī)院 1982 2002年 564例胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療結(jié)果，其中 300 例為夾層動(dòng)脈瘤，結(jié)