腎上腺外科疾病的診斷和治療進展

1、腎上腺外科疾病的診斷和治療進展 夏溟 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學 、腎上腺疾病的分類和特點 腎上腺外科疾病從解剖上分類分為腎上腺皮質(zhì)疾病和腎上腺髓質(zhì)疾病 , 從功能上分類分為功能性疾病和非功能性疾病。 1981 年提出了“亞臨床柯 興綜合征” 的概念， 用來描述偶發(fā)瘤中有自發(fā)分泌皮質(zhì)醇的皮質(zhì)腺瘤而沒有 典型高皮質(zhì)醇血癥的癥狀和體征的患者。亞臨床柯興綜合征的發(fā)病率約為 5%10%. 因此, 值得一提的是有些非功能性腎上腺疾病實際上在臨床上表現(xiàn) 為低功能或非典型臨床表現(xiàn)。 不僅腎上腺皮質(zhì)可發(fā)生腫瘤或增生， 而且腎上 腺髓質(zhì)亦可發(fā)生腫瘤或增生。 腎上腺疾病的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)

2、多樣化。 腎上腺腫 瘤絕大多數(shù)為良性。 腎上腺皮質(zhì)疾病 ：柯興氏綜合癥、 Conn氏綜合癥、腎上腺皮質(zhì)非功能性腫瘤 或癌 以及腎上腺皮質(zhì)間葉性腫瘤，如髓樣脂肪瘤、血管瘤等。 腎上腺髓質(zhì)疾病 ： 腎上腺髓質(zhì)來自神經(jīng)嵴干細胞， 后又分化為交感神經(jīng)母細胞、 節(jié)母細胞、 嗜鉻母細胞，最后發(fā)育成熟為嗜鉻細胞。因此，當發(fā)生腫瘤時，可相應形成 神經(jīng)母細胞瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤或嗜鉻細胞瘤。當然，腎上腺髓質(zhì)細胞亦可發(fā) 生增生。 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤比原發(fā)腎上腺癌更為常見。尸檢發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移癌占27%。 最容易轉(zhuǎn)移到腎上腺的腫瘤包括黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和腎細胞癌。其他 腫瘤還有對側(cè)腎上腺癌，膀胱癌、結(jié)腸癌、食

3、道癌、膽囊癌、肝癌、胰腺癌、 前列腺癌、胃癌和子宮癌癥。據(jù)統(tǒng)計，腎上腺在腫瘤血行轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位占 據(jù)第四位，僅次于肺、肝和骨骼。轉(zhuǎn)移灶一般較小，直徑多在13cm， CT掃 描見病灶密度均勻，邊界清楚，圓形或橢圓形多見。增強掃描可有中度強化 或環(huán)形增強。僅從 CT 形態(tài)上常與原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌鑒別困難，更多依賴病 史和實驗室檢查。一般認為轉(zhuǎn)移癌極少鈣化，且約50%為雙側(cè)性。在已知原 發(fā)癌并發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺腫塊時，多可排除原發(fā)皮質(zhì)癌的診斷。在無其他佐證 的情況下，由于腎上腺轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率高于原發(fā)癌，應首先考慮腎上腺轉(zhuǎn)移 癌的可能?？尚?B 超或 CT導向穿刺活檢，其陽性預測值達 100%，診斷準確 率

4、為 80100%。此外 MRI、PET在鑒別轉(zhuǎn)移癌方面均有較高價值?？傮w說來， 腎上腺病變是彌漫性腫瘤轉(zhuǎn)移疾病的臨床表現(xiàn)的一部分。腎上腺功能不全也 可能出現(xiàn)。 腎上腺腫物的其他原因 良性無功能腫瘤的其他罕見原因包括腎上腺脂肪瘤、淀粉樣變、腎上腺 囊腫、腎上腺出血血腫、血管平滑肌脂肪瘤、神經(jīng)節(jié)瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維 瘤、畸胎瘤和肉芽腫。惡性無功能腫瘤的其他罕見原因包括神經(jīng)節(jié)神經(jīng)母細 胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、淋巴瘤、淋巴管瘤、脂肪肉瘤、惡性施旺細胞瘤。 二、腎上腺疾病的診斷原則與方法 腎上腺功能性疾病的臨床表現(xiàn)特點是導致人體內(nèi)分泌功能失常、 水電解 質(zhì)異常、高血壓、臨床表現(xiàn)多樣化。隨著近年來醫(yī)學影像學的

5、迅速發(fā)展，對 一些腎上腺非功能性疾病往往可通過影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)， 臨床上對偶然發(fā) 現(xiàn)的腎上腺腫瘤，又稱腎上腺偶發(fā)瘤。因此，要早期診斷腎上腺疾病必須敏 銳地觀察到患者的異常內(nèi)分泌改變、 水電解質(zhì)異常及血壓變化情況。 對腎上 腺非功能性疾病首先要排除其存在功能的可能性， 重視其影像學檢查特點如 腫瘤的大小、密度、位置及腫瘤邊緣界線等情況?？傊?，腎上腺疾病應從兩 方面描述：一是功能狀態(tài)，通過病史、體格檢查和激素水平測定來衡量；另 一方面是惡性程度， 可通過影像學表現(xiàn)和腫物大小評估。 很多最后確診為腎 上腺病變的患者起初都是以腎上腺以外的癥狀為主訴的， 比如腰痛或非特異 性的腹痛等。 但是很多病變可

6、以出現(xiàn)輕微的激素過量的癥狀， 比如全身性肥 胖、高血壓、糖耐量異?；蛞钟?。還有，某些遺傳性綜合癥也會出現(xiàn)腎上腺 病變，例如多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤( MEN)1 型和 2 型、von Hippel-Lindau 綜 合癥、神經(jīng)纖維瘤病、 Bechwith-Wiedemann 綜合癥，以及先天性腎上腺增 生。具體地說 , 對腎上腺疾病的診斷原則包括定性、定因和定位診斷三個方 面。其診斷方法分述如下： 1. 腎上腺疾病定性診斷的方法 (1) 臨床表現(xiàn) 腎上腺組織學分皮質(zhì)和髓質(zhì)， 從外向內(nèi)可將皮質(zhì)分為球狀帶、 束狀帶和 網(wǎng)狀帶。 腎上腺皮質(zhì)主要分泌糖皮質(zhì)激素、 鹽皮質(zhì)激素和性激素， 而腎上腺 髓質(zhì)主要合成和

7、分泌兒茶酚胺。 腎上腺皮質(zhì)分泌的激素主要對人體糖、 脂肪、 蛋白質(zhì)代謝及水電解質(zhì)代謝產(chǎn)生影響。 腎上腺髓質(zhì)分泌的激素主要對人體心 血管系統(tǒng)影響較大，提高基礎(chǔ)代謝率。 因此， 通過患者的臨床表現(xiàn)可初步判 斷患者是腎上腺皮質(zhì)疾病或髓質(zhì)疾病。 一般來說，患者的年齡、性別、體重、體形、血壓、女性的月經(jīng)規(guī)律性 改變、 男性性功能改變、 外生殖器及性征異常、 心血管功能異常、 視力改變、 力乏、夜尿增多現(xiàn)象，常常是我們發(fā)現(xiàn)腎上腺疾病的線索。尤其對于四十五歲以下的患者，出現(xiàn)上述異常表現(xiàn)，更應該懷疑存在腎上腺疾病。 （2） 實驗室腎上腺功能檢查 目的是激素測定包括腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)功能的基礎(chǔ)水平和動態(tài)測定。 下

8、丘腦 -垂體-腎上腺軸： 當腎上腺皮質(zhì)腺瘤的糖皮質(zhì)激素自主分泌功能改變達到了臨床發(fā)病的 標準時，應該進行該方面檢查。據(jù)報道，腎上腺偶發(fā)瘤患者中約有 5%-34% 發(fā)現(xiàn)促腎上腺皮質(zhì)激素（ ACTH）水平降低， 8%-20%有皮質(zhì)醇分泌周期性節(jié)律 改變， 0%-21%有尿游離皮質(zhì)醇升高， 0%-12%有血皮質(zhì)醇升高。血漿脫氫表雄 酮硫酸鹽（ DHEA-S）濃度可以反映腎上腺偶發(fā)瘤的激素活性，也是下丘腦- 垂體 - 腎上腺軸功能抑制的標志物 。但是一項最新研究表明， 血漿脫氫表雄 酮硫酸鹽（ DHEA-S）濃度并不能很好的反映激素活性 23。很多醫(yī)療中心采用 夜間 1mg地塞米松抑制試驗。夜間使用地

9、塞米松后的次日上午8 時測皮質(zhì)醇 濃度， 如果大于 5mg/dl ，則應進行正式的地塞米松抑制試驗以明確自主分泌 功能，試驗持續(xù)兩天，地塞米松用大劑量或小劑量均可。某些研究表明這一 試驗假陽性率較高。在根據(jù)長期隨訪研究的結(jié)果獲得進一步認識之前，較合 理的做法是如果患者在 1mg 地塞米松抑制試驗時不能抑制（ 8 時血漿皮質(zhì) 醇5mg/dl ），兩天的大劑量或小劑量正式的地塞米松抑制試驗也不能抑制 （24 小時尿游離皮質(zhì)醇 20mg/ml），則可考慮行腎上腺切除術(shù)。臨床隱性皮 質(zhì)醇高分泌者可有輕度尿游離皮質(zhì)醇升高和/ 或血皮質(zhì)醇升高，分泌節(jié)律異 常且被小劑量地塞米松不完全抑制，及 ACTH對促腎

10、上腺皮質(zhì)激素釋放激素 的反應性下降。 腎上腺腫物合并先天腎上腺增生很罕見，患者可有血漿 17- 脫氫表雄酮 基線濃度升高，然而有報道若患者為 21- 羥化酶缺陷的純合子，則 82%有腎 上腺腫物 24。盡管已有比較豐富的經(jīng)驗，可對于哪些是腎上腺偶發(fā)瘤患者的 合適而經(jīng)濟的檢查仍未能形成共識。 皮質(zhì)醇增多癥血漿皮質(zhì)醇濃度晝夜節(jié)律變化規(guī)律喪失、ACTH、24 小時尿 游離皮質(zhì)醇（ UFC）增加（ %）、尿 17-OHCS 、 17-KS 增加。定性診斷比較可 靠的方法是小劑量地塞米松抑制試驗（ %），包括過夜法（ 90%的符合率，但 有 3%的假陰性率； 對壓抑癥、 酒精中毒、 應激狀態(tài)等患者有 3

11、%的假陽性率）。 對一些可疑的病例可采用胰島素誘發(fā)低血糖試驗，皮質(zhì)醇增多癥患者，不論 何因，低血糖不能使血漿皮質(zhì)醇上升。 腎素血管緊張素醛固酮軸： 據(jù)報道腎上腺偶發(fā)瘤中醛固酮瘤的比例不到3%。伴有低鉀性堿中毒的高 血壓患者應該測定血漿腎素活性和血漿醛固酮濃度，盡管原發(fā)性高血壓也可 能引起低鉀血癥。血漿醛固酮 / 腎素比升高對原發(fā)性醛固酮增多癥有診斷意 義。其他技術(shù)，如體位試驗和鈉負荷試驗也可以考慮使用但臨床應用并不廣 泛。腎上腺靜脈取血測醛固酮是進行醛固酮分泌定位的金標準，但它為有創(chuàng) 性檢查，工作量大且風險較大。 原發(fā)性醛固酮增多癥 低血鉀、低血漿腎素活性、血漿醛固酮增高、血 漿醛固酮 / 血

12、漿腎素活性的比值 2030、安體舒通試驗、低或高鈉試驗、開 搏通（Captopril） 試驗：早晨口服開搏通 25mg，2h 后測定血漿醛固酮和血漿 腎素活性水平，原發(fā)性醛固酮增多癥患者水平無變化。 腎上腺髓質(zhì)： 嗜鉻細胞瘤 99%的腎上腺嗜鉻細胞瘤患者檢查 24 小時尿有總間甲腎上腺素或兒茶酚 胺水平升高，或兩者都升高 25。許多臨床醫(yī)生贊成對所有腎上腺偶發(fā)瘤的患 者用尿總間甲腎上腺素和 / 或兒茶酚胺水平進行篩查。血漿總間甲腎上腺素 和/ 或兒茶酚胺水平測定對于腎上腺嗜鉻細胞瘤也是敏感而特異的試驗。 血、尿兒茶酚胺（ E、NE、DA）測定、 24h 尿 VMA、 24h 尿甲氧基腎上腺 素

13、（ MA）、去甲氧基腎上腺素（ NMN）、以及藥物激發(fā)或抑制試驗，如雙陽性 更有意義。藥物激發(fā)試驗的藥有磷酸組織胺、組織胺堿、高血糖素，一般認 為高血糖素副作用小，安全。藥物激發(fā)試驗假陽性和假陰性率頗高，而且有 誘發(fā)高血壓危象的可能，故臨床上一定要慎重采用。藥物抑制試驗近年來大 多數(shù)用可樂寧（ Clonidine ）替代芐胺唑啉（ Regitine ）效果更好，假陽性 和假陰性率極少見。近年來發(fā)現(xiàn)嗜鉻細胞瘤能分泌二種以上的內(nèi)分泌激素， 如甲狀腺素、 ACTH等。 腎上腺髓質(zhì)增生癥 實驗室檢查類同嗜鉻細胞瘤，但影象學檢查示腎上腺體積增大，并無腫 瘤征象。 最重要的一項檢查是 131I-MIBG

14、同位素掃描， 這種方法不僅可用作定 性診斷，而且可作為定位診斷的方法。有人報告對 小的腫瘤 131I-MIBG 同位 素掃描即可發(fā)現(xiàn)，甚至對不能手術(shù)切除的腫瘤，由于- 射線的局部濃聚， 起到一定的治療腫瘤作用。 臨床上，我們發(fā)現(xiàn) 131I-MIBG 同位素掃描存在假陽 性和假陰性。 其他激素活性的篩查： 分泌性激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤很少見。這類患者一般有癥狀而且很少以 腎上腺偶發(fā)瘤就診（男性患者患分泌睪酮的腎上腺腫瘤者例外）。還沒有經(jīng) 證實可用于腎上腺偶發(fā)瘤患者常規(guī)篩查性激素過量的檢查。 不典型的先天性腎上腺增生可以引起單側(cè)或雙側(cè)的腎上腺腫物，有些調(diào) 查建議對所有腎上腺偶發(fā)瘤患者常規(guī)進行促腎上腺

15、皮質(zhì)激素刺激試驗。鑒于 先天性腎上腺增生發(fā)病率相對較低，這一做法并不可取。基因篩查和促腎上 腺皮質(zhì)激素刺激試驗應該僅限于臨床懷疑先天性腎上腺增生或有雙側(cè)腎上 腺腫物的患者。 腎上腺性征異常癥 本癥的診斷主要依靠患者的性征改變特點、年齡、發(fā)育狀況、性激素水 平的檢測、染色體組型分析，再結(jié)合 B 超、CT等影象學檢查進行診斷，目的 是要區(qū)分腎上腺性征異常是由先天性腎上腺增生或分泌性激素腎上腺腫瘤 引起。本癥的共同特征是多發(fā)生于胚胎嬰幼兒期和青春前期，女性多表現(xiàn)為 假兩性畸形、男性多表現(xiàn)為性早熟。成人期發(fā)病多由分泌性激素的腎上腺腫 瘤引起，表現(xiàn)為男性女性化或女性男性化。 2. 腎上腺疾病定因診斷的方

16、法 腎上腺疾病的定因診斷主要是判斷患者的內(nèi)分泌功能異常是否由腎上腺 本身的結(jié)構(gòu)或功能異常所致。有些疾病是通過影響下丘腦- 垂體 -腎上腺軸系 統(tǒng)的功能紊亂所致，病變的根源并非在腎上腺本身，有可能在下丘腦、垂體 或人體的其它器官。皮質(zhì)醇增多癥的定因診斷：主要目的是區(qū)分皮質(zhì)醇增多 癥是垂體依賴性還是非垂體依賴性。 常用的方法有：（1）血漿 ACTH及 N-POMC 測定。（2）大劑量地塞米松抑制試驗，包括過夜法。 （3）甲吡酮試驗 11 - 羥化酶抑制劑，垂體性皮質(zhì)醇癥用藥后ACTH、 11- 脫氧皮質(zhì)醇增高，但皮質(zhì) 醇減少；腎上腺皮質(zhì)腺瘤和異位 ACTH綜合征患者血 ACTH水平不高， 11-脫

17、氧 皮質(zhì)醇上升不明顯，皮質(zhì)醇減少。 （4） CRH興奮試驗 靜注 CRH100ug后，數(shù) 小時內(nèi)測定血漿 ACTH和皮質(zhì)醇，如兩者的峰值比基值分別增高50%和 25%以 上，為陽性反應。正常人和垂體性皮質(zhì)醇癥患者為陽性反應，而腎上腺皮質(zhì) 腺瘤或癌無反應， 異位 ACTH綜合征多數(shù)無反應， 異位 CRH綜合征患者有反應。 原發(fā)性醛固酮增多癥的定因診斷主要目的是區(qū)分原發(fā)性醛固酮增多癥的 各亞型，重點鑒別是腺瘤還是特發(fā)性皮質(zhì)增生。常用的方法有：（ 1）臥立位 醛固酮試驗。（ 2）血漿去氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)酮、 18- 羥皮質(zhì)酮測定 腺瘤患者以 18- 羥皮質(zhì)酮升高較為恒定和顯箸（大于 100ng/dl ）

18、。特發(fā)性皮質(zhì)增生患者為 正常或輕微升高。（ 3）賽庚啶試驗 口服 8mg賽庚啶前及服后半小時抽血， 歷 時 2h ，測定血漿醛固酮。大多數(shù)特醛癥患者血漿醛固酮下降4ng/dl 以上， 服藥后 90 分鐘下降最明顯，平均下降約 50%，而醛固酮瘤患者血漿醛固酮無 變化。 3. 腎上腺疾病定位診斷的方法 腎上腺疾病的定位診斷目的是明確引起腎上腺功能和結(jié)構(gòu)異常的 病變部位是在腎上腺內(nèi)還是在腎上腺外、是腎上腺一側(cè)或雙側(cè)、是腎上 腺皮質(zhì)或髓質(zhì)疾病。通常進行腎上腺疾病的定位診斷方法可簡述如下： 臨床表現(xiàn) 依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可初步推測患者是腎上腺皮質(zhì)疾病 還是髓質(zhì)疾?。蝗缙べ|(zhì)醇增多癥和嗜鉻細胞瘤較易從患者的

19、臨床表現(xiàn)區(qū) 分。如懷疑為嗜鉻細胞瘤的患者常在排尿時突然出現(xiàn)高血壓，提示腫瘤 病變的部位在膀胱，說明該患者為腎上腺外嗜鉻細胞瘤。 實驗室檢查 這不僅對腎上腺疾病的定性和定因診斷有重要意義， 而且對腎上腺疾病的定位診斷亦有很大幫助。臨床上通過測定患者血漿 血漿 ACTH及 N-POMC水平、皮質(zhì)醇；血漿醛固酮、腎素活性、血尿兒茶 酚胺、性激素水平以及各種內(nèi)分泌功能試驗等，多數(shù)可判斷腎上腺疾病 的病變部位。 腎上腺同位素掃描 131I-6- - 甲基碘非膽固醇腎上腺掃描此法可鑒別皮質(zhì)腺瘤和增 生，腺瘤可顯像， 增生否。 皮質(zhì)腺癌不顯像； 雙側(cè)結(jié)節(jié)樣增生亦可顯像。 131I-MIBG 同位素掃描 對腎

20、上腺內(nèi)外或多發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶異位嗜鉻細 胞瘤的定位有重要價值，有時配合影象學檢查更有意義。 111Indium-Octreotide( 111In-ORT) 掃描 ORT 具有特異性嗜鉻細胞親 和力。 111In-ORT 掃描診斷惡性嗜鉻細胞瘤的敏感性和特異性明顯優(yōu)于B 超、 CT和 MRI，與 131I-MIBG 對比，一般認為 131I-MIBG 對骨轉(zhuǎn)移灶較敏 感，而 111In-ORT 對軟組織如肺、肝、淋巴結(jié)等處的轉(zhuǎn)移灶較敏感。兩種 方法各取所長，相互補充。 影像學定位診斷 影像學檢查對腎上腺疾病的定位診斷具有極其重要的意義，不僅如 此， 它對某些腎上腺疾病還具有定性價值，同時對指導手術(shù)

21、治療有極大的幫 助?？梢哉f影像學診斷技術(shù)的發(fā)展對腎上腺疾病的外科治療產(chǎn)生革命性 影響。 B 超檢查 ：無創(chuàng)性、價廉、方便，大于 1cm的腎上腺瘤，診斷率為 85-90%，故首先。近來發(fā)現(xiàn)對左側(cè)腎上腺，內(nèi)鏡下超聲波檢查比經(jīng)腹壁 超聲波更準確，但它經(jīng)常無法顯示右側(cè)腎上腺30。因此，這一檢查因為 技術(shù)問題而難以作為常規(guī)篩查。缺點受檢查者技術(shù)經(jīng)驗因素影響較大。 小病灶易漏診，臨床大夫不易直觀其病變部位與周圍臟器的關(guān)系，判斷 病灶來源。彩超可了解腫瘤的血供是否豐富，對鑒別腎上腺腫瘤的良惡 性以及與大血管的關(guān)系有幫助。 CT 檢查： CT 是腎上腺檢查最有效的手段。腎周脂肪使得腎上腺可 以清晰顯像，常規(guī)情

22、況下可以發(fā)現(xiàn)直徑僅 10mm的腫瘤，敏感性可達 100%。 檢查腎上腺時以層厚 5mm連續(xù)掃描，若結(jié)果不確定可以縮短層厚以便明 確。大多數(shù)確診或懷疑有腎上腺病變的患者都應選用 CT 進行影像學檢 查。幾乎對于所有的病人， CT都可以顯示腎上腺， 一般包括大小， 位置、 外觀，還可以顯示局部或血管侵潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。如果發(fā)現(xiàn) 了腎上腺病變， 一定要仔細檢查對側(cè)腎上腺， 明確病變是雙側(cè)還是單側(cè)。 證實腎上腺腫物的存在不需要靜脈增強，但要明確包括腔靜脈在內(nèi)的血 管侵犯情況就需要增強。 CT檢查的分辨率明顯高于 B 超，大于以上的腎上腺腫瘤， 其診斷率 約 90-97%。能準確鑒別腫塊的囊實性

23、、大小、密度、邊緣界線以及與周 圍臟器之間的關(guān)系。腎上腺腺瘤通常表現(xiàn)為較小的、邊界清晰、均質(zhì)的 圓形腫物，用增強劑后輕度增強。鈣化、出血和壞死都不常見。因為細 胞質(zhì)中脂質(zhì)含量高，腺瘤的密度在 0-30HU 不等。研究結(jié)果表明，把密 度低于 18HU且不強化的腫瘤診為腺瘤，特異性為 100%，敏感性為 85%， 而如果使用較保守的標準，以 10 為臨界值，則特異性為 96%-100%，敏 感性為 68%-79%。注射強化劑后 15 分鐘再行延遲掃描，低于 37HU的病 灶為腺瘤，但是必須要確定病灶是均一的，沒有周邊強化31。腎上腺皮 質(zhì)癌 CT表現(xiàn)為較大腫物， 30%可有中心區(qū)域的衰減降低，這是

24、由于腫瘤 壞死和鈣化形成的。如果出現(xiàn)局部淋巴結(jié)受累的證據(jù)和肝臟或其他相鄰 結(jié)構(gòu)如腎臟、下腔靜脈的直接侵犯，就可提示惡性進展。腎上腺轉(zhuǎn)移癌 是大小不一的固體團塊，中心可有壞死或出血區(qū)域，可能在雙側(cè)發(fā)生。 腎上腺嗜鉻細胞瘤直徑一般為 5cm左右，血供豐富，細胞內(nèi)水較多。 CT 上表現(xiàn)為圓形或橢圓形軟組織密度腫物，常有中心壞死，注射靜脈強化 劑后顯著增強。 胰高血糖素可能誘發(fā)高血壓危象， 不可用作抗蠕動藥物， 甚至有些病人如果沒有使用腎上腺素能阻斷劑，僅僅注射離子增強劑 就可能誘發(fā)危象。對腎上腺囊腫和腎上腺髓性脂肪瘤具有定性作用。一 般良性醛固酮瘤 1 厘米左右、皮質(zhì)醇癥的腺瘤約 2-3 厘米、大于

25、 5 厘米 的腎上腺腫瘤常?？紤]為嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)癌、腎上腺神經(jīng)母細 胞瘤。神經(jīng)節(jié)細胞瘤在 CT 檢查可發(fā)現(xiàn)鈣化灶。 CT 檢查結(jié)果對指導手術(shù) 有較大幫助。 MRI 檢查：用某些脈沖序列的 MRI 檢查腎上腺腫物，不僅可以顯示 解剖結(jié)構(gòu)，還可以顯示組織特征和鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯，更可以了解腎上腺 腫瘤與大血管的關(guān)系。化學位移 MRI現(xiàn)已成為診斷腎上腺腺瘤的常用手 段，準確性可達 96%-100%31。體外試驗發(fā)現(xiàn)典型的良性腎上腺腺瘤中脂 質(zhì)成分約為 16%，因此在同向梯度回波成像與相應的反向梯度回波成像 中的信號強度就會顯出明顯的差異。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤在 T2 像上的信號通 常比良性病變稍高，但兩

26、者信號強度范圍仍有一定重疊。但是，某些特 殊來源的轉(zhuǎn)移癌也含脂肪，就會產(chǎn)生假陰性表現(xiàn)，例如肝細胞癌、腎細 胞癌、脂肪肉瘤，腎上腺皮質(zhì)癌也有這種可能但很罕見。另一方面，一 些功能性腺瘤（醛固酮瘤）可能含有脂質(zhì)不夠多而導致信號缺失。腎上 腺皮質(zhì)癌的 MRI資料有限，它在 T1和 T2 序列中都表現(xiàn)為不均勻的高信 號，因為這種腫瘤經(jīng)常會有出血和壞死。增強檢查經(jīng)常顯示周圍結(jié)節(jié)增 強和中央低灌注。 MRI 對疑為嗜鉻細胞瘤的患者尤為重要，嗜鉻細胞瘤 傾向于在 T1像上表現(xiàn)為低信號， 在 T2 像上則為特征性的高信號。 T2 像 上腫瘤信號通常不均勻，因為腫瘤內(nèi)含有囊性區(qū)、壞死和纖維化。 MRI 檢查對腎

27、上腺疾病的診斷并非優(yōu)于 CT檢查，一般對皮質(zhì)醇增多 癥患者， MRI 檢查對垂體微腺瘤的發(fā)現(xiàn)率可達 90%以上。多數(shù)情況下不 作為腎上腺疾病的常規(guī)檢查。有報道通過MRI在 T2 加權(quán)相病灶的信號 強度來區(qū)分腎上腺腫瘤的良惡性，認為功能性或非功能性腎上腺皮質(zhì)腺 瘤 T2 加權(quán)相腫瘤的信號強度比肝臟弱，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌 的信號強度與肝臟相對或稍強， 其比值大于 2，提示惡性腫瘤可能性大。 如在腎上腺腫瘤較大、邊界不清、與周圍臟器關(guān)系密切，尤其與大血管 緊密相關(guān)情況下，進行 MRI檢查更能發(fā)揮其優(yōu)勢，可清楚顯示腫瘤與下 腔靜脈、腹主動脈的解剖關(guān)系，并能從其冠狀面了解腫瘤與肝腎之間的 關(guān)系。

28、這對指導外科手術(shù)治療有較大作用。 腎上腺閃爍掃描術(shù)： 腎上腺閃爍掃描術(shù)因為缺乏有經(jīng)驗的核醫(yī)學中 心而難以廣泛開展。腎上腺皮質(zhì)閃爍掃描術(shù)不僅能提供解剖位置的信 息，還可以根據(jù)有功能的腎上腺皮質(zhì)攝取和濃聚放射性同位素的情況來 提示腎上腺的功能特征， 這類同位素為碘膽固醇標記的類似物 （ I- - 碘甲基 -19-norcholesterolNP-59和 75Se-6- - 硒甲基膽固醇） 。高分 泌性腫瘤（例如分別分泌皮質(zhì)醇、醛固酮、雄激素的腫瘤）和非高分泌 性腺瘤對放射性膽固醇都有攝取，而原發(fā)或繼發(fā)腎上腺腫瘤則表現(xiàn)為 “冷結(jié)節(jié)”。偶發(fā)瘤會因為其特性和功能狀態(tài)不同而表現(xiàn)出不同的放射 性膽固醇攝取形

29、式。 腎上腺髓質(zhì)閃爍掃描術(shù)使用放射性碘 （ 標記） 的 胍乙腚類似物。因為活躍的型高親和力轉(zhuǎn)運機制的作用，131I-MIBG 和 123I-MIBG 會特異性的濃聚在交感髓質(zhì)系統(tǒng)中。 123I-MIBG 閃爍掃描法可以 通過腎上腺局部攝取增高定位嗜鉻細胞瘤， 敏感性達 86%,特異性為 99%。 直徑小于至 2cm 的腫物和有大部分壞死和 / 或出血的大型腫瘤可能對 MIGB攝取不完全， 無法顯示。 此外使用影響攝取的藥物也會產(chǎn)生假陰性 結(jié)。 正電子發(fā)射攝影技術(shù)（ PET）: PET 是腫瘤學中一項很有希望的影像 學檢查手段，它可以測定體內(nèi)的生化和 / 或生理進程，而且是無創(chuàng)檢查。 一項研究對

30、癌癥病人的性質(zhì)不清的腎上腺腫瘤進行鑒別， 2-? 18F-fluroro-2-deoxy-D-glucose PET可以準確分辨腎上腺良性病 變與轉(zhuǎn)移瘤，前者表現(xiàn)為不攝取，后者為高攝取，敏感性和特異性都達 到了 100%32。PET 有一項獨特的優(yōu)點是所用的靜脈輸注的放射性藥物都 與內(nèi)源成分非常相似。最近試用腎上腺類固醇生成的特異性抑制劑，如 依托咪酯和美托咪酯來研制適宜的 PET示蹤劑。這種分子似乎很適合用 作體內(nèi)示蹤劑來特異地顯示正常的腎上腺皮質(zhì)，用于腎上腺皮質(zhì)腫瘤的 鑒定。 血管造影術(shù)： 過去動脈血管造影和靜脈血管造影經(jīng)常用于大型腎上 腺腫瘤術(shù)前的評估。但現(xiàn)在由于螺旋 CT 和 MRI的

31、敏感性很高，這一侵 入性檢查已經(jīng)很少用了。唯一的例外是較小的醛固酮瘤，這類患者需要 經(jīng)靜脈取樣來定位。這一檢查需要由經(jīng)驗豐富的介入檢查的放射科專家 來操作，因為右腎上腺靜脈插管有時比較困難。 細針抽吸活檢 (FNAB)： 評估腎上腺病變可以利用 CT 或超聲引導下 經(jīng)皮穿刺活檢。腎上腺 FNAB 不能區(qū)分腎上腺皮質(zhì)癌與腎上腺腺瘤。腎 上腺腫瘤 FNAB是有創(chuàng)檢查，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率很高。 8%-13%的病例出 現(xiàn)并發(fā)癥，如氣胸、敗血癥及出血。 Favia 等人雖有研究表明對所有偶 發(fā)瘤， FNAB的敏感性和準確性都可達 100%，但大多數(shù)觀點仍認為應該 僅限于考慮轉(zhuǎn)移癌時才使用(敏感性在 80%

32、-100%之間)。另外，隱性腎 上腺病變在沒有進行生化檢查排除嗜鉻細胞瘤之前，不應進行FNAB檢 查。 X線檢查 KUB、IVU ：KUB、IVU 檢查常?？砂l(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)鈣化灶、 腎臟位置下移，由此可幫助發(fā)現(xiàn)某些腎上腺疾病，同是亦可了解腎上腺 疾病對腎臟結(jié)構(gòu)和功能的影響程度。 三、腎上腺腫瘤良惡性的鑒別診斷方法 腎上腺皮質(zhì)良惡性腫瘤的鑒別 腎上腺皮質(zhì)惡性腫瘤的特點有：臨 床癥狀明顯，伴多毛癥和女性男性化，兒童多見，病情發(fā)展迅速；尿 17-KS 增加明顯，性激素水平高；影像學檢查一般腫瘤體積大、直徑常 大于 5 厘米，重量一般超過 100 克。密度不均，邊緣不規(guī)則，包膜不完 整； DNA測定多為

33、非整倍體；腫瘤基因異常 , 包括癌基因激活和抑癌基 因失活。 腎上腺髓質(zhì)良惡性腫瘤的鑒別 腎上腺髓質(zhì)惡性腫瘤的特點有：兒 童、腎上腺外嗜鉻細胞瘤惡性多見； 惡性嗜鉻細胞瘤常表現(xiàn)為持繼性高 血壓、惡液質(zhì)、 血糖明顯高； 影像學檢查 B超腫瘤大于 5 厘米，低回聲， 不均；形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚；腎上腺結(jié)構(gòu)消失，血管周圍淋巴結(jié)增 大。 惡性嗜鉻細胞瘤的診斷標準： 普通的臨床病理學檢查不能報告腫瘤 的良惡性， 絕大多數(shù)嗜鉻細胞瘤在病理上雖為良性， 實際其臨床行為表 現(xiàn)為惡性。 目前關(guān)于惡性嗜鉻細胞瘤的診斷標準， 一般認為在體內(nèi)不存 在嗜鉻組織的部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性嗜鉻細胞瘤， 原發(fā)部位的嗜鉻細胞瘤有包 膜

34、浸潤及血管內(nèi)瘤栓形成， 應視為惡性嗜鉻細胞瘤。 常見的轉(zhuǎn)移部位為 淋巴結(jié)、肝、肺、骨等。 近年來， 關(guān)于嗜鉻細胞瘤診斷一些新方法介紹如下： 131I-MIBG 同位 素掃描； 111Indium-Octreotide( 111In-ORT) 掃描；過氧化物歧化酶 (SOD) 活性測定：惡性嗜鉻細胞瘤 SOD活性低、鎂過氧化物歧化酶 ( (Mn-SOD) 活性降低是鑒別良、 惡性嗜鉻細胞瘤的重要指示酶； 神經(jīng)元特異性烯醇 酶( NSE)和甲狀旁腺素( PTH)水平測定：惡性嗜鉻細胞瘤 NSE、 PTH 水平升高； 神經(jīng)元肽 Y水平測定 : 惡性嗜鉻細胞瘤患者血神經(jīng)元肽 Y水 平升高；腫瘤細胞 D

35、NA倍體分析：惡性嗜鉻細胞瘤細胞 DNA為異倍體。 四、無功能性腎上腺腫瘤的特點和診斷原則 無功能腎上腺腫瘤的特點： 可發(fā)生與腎上腺皮、 髓質(zhì)的主質(zhì)或間質(zhì) 細胞，包括轉(zhuǎn)移性腎上腺瘤；并非絕對無功能，或表現(xiàn)為低下的內(nèi)分泌 功能；臨床癥狀不明顯，常由影像學( B超、 CT)檢查偶然發(fā)現(xiàn)；多數(shù) 為良性，少數(shù)為惡性。大于 5 厘米，惡性可能性大。 無功能腎上腺腫瘤的診斷原則： 腎上腺功能測定； 腫瘤良惡性鑒別； 腫瘤是否來源與腎上腺 五、腎上腺疾病的術(shù)前準備 原發(fā)性醛固酮增多癥 糾正低血 k+、高血壓。安體舒通，劑量 120480 毫克，每日三次。效果不佳時，可加服心痛定或開博通。術(shù)前 準備充分的標準

36、： 血 k+正常、血壓平穩(wěn)于 8090/100140mmH、g 夜尿量 減少。 皮質(zhì)醇增多癥 預防或避免術(shù)中發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能危象 . 一般手 術(shù)前一天給予患者醋酸可的松 50mg im q12h, 手術(shù)前 2h 再給予患者醋 酸可的松 50mg im，手術(shù)中和術(shù)后 24h 靜脈滴注氫化可的松 200300mg。 控制血糖，預防性應用抗生素，防止感染。 嗜鉻細胞瘤 主要是擴充微循環(huán)容量和控制心律失常 . 擴充微循 環(huán)容量：應用 - 腎上腺能受體阻滯劑，可使用選擇性阻滯劑（哌唑 嗪）或非選擇性阻滯劑（酚芐明）。常用有酚芐明、壓寧定、哌唑 嗪等，單用效果不佳時，可配合應用心痛定或- 甲基對位鉻氨酸；靜 脈直接輸入足量的膠體或晶體液，擴充微循環(huán)容量；亦可兩法配合應 用，可縮短術(shù)前準備時間?？刂菩穆墒С＃簯?- 受體阻滯劑防止患 者出現(xiàn)心率失常，常用有心得安，使心率控制在 8085 次/ 分鐘。近年 來，有人用胺酰心胺、美多心安以及 Esmolol, 效果優(yōu)于心得安。值得 注意，由于 - 受體阻滯劑可使 -1 受體敏感性增加， 引起總外周血管 阻力顯著升高。有時可導致肺水腫、高血壓，故不宜于- 腎上腺能受 體阻滯劑應用前單獨使用-受體阻滯劑。還可以選用 methylparatyrosine 以降