常用降壓藥物種類及選擇

1、常用降壓藥 de 種類及選擇現(xiàn)在較為常用的 ACEI、CCB和腎上腺素能受體阻滯劑 ：ACEI叫做血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，最早出現(xiàn)的是卡托普利（開博通），此類藥物直 接抑制可導(dǎo)致血管收縮的血管緊張素 II 的生成，降壓療效確切，并具有極好的保護(hù)腎臟和 心臟的作用。此后開發(fā)出的同類藥物有福辛普利（蒙諾）、培哚普利（雅施達(dá)）、苯那普利（洛汀新）等，服用更為方便。CCB也就是鈣離子拮抗劑，最早最常用的是硝苯地平（心痛定），降壓較為迅速，但血 壓波動(dòng)比較大， 不符合平穩(wěn)降壓的原則。 因此現(xiàn)在又開發(fā)出各種緩控釋制劑或作用較為緩和 的品種，如硝苯地平控釋片（拜新同）、氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平（波依定）

2、。腎上腺素能受體阻滯劑主要有美托洛爾（倍他樂(lè)克）、卡維地洛（達(dá)利全），它們主要 作用于血管和心臟上的受體，使血管舒張，心舒出量減少，從而達(dá)到降壓的目的。此外，臨床上醫(yī)生會(huì)根據(jù)高血壓的輕重緩急以及是否有并發(fā)癥來(lái)選擇其它幾類藥物如： 利尿劑、血管擴(kuò)張劑、中西藥復(fù)合制劑等。一、 目的與原則原發(fā)性高血壓目前尚元根治方法，但大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，收縮壓下降1020mmHg或舒張壓下降56mmHg 35年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病事件分別減少38%20%與 16%，心力衰竭減少 50%以上， 奠定了降壓治療的臨床地位。 降壓治療在高?；颊吣塬@ 得更大益處， 例如老年單純收縮期性高血壓、 糖尿病和腦卒

3、中史患者。 雖然降壓治療不是治 本，但也不僅僅是對(duì)癥， 降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、 腦血管病的發(fā)生率和死 亡率。高血壓患者發(fā)生心、 腦血管并發(fā)癥往往與血壓高度有密切關(guān)系， 因此降壓治療應(yīng)該確立 血壓控制目標(biāo)值。另一方面，高血壓常常與其它心、腦血管病的危險(xiǎn)因素合并存在，例如肥 胖、高膽固醇血癥、糖尿病等，各種危險(xiǎn)因素與高血壓協(xié)同加重心血管危險(xiǎn)，為此，治療措 施是綜合性的。高血壓治療原則如下：（一）改善生活行為適用于所有高血壓患者， 包括使用降壓藥物治療的患者。 減輕體重： 盡量將體重指數(shù) （BMI） 控制在 25。體重降低對(duì)改善膜島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。減少鈉鹽

4、攝入：膳食中約 80%鈉鹽來(lái)自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每 人每日食鹽量以不超過(guò) 6g為宜。補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400500g，喝牛奶500ml,可以補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg。減少脂肪攝入： 膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量 25鳩下。限制飲酒：飲酒量每日不可超過(guò)相當(dāng)于50g乙醇的量。增加運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善膜島素抵抗， 提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力， 穩(wěn)定血壓水平。 較好的運(yùn)動(dòng)方式 是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周35次， 每次3060分鐘。（二）降壓藥治療對(duì)象高血壓2級(jí)或以上患者（ 160/l00mmHg）,高血壓合并

5、糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎 靶器官損害和并發(fā)癥患者； 凡血壓持續(xù)升高 6 個(gè)月以上， 改善生活行為后血壓仍未獲得有效 控制者。從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。（三）血壓控制目標(biāo)值原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少 140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg根據(jù)臨床試驗(yàn)已獲得的證據(jù)，老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓（SBP 140150mmHg舒張壓（DBP）90mmHg旦不低于6570mmHg舒張壓降得過(guò)低可能抵銷收縮壓下降得到的益 處。降壓藥物治療（一）降壓藥物種類目

6、前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑、3受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）和血管緊張素H受體阻滯劑 （ARB），詳見(jiàn)下表。常用降壓藥物名稱、劑量及用法藥物分類藥物名稱劑量用法（每日）利尿藥氫氯噻嗪12.5mg12次氯噻酮25 50mg1次螺內(nèi)酯20 40mg12次氨苯蝶啶50mg12次阿米洛利5 10mg1次呋塞米20 40mg12次吲達(dá)帕胺1.25 2.5mg1次3 受體阻滯劑普萘洛爾10 20mg2 3 次美托洛爾25 50mg2次阿替洛爾50 100mg1次倍他洛爾10 20mg1次比索洛爾5 10mg1次卡維洛爾12.5 25mg12次拉貝洛爾10

7、0mg2 3 次鈣通道阻滯劑硝苯地平5 10mg3次硝苯地平控釋劑30 60mg1次血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素n受體阻滯劑尼卡地平40mg2次尼群地平10mg2次非洛地平緩釋劑5 10mg1次氨氯地平5 10mg1次拉西地平4 6mg1次樂(lè)卡地平10 20mg1次維拉帕米緩釋劑240mg1次地爾硫桌緩釋劑90 180mg1次卡托普利12.5 50mg2 3 次依那普利10 20mg2次貝那普利10 20mg1次賴諾普利10 20mg1次雷米普利2.5 10mg1次福辛普利10 20mg1次西拉普利2.5 5mg1次培哚普利4 8mg1次氯沙坦50 100mg1次纈沙坦80 160mg1次

8、依貝沙坦150 300mg1次替米沙坦40 80mg1次坎地沙坦8 16mg1次二）降壓藥物作用特點(diǎn)1利尿藥有噻嗪類、 袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。 各種利尿劑的降壓療效相仿， 噻嗪類使用最多， 常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。 降壓作用主要通過(guò)排鈉， 減少細(xì)胞外容量， 降低外周血管阻力。 減壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，作用持久，服藥23周后達(dá)高峰。適用于輕、中度高血壓， 在鹽敏感性高血壓、 合并肥胖或糖尿病、 更年期女性和老年人高血壓有較強(qiáng)降 壓效應(yīng)。利尿劑能增強(qiáng)其它降壓藥的療效。利尿劑的主要不利作用是低血鉀癥和影響血脂、 血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量，以氫

9、氯噻嗪為例，每 天劑量不超過(guò) 25m不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多。痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起 高血鉀，不宜與 ACE I合用，腎功能不全者禁用。袢利尿齊件要用于腎功能不全時(shí)。2.3受體阻滯劑有選擇性（B 1）、非選擇性（3 1 與3 2）和兼有a受體阻滯三類。常用的有美托洛 爾、阿替洛爾、 比索洛爾、 卡維洛爾、 拉貝洛爾。 降壓作用可能通過(guò)抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。降壓起效較迅速、強(qiáng)力，持續(xù)時(shí)間各種3 受體阻滯劑有差 異。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。各種3受體阻滯劑的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)

10、情況相差較大，臨床上治療高血壓宜使用選擇性。31受體阻滯劑或者兼有 a受體阻滯作用的 3受體阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對(duì)較高劑量。3受體阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下血壓急劇升高。3 受體阻滯劑治療的主要障礙是心動(dòng)過(guò)緩和一些影 響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，較高劑量 3 受體阻滯劑治療時(shí)突然停藥可導(dǎo)致撤藥綜合征。雖然 糖尿病不是使用 3 受體阻滯劑的禁忌征，但它增加膜島素抵抗，還可能掩蓋和延長(zhǎng)降糖治 療過(guò)程中的低血糖癥，使用時(shí)應(yīng)加以注意，如果必須使用，應(yīng)使用高度選擇性3 受體阻滯劑。不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷。3受體阻滯劑對(duì)心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制

11、，加重氣道阻力，急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房 室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用。3鈣通道阻滯劑又稱鈣拮抗劑， 根據(jù)藥物核心分子結(jié)構(gòu)和作用于 L 型鈣通道不同的亞單位， 鈣拮抗劑分 為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表， 后者有維拉帕米和地爾硫 0藥物作用持續(xù)時(shí)間， 鈣拮抗劑又可分為短效和長(zhǎng)效。 長(zhǎng)效鈣拮抗劑包括長(zhǎng)半衰期藥物， 例如氨氯地 平；脂溶性膜控型藥物， 例如拉西地平和樂(lè)卡地平； 緩釋或控釋制劑； 例如非洛地平緩釋片、 硝苯地平控釋片。 降壓作用主要通過(guò)阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴 L 型鈣通道進(jìn)入血管平滑 肌細(xì)胞內(nèi)， 減弱興奮收縮耦聯(lián)， 降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。

12、 鈣拮抗劑還能減輕血管緊張素 n（An）和al腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅 速而強(qiáng)力，降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)，短期治療一般能降低血壓10%-15%劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系， 療效的個(gè)體差異性較小， 與其它類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作 用。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對(duì)血脂、 血糖等代謝無(wú)明顯影響， 長(zhǎng)期控制 血壓的能力和服藥依從性較好。 相對(duì)于其他種類降壓藥物， 鈣拮抗劑還具有以下優(yōu)勢(shì)： 在老 年患者有較好的降壓療效； 高鈉攝入不影響降壓療效； 非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用； 在嗜酒的患者也有顯著降壓作用； 可用于合并糖尿病、 冠心

13、病或外周血管病患者； 長(zhǎng)期治療 時(shí)還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。 主要缺點(diǎn)是開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)， 尤其使用 短效制劑。引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自 律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為 0基、羧基和磷?；?。 常用的有卡托普利、 依那普利、 貝那普利、 賴諾普利、 西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。 降壓作用主要通過(guò)抑制周圍和組織 的ACE使血管緊張素n生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐 漸增強(qiáng)，在 3-4 周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或

14、聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增 強(qiáng)。ACE抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器 官受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效， 特別適用于伴有心力衰竭、 心肌梗死后、 糖耐量 減退或糖尿病腎病的高血壓患者。 不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫， 干咳發(fā)生率約10%- 20%可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停用后可消失。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。血肌酐超過(guò) 3mg患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎。5. 血管緊張素H受體阻滯劑常用的有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降壓作用主要通過(guò)阻滯組織的血管緊張素n受體亞型 AT1,更充分有效地阻斷血管緊張素n的水鈉

15、潴留、血管收縮與 組織重構(gòu)作用。近年來(lái)，注意到阻滯ATI負(fù)反饋引起的血管緊張素n增加，可激活另一受體亞型AT2,能進(jìn)一步拮抗 ATI的生物學(xué)效應(yīng)。降壓作用起效緩慢， 但持久而平穩(wěn)，一般在6 8周時(shí)才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。多數(shù)ARB隨劑量增大降壓作用增強(qiáng)，治療劑量窗較寬。最大的特點(diǎn)是直接與 藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。ARB在治療對(duì)象和禁忌證方面與ACEI相同，不僅是 ACEI不良反應(yīng)的替換藥，更具有自身療效特點(diǎn)。除了上述五大類主要的降壓藥物外，在降壓藥發(fā)展歷史中還有一些藥物，包括交感神經(jīng)抑制劑，例

16、如利血平(reserpine)、可樂(lè)定(clonidine);直接血管擴(kuò)張劑，例如肼屈嗪(hydrazine );a1受體阻滯劑，例如哌唑嗪 (prazosin) 、特拉唑嗪(terazosin) 、多 沙唑嗪(doxazosin )，曾多年用于臨床并有一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主 張單獨(dú)使用，但是在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時(shí)還仍在使用。(三)降壓治療方案大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨(dú)或者聯(lián)合使用唑嗪類利尿劑、3受體阻滯劑、CCBACEI和ARB治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量。臨床實(shí)際使用時(shí)，患者心血管危險(xiǎn)因素 狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)以及藥物費(fèi)用等，都

17、可能影響降 壓藥的具體選擇?，F(xiàn)在認(rèn)為，2級(jí)高血壓(160/1 00mmHg患者在開始時(shí)就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療，處方聯(lián)合或者固定劑量聯(lián)合，有利于血壓在相對(duì)較短時(shí)期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。聯(lián)合治療應(yīng)采用不同降壓機(jī)制的藥物。比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是：利尿劑與3受體阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB二氫吡啶類鈣拮抗劑與3受體阻滯劑；鈣拮抗劑與ACEI或ARE。三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案除有禁忌證外必須包含利尿劑。采用合 理的治療方案和良好的治療依從，一般可使患者在治療后 36個(gè)月內(nèi)達(dá)到血壓控制目標(biāo)值。對(duì)于有并發(fā)癥或合并癥患者，降壓藥和治療方案選擇應(yīng)該個(gè)體化，具體內(nèi)容見(jiàn)下文。因?yàn)榻祲褐委煹囊嫣幨?/p>

18、通過(guò)長(zhǎng)期控制血壓達(dá)到的，所以高血壓患者需要長(zhǎng)期降壓治療，尤其是高危和極高?；颊?。 在每個(gè)患者確立有效治療方案并獲得血壓控制后，仍應(yīng)繼續(xù)治療，不要隨意停止治療或頻繁改變治療方案，停服降壓藥后多數(shù)患者在半年內(nèi)又回復(fù)到原來(lái)的高血壓水平，這是治療是否有成效的關(guān)鍵！在血壓平穩(wěn)控制12年后，可以根據(jù)需要逐漸減少降壓藥品種與劑量。由于高血壓治療的長(zhǎng)期性，患者的治療依從性十分重要。采取以下措 施可以提高患者治療依從性：醫(yī)師與患者之間保持經(jīng)常性的良好溝通；讓患者和家屬參與制定治療計(jì)劃；鼓勵(lì)患者家中自測(cè)血壓。降壓藥分類及選擇目前治療高血壓藥物，分為五大類，具有不同的作用機(jī)制，副反應(yīng)也不同。應(yīng)用也應(yīng)根據(jù)病人的具體情

19、況選擇，這樣降壓治療才能達(dá)標(biāo)。鈣離子拮抗劑，代表藥物為硝苯地平，對(duì)輕、中、重度高血壓均有明顯的降壓作用，血 壓越高，效果越明顯，但不降低正常血壓。因?yàn)榭梢詳U(kuò)張血管，所以尤其適用于有動(dòng)脈硬化 的患者。不良反應(yīng)包括， 由擴(kuò)張血管引起的頭痛、面紅和踝部水腫；還可出現(xiàn)乏力和胃腸反應(yīng)，故應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。利尿劑，常與其他降壓藥合用，以治療中、重度高血壓，尤其適合于血容量高的患者。 噻嗪類利尿劑使用最多， 其不良反應(yīng)主要有： 高尿酸血癥，故痛風(fēng)者禁用；腎功能不全者不宜應(yīng)用。長(zhǎng)期大量應(yīng)用，可使血糖升高、糖耐量降低，并增加胰島素抵抗；血脂升高。其他 類利尿劑還可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等。3受體阻滯劑，代表藥物

20、為美托洛爾。既可防治高血壓，又可治療心絞痛，特別是心 肌梗死患者，可預(yù)防再梗死；青年人高血壓，心率快、心輸出量大，用藥后可明顯減慢心率、 降低血壓；對(duì)舒張壓的降低比收縮壓更明顯，因此適合于治療單純舒張壓高的高血壓病人， 或聯(lián)合其他類降壓藥來(lái)治療收縮壓、舒張壓均高的高血壓病人。不良反應(yīng)包括，心動(dòng)過(guò)緩、 房室傳導(dǎo)阻滯、因劑量過(guò)大而誘發(fā)心衰、哮喘；還可能會(huì)對(duì)血脂有影響。因?yàn)榇祟愃幬锟梢?減慢心率，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，保證心率大于60次/分。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，代表藥物為卡托普利。 可明顯降低輕、中度高血壓；與其他 藥物聯(lián)合使用，對(duì)重度高血壓也有較好的降壓療效， 尤其適用于血管狹窄的患者。 常見(jiàn)的不

21、 良反應(yīng)為刺激性干咳， 發(fā)生率達(dá)5 % 20 %,可能與肺血管里某些物質(zhì)增多， 刺激咳嗽反射 有關(guān)。血管緊張素n受體1拮抗劑，代表藥物為氯沙坦，適合癥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 相同，其突出的優(yōu)點(diǎn)是，咳嗽的不良反應(yīng)較少，藥物耐受性好。不同的降壓藥物，適合人群不同，選擇時(shí)要根據(jù)患者的具體情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。安博諾 屬于正規(guī)復(fù)方降壓藥物（厄貝沙坦 /氫氯噻嗪/血管緊張素n受體 1拮抗劑/利 尿劑）適合長(zhǎng)期終身服用。只是要排除嚴(yán)重腎功能不全、 高血鉀和腎動(dòng)脈狹窄等情況， 注意 定期復(fù)查血鉀和腎功能，因?yàn)闅渎揉玎菏抢騽?，有誘發(fā)痛風(fēng)危險(xiǎn)需注意老年人選用降壓藥的原則和用藥注意事項(xiàng)理想的降血壓藥物，應(yīng)符

22、合下列條件： （ 1）降壓效果好，副作用輕，血壓降低的谷 /峰比值要大于 50%；（2）能防止或逆轉(zhuǎn)患者生命重要器官的損害；（ 3）對(duì)血脂、血糖、尿酸的代謝無(wú)不良影響，能改善胰島素的抵抗，不引起低血鉀；（ 4）藥物作用時(shí)間長(zhǎng)（半衰期長(zhǎng)），每天只需服藥一次。由于老年高血壓患者常伴有冠心病、 糖尿病、 高脂血癥等， 故使用降血壓藥物需因 人而異，并在選擇藥物上多加注意。1 、宜以降壓作用溫和、持久、效果好且副作用輕的藥作為基礎(chǔ)用藥。對(duì)血壓降低 的要求不宜過(guò)猛、過(guò)速，一般要先用小劑量，然后視血壓情況，逐漸適當(dāng)增加劑量，或聯(lián)合 兩種以上降壓藥同用，務(wù)使血壓降到較安全水平（140/80），糖尿病者還應(yīng)適

23、當(dāng)?shù)陀诖酥怠? 、目前老年人高血壓病的治療，多主張聯(lián)合用藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，單一種藥對(duì)血壓的有 效控制率為 4555%，而聯(lián)合二種藥應(yīng)用則為7580% 。聯(lián)合用藥既可減少單味藥物使用的劑量，且可協(xié)同有效地干擾多種升壓機(jī)制， 延長(zhǎng)作用時(shí)間和相互抵消或減少某些不良的副作 用，更好地保護(hù)心、腦、腎等臟器。3 、降壓藥物應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期服用。即使服后降壓效果滿意且血壓相對(duì)穩(wěn)定，也只能相 應(yīng)調(diào)整劑量，不能輕易或突然停藥。否則，易發(fā)生撤藥綜合征，血壓可迅速反彈甚或更高， 還可導(dǎo)致焦慮、心律失常、心絞痛等。4 、老年人由于調(diào)節(jié)血壓的壓力感受器敏感性減低，血壓易有較大幅度的波動(dòng)，也 易并發(fā)心腦血管事件， 故對(duì)降壓療效的評(píng)定

24、， 不宜憑一時(shí)或一次的血壓水平而定， 而應(yīng)系統(tǒng) 地多次測(cè)定觀察，即使血壓有所波動(dòng)也應(yīng)保持在相對(duì)較安全的范圍內(nèi)。5 、老年人服降壓藥應(yīng)個(gè)體化，結(jié)合患者病情組合用藥。當(dāng)前多傾向以鈣拮抗劑（CCB ）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI ）或血管緊張素n受體拮抗劑（ ARB ）為首選， 如服用后降壓效果仍不夠理想，可適當(dāng)增加小劑量的利尿劑。6、對(duì)心跳快、有交感神經(jīng)興奮的易激動(dòng)的高血壓患者，或合并有冠心病、心絞痛、心臟早搏者，可在首選藥用基礎(chǔ)上，加服?茁 -受體阻滯劑（如倍他樂(lè)克等）。但此類藥對(duì)高脂血癥、高血糖者不宜選用，且對(duì)心跳過(guò)慢，有氣喘病、心臟房室傳導(dǎo)阻滯者忌用。7、小劑量的噻嗪類利尿劑 ?雙氫

25、克尿塞和任何一種降壓藥合用，都有較好的協(xié)同 降血壓效果。 但本藥較大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)糖尿病、 高脂血癥和腎功能不全者是不宜的， 也可 招致低血鉀。8、降血壓藥應(yīng)盡可能不要在夜間服用。當(dāng)然對(duì)有晨間高血壓者可視情另作別論。降壓藥的選擇和使用方法 【中藥討論專版】高血壓病的治療通常臨床上是在對(duì)各病例高血壓的嚴(yán)重程度、相關(guān)臟器受損程度等作出綜合評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。一般先進(jìn)行非藥物治療。非藥物治療包括戒煙，低脂，減肥，限 制食鹽，適當(dāng)增加食物性K+、Ca2+、Mg2+，蔬菜及水果的攝取。高血壓病治療首先應(yīng)積極治療原發(fā)病，如對(duì)糖尿病進(jìn)行降糖治療等摘自：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。在選擇降壓藥時(shí)，還應(yīng)考慮到患者的生活情況、工

26、作性質(zhì)、即往病史及治療經(jīng)過(guò)，有無(wú)并發(fā)癥，肝、腎機(jī)能狀況 等。本文擬就降壓藥的選擇、有代表性的聯(lián)合藥方案、典型處方等進(jìn)行綜合評(píng)述。1降壓藥的選擇和使用原則醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理在高血壓的治療過(guò)程中，讓患者充分理解治療目的、原則，改進(jìn)生活方式的重要性，克服不良習(xí)慣等，以便積極的配合。在進(jìn)行藥物治療時(shí)，早期應(yīng)選擇利尿藥，B受體阻斷藥、鈣拮抗藥、ACE抑制藥、a受體阻斷藥、血管緊張素受體阻斷藥等。一般情況下，中樞性降 壓藥、肼苯噠嗪和長(zhǎng)壓定等因副作用較多，不宜做一線藥物使用。具體講：（1）要考慮是否為藥物降壓的適應(yīng)癥；（2）要確認(rèn)患者為非禁忌癥：表1列舉了國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)（WHO/ISH）關(guān)于高血壓管理的原

27、則（1999）及美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第6次報(bào)告JNC IV ）提議的關(guān)于降壓藥選擇的原則以及藥物的禁忌癥；（3）有合并癥時(shí)，要選擇對(duì)合并癥無(wú)不良影響的降壓藥。若有數(shù)個(gè)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)先考慮重癥；（4）降壓藥應(yīng)盡量從小劑量開始應(yīng)用，無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡量采用聯(lián)合用藥，應(yīng)避免隨意加大單味藥的劑量的做法。例如， 小劑量利尿藥對(duì)代謝的不良影響較少，即使有糖尿合并癥也可應(yīng)用，而大劑量利尿藥則可誘發(fā)或加重糖尿??；（5）在使用長(zhǎng)效降壓藥時(shí)，應(yīng)注意有些鈣拮抗劑、ACE抑制藥雖注明1日服用1次，但實(shí)際藥效和持續(xù)時(shí)間也不足24小時(shí)，常常需要以小劑量分早、晚2次服用；（6）要注意與治療合并癥藥物之間的

28、相互作用。例如，和非類固醇類抗炎藥聯(lián)合用藥時(shí)，除 鈣拮抗藥外，均可使降壓效果減弱；（7）應(yīng)該將所用藥物的種類和商品名告知患者，說(shuō)明藥物的主要作用、副作用及服用時(shí)的注意事項(xiàng)。例如，ACE抑制藥易引起咳嗽、B受體阻斷藥 易引起心動(dòng)過(guò)緩，若患者腹瀉應(yīng)暫時(shí)停用利尿藥等；（8）在選擇降壓藥時(shí)，還應(yīng)考慮藥物是否會(huì)影響患者的日常生活，否則會(huì)不利于患者的積極配合治療。例如，愛(ài)好運(yùn)動(dòng)者，若服用B受體阻斷藥會(huì)使運(yùn)動(dòng)耐量下降，這時(shí)應(yīng)選擇對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量影響較小的血管舒張藥物。表1WHO/ISH(1999)及JNC W (1997)中關(guān)于降壓藥選擇的標(biāo)準(zhǔn)摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)適應(yīng)癥WHO/ISH JN

29、C W禁忌 /慎用WHO/ISH JNC W利尿藥心功能不全收縮期高血壓糖尿病 心功能不全收縮期高血壓老年n型糖尿病痛風(fēng)血脂異常性活動(dòng)旺盛的男性 痛風(fēng)腎功不全B受體阻斷藥冠心病 心肌梗死后 糖尿病 快速性心律失常 心功能不全 妊娠 糖尿病 心肌梗死 偏頭痛 術(shù)前高血壓 心功不全 冠心病 房性過(guò)速、撲動(dòng)、纖顫 支氣管哮喘 末梢血管病 慢性閉塞性肺疾病n、川度房室傳導(dǎo)阻滯 血脂異常 運(yùn)動(dòng)員及機(jī)體活動(dòng)量較大者支氣管痙攣抑郁、肝臟病 末梢血管病I型、n型糖尿病 高脂血癥 心功能不全 末梢血管病 肝臟病ACE 抑制藥心功能不全 左心室機(jī)能低下鈣拮抗藥a受體阻斷藥a n受體拮抗藥心肌梗死后糖尿病性腎病 心

30、功能不全 心肌梗死后伴有蛋白尿的i、n型糖尿病 腎機(jī)能不全 妊娠 高 K 血癥 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 妊娠 腎血管性高血壓冠心病 老年收縮期高血壓 末梢血管病 收縮期高血壓 老年冠心病伴有蛋白尿的i、n型糖尿病 腎機(jī)能不全 妊娠 高 K 血癥 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 妊娠 腎血管性高血壓 前列腺肥大 糖耐量異常 血脂異常 高血脂 前列腺肥大 體位低血壓 ACE 抑制藥所引起的咳嗽 心功能不全 妊娠 腎血管性高血壓 高血鉀 妊娠 腎血管性高血壓開始藥物降壓治療時(shí)的注意事項(xiàng)和相應(yīng)的措施如下。注意事項(xiàng)為：第1階段， 選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬铮ㄔ瓌t上應(yīng)選擇作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物 ）： 了解降壓治療史； 確認(rèn)是否有禁忌癥； 選擇

31、好早期治療的替代藥物； 選擇對(duì)生活質(zhì)量 無(wú)不良影響的藥物； 讓患者對(duì)所用藥物有充分的了解。 第 2 階段，檢查降壓療效及副作用： 檢查是否達(dá)到了予期降壓效果， 若降壓不充分， 應(yīng)考慮聯(lián)合用藥或增加劑量， 完全無(wú)效時(shí)， 應(yīng)更換其他降壓藥； 對(duì)沒(méi)有堅(jiān)持服藥者，應(yīng)了解原因，采取相應(yīng)措施；了解是否出現(xiàn)了副作用，若有副作用出現(xiàn)應(yīng)減量或更換藥物；了解是否堅(jiān)持進(jìn)行非藥物療法。第3階段,檢查持續(xù)性降壓治療是否妥當(dāng)。 以下情況說(shuō)明持續(xù)降壓治療較合適： 降壓效果穩(wěn)定； 患 者按時(shí)按量堅(jiān)持服藥；生活質(zhì)量得到改善（至少無(wú)顯著惡化）；無(wú)副作用；無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查異常；未見(jiàn)有合并癥或靶臟器損傷；除高血壓外，還應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)其他

32、疾病。小劑量的利尿藥在代謝方面的副作用較輕微，而且療效確切。B受體阻滯藥一般認(rèn)為用相當(dāng)于有心臟保護(hù)作用療效的 1/2量即有確切的降壓效果 （HMO 報(bào)告， 1998）。 ACE 抑制藥 所引起的咳嗽有顯著的劑量依賴性， 小劑量時(shí)， 副作用發(fā)生率較低。 關(guān)于鈣拮劑是否有心臟 毒性和致癌作用也有爭(zhēng)論，其中否定的觀點(diǎn)較多，但無(wú)法確定大劑量應(yīng)用的安全性。2 降壓藥選擇的依據(jù)選擇降壓藥最重要的依據(jù)是看該藥經(jīng)隨機(jī)比較，是否證明有防止心血管并發(fā)癥的作用。2.1 利尿藥 小劑量利尿藥可減少腦血管意外和缺血性心臟病的發(fā)生率。為減輕副作用，WHO/ISH(1999)推薦使用小劑量利尿藥(氫氯噻嗪 125 25mg

33、/日)，尤其適用于老年收縮期 高血壓。對(duì)心功能不全者，可將利尿藥和 ACE 抑制劑一起做為早期治療藥。利尿藥還可抑 制老年收縮期高血壓心功能不全的發(fā)生， 對(duì)具有心肌梗死史者療效更為顯著。 小劑量利尿藥 對(duì)具有糖尿病并發(fā)癥者，還有預(yù)防發(fā)生缺血性心臟病的作用 2。2.2 B受體阻斷藥3受體阻斷藥即便宜又安全。單獨(dú)及聯(lián)合用藥均有效2。通過(guò)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)說(shuō)明3受體阻斷藥具有予防心肌梗死復(fù)發(fā)的作用。對(duì)冠心病患者，可改善運(yùn)動(dòng)耐量，減少冠心病發(fā)作次數(shù)， 改善長(zhǎng)期預(yù)后， 預(yù)防猝死。 WHO/ISH(1999) 將 3受體阻斷藥做為治療冠心病心 梗后， 快速性心律失常的最佳治療藥物。 常用量的 3阻斷藥可使心

34、功能不全者病情惡化， 對(duì) 于心衰者是禁忌癥，但 WHO/ISH(1999) 認(rèn)為小劑量的 3阻斷藥對(duì)缺血性心功能不全可能是 較適合的。關(guān)于糖尿病患者，NHBPEP Working Group : (1994)和JNC W (1997)均不推薦將3阻斷藥做為早期治療藥。 WHO/ISH(1999) 將 3受體阻斷藥列為絕對(duì)禁忌。2.3 ACE 抑制藥ACE 抑制藥被認(rèn)為是安全有效的降壓藥物， CAPPP 的大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明， ACE 抑制 藥和其他治療藥 (如 3阻斷藥和利尿藥 )之間無(wú)顯著差異。關(guān)于 ACE 抑制藥對(duì)心功能不全 (含心肌梗死后的癥例 )的有效性， WHO/ISH(1999)

35、認(rèn)為 心功能不全、左心室機(jī)能障礙，心肌梗死后是 ACE 抑制藥的絕對(duì)適應(yīng)癥。 ACE 抑制藥對(duì)合 并糖尿病的高血壓病人， 使予后顯著改善的報(bào)道也較多。 因 ACE 抑制藥可降低腎機(jī)能惡化、 死亡、透析及腎移植的危險(xiǎn)性，故對(duì)于糖尿病腎病也推薦應(yīng)用。2.4 鈣拮抗藥因作用持久的鈣拮抗藥沒(méi)有短效鈣拮抗劑急劇、強(qiáng)烈的降壓，使血壓波動(dòng)較大(如硝苯吡啶 )的缺點(diǎn)，故可推薦應(yīng)用。作用持久的鈣拮抗劑，可減少心血管意外，降低死亡率，故 認(rèn)為老年收縮期高血壓是其絕對(duì)適應(yīng)癥； 因其同時(shí)具有抗心絞痛作用， 對(duì)伴有心絞痛的高血 壓病人也較適用。對(duì)糖尿病和高血壓合并癥來(lái)說(shuō)，鈣拮抗藥的心肌保護(hù)效果不如ACE 抑制藥。但在高

36、血壓的初期治療階段對(duì)于改善予后，鈣拮抗劑仍有應(yīng)用價(jià)值。2.5 a受體阻斷藥一般認(rèn)為，長(zhǎng)效 a受體阻斷藥，藥效一般溫和而持久，可減輕心血管系統(tǒng)的危險(xiǎn)因素， 但關(guān)于a受體阻斷藥尚未見(jiàn)可使心血管疾病并發(fā)癥減少的流行病學(xué)研究報(bào)道。a受體阻斷尚未見(jiàn)藥因?qū)Ω哐獕喊橛星傲邢偎胤蚀笳?，在降壓的同時(shí)，可改善排尿困難，故WHO/ISH 將其列為絕對(duì)適應(yīng)癥。此外，a受體阻斷藥對(duì)改善血脂異常、改善糖耐量均有應(yīng)用價(jià)值。因a阻斷藥易引起體位性低血壓， 故在測(cè)定坐位血壓的同時(shí)， 亦應(yīng)測(cè)定直立位血壓， 以便及時(shí)發(fā) 現(xiàn)和處置這一合并癥。2.6血管緊張素A n受體(A n)拮抗藥不會(huì)引起咳嗽， 副作用發(fā)生率低，a n受體拮抗藥還

37、可顯著提高生目前的a n拮抗藥，一般說(shuō)來(lái)，對(duì)代謝多無(wú)不良影響, 比較安全，多于早期治療階段使用。對(duì)老年心功能不全者， 存率，延長(zhǎng)患者壽命。3 聯(lián)合用藥問(wèn)題在單味藥物降壓無(wú)效時(shí)， 為了增強(qiáng)療效和減輕副作用， 常需聯(lián)合用藥。 WHO/ISH(1999) 在聯(lián)合用藥治療方面，提供了下列一些聯(lián)合用藥方案：利尿藥和B受體阻斷藥，ACE抑制藥(A n受體拮抗藥)；二氫吡啶類(DHP)鈣拮抗藥和 B受體阻斷藥；鈣拮抗藥和 ACE 抑制藥；a受體阻斷藥和 B受體阻斷藥的組合。3.1利尿藥和B受體阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用目前，人們?yōu)榱嗽鰪?qiáng)降壓藥的作用和減少不良反應(yīng)，常將利尿藥和 B受體阻斷聯(lián)合應(yīng)用。例如，氫氯噻嗪，若給以

38、每日 6.26mg 的低劑量，很少引起代謝方面的異常，但又能增強(qiáng)其 他降壓藥的作用。其中，氫氯噻嗪又常和B阻斷藥bisoprolol配伍，做為高血壓早期的治療藥使用。3.2 利尿藥和 ACE 抑制藥聯(lián)合應(yīng)用這兩種藥聯(lián)合應(yīng)用不會(huì)使副作用增強(qiáng)， 但又可使降壓作用增強(qiáng)。 利尿藥可活化腎素一血 管緊張系統(tǒng)，而ACE抑制藥可減少血管緊張素n的生成，故可使降壓作用增強(qiáng)。人們對(duì)ACE抑制藥和利尿藥對(duì)心功不全的治療作用均有較高的評(píng)價(jià)，且二者聯(lián)合可提高療效。 開始使用的利尿藥劑量要盡量小一些。在應(yīng)用利尿藥的基礎(chǔ)上，追加ACE 抑制藥時(shí)，應(yīng)注意不要使血壓過(guò)度降低。 對(duì)惡性高血壓和腎性高血壓則常常會(huì)出現(xiàn)過(guò)度降壓的問(wèn)題，因此， 更要引起 注意。3.3利尿藥和A n受體拮抗藥的聯(lián)合應(yīng)用二者聯(lián)合應(yīng)用可使降壓作用增強(qiáng)，而且利尿藥引起的低血 K + ,也可被An受體拮抗藥校正。合用 Iosartan 時(shí)，還可克服利尿藥引起的尿酸增高3。3.4 3阻斷藥和二氫吡啶(DHP)類鈣拮抗藥聯(lián)合應(yīng)用二者聯(lián)合應(yīng)用不僅可增強(qiáng)降壓作用，還可增強(qiáng)抗心絞痛作用。3受體阻斷劑可對(duì)抗由鈣拮抗劑引起