輸血科高質(zhì)量與安全系統(tǒng)管理系統(tǒng)

1、 實用文檔輸血科2018年 6月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理一、2018年 6月臨床用血情況通報與述評統(tǒng)計時間段 2018-06-01 00:00:00至 2018-06-30 23:59:59科室人次紅細胞血漿小計13.0067.000.00 194.002.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.001.000.000.001.001.000.000.000.0018.0025.000.0044.750.0029.000.000.000.000.000.0010.000.000.000.000.000.000.000.000.00175.750.000.000

2、.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.0096.2577.2564.2561.5046.0021.5016.0015.5015.0012.0010.0010.007.009556716325.5034.5034.0034.0022.5011.50合計：235407.50 67.000.00 668.25報表說明：紅細胞、冷沉淀、血漿血量單位為 u，血小板血量單位為治療量，血液制品按照對應(yīng)血站的轉(zhuǎn)換規(guī)則進行計算1、2018年 6月與 2017年 6月用血數(shù)據(jù)比較文案大全 實用文檔時間人次235407.56

3、7血小板18冷沉淀175.750全血用血合計511.5668.25報表說明：紅細胞、冷沉淀、血漿血量單位為 u，血小板血量單位為治療量，血液制品按照對應(yīng)血站的轉(zhuǎn)換規(guī)則進行計算分析與述評：統(tǒng)計我院臨床科室 2018 年 6 月臨床用血總量為 668.25u，與 2017 年 6 月511.5 相比增長 30.6%；用血人次環(huán)比增長 20.5%。 具體情況為：懸浮紅細胞407.5u，與 2017年 6 月 343.5u 比較增長 18.6 ；血漿 67u，與 2017 年 6 月37.5u比較增長 78.7；機采血小板 18治療量，與 2017年 6月 7治療量比較增長 157.1；冷沉淀 175

4、.75u，與 2017年 6月 123.5u比較增長 42.3；全血用量 0u。用血臨床科室涉及 20個。上述數(shù)據(jù)顯示，成分輸血比率為 100。本月用血人次及臨床用血總量環(huán)比均出現(xiàn)了較大幅度的增長，與我院廣泛開展的“調(diào)結(jié)構(gòu)控成本提質(zhì)量”活動增加了住院病人有關(guān)。血漿用量環(huán)比增長 78.7，機采血小板環(huán)比增長 157.1，這與 2017年同期的基數(shù)較少有關(guān), 2017年 6月血漿用量僅 37.5u，2017 年 6 月機采血小板用量僅 7 治療量?？傮w來看我院 2018年 6月合理用血情況較好，成分輸血已形成良好格局。2、2018年 6月用血總量(u)前五名科室科室消化內(nèi)科 重癥醫(yī)學(xué)科 燒傷美容整

5、形科普外一病區(qū) 婦科文案大全 實用文檔77.2564.2561.5用血總量19496.253、2018 年 6 月紅細胞用量（u）前五名科室婦科 重癥醫(yī)學(xué)科 燒傷美容整形科61.5 54 38骨一科紅細胞量11421.54、2018 年 6 月血漿用量（u）前五名科室燒傷美容整形科 重癥醫(yī)學(xué)科 普外一病區(qū) 神經(jīng)外科 骨二科血漿用量39.2515.256.5425、2018 年 6 月冷沉淀凝血因子用量（u）前五名科室神經(jīng)外科冷沉淀凝血因子用量67 44.752925106、2018 年 6 月血小板用量（治療量）前五名科室血小板1321117、2018 年 6 月大量用血情況6 月44100%

6、二、2018 年 6 月臨床科室質(zhì)量指標及分析1、輸血治療知情同意書簽署率 92.7%文案大全 實用文檔2018 年 6 月我科檢查臨床用血科室病歷數(shù)據(jù)，用血科室輸血治療知情同意書共簽署 109 份，101 份合格。從圖 2-1 看，輸血治療知情同意書簽署率 92.7%，未達標。2018年 6月不合格輸血知情同意書及原因醫(yī)生輸血知情同意書不合格原因談話醫(yī)師未簽名，患者親屬未注明關(guān)系-談話醫(yī)師未簽名，未簽時間，患者簽名未具體到分鐘患者未簽名-患者親屬未注明關(guān)系患者親屬簽字時間早于談話醫(yī)師談話醫(yī)師未簽名，時間與患者簽字相同-普外二病區(qū)消化內(nèi)科-2018-06-26患者親屬未注明關(guān)系原因分析：輸血治

7、療知情同意書不合格原因有談話醫(yī)生未簽名，未簽時間，患者未簽名，患者簽名未具體到分鐘，患者親屬簽名未注明關(guān)系，時間未精確到時分，患者親屬簽字時間早于談話醫(yī)師，患者親屬簽字時間與患者簽字相同。改進措施：加強醫(yī)務(wù)人員對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例及臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強法制觀念，提高法律意識，提高醫(yī)務(wù)人員對輸血治療知情同意書的認知，學(xué)習(xí)對輸血治療知情同意書的規(guī)范化填寫。醫(yī)務(wù)部及輸血科進行督導(dǎo)。2、用血適應(yīng)癥合格率 100%文案大全 實用文檔2018 年 6 月臨床科室用血 235 人次，符合用血適應(yīng)癥 235 人次。從圖 2-2看，用血適應(yīng)癥合格率 100%，達標。3、輸血申請單審

8、核合格率 96.6%2018 年 6 月輸血申請單審共 235 份，合格的輸血申請單 227 份。從圖 2-3看，輸血申請單合格率 96.6%，未達標。2018年 6月不合格輸血申請單及原因輸血申請單不合格原因?qū)徍酸t(yī)師未簽名-2018-06-022018-06-062018-06-112018-06-142018-06-142018-06-182018-06-20原因分析：-燒傷美容整形科神經(jīng)外科-審核醫(yī)師未簽名審核醫(yī)師未簽名審核醫(yī)師未簽名護士未簽名腎病內(nèi)科骨一科燒傷美容整形科文案大全 實用文檔輸血申請單審核不合格原因有審核醫(yī)師未簽名，無醫(yī)生簽名，無護士簽名。改進措施：加強醫(yī)務(wù)人員對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

9、、醫(yī)療事故處理條例及臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強法制觀念，提高法律意識，提高醫(yī)務(wù)人員對臨床輸血申請單的認知，對輸血制度強化學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)部及輸血科進行督導(dǎo)。4、大量用血報批審核率 100%2018年 6月我院大量用血 4例，報批審核 4例。從圖 2-4看，大量用血報批審核率 100%，達標。5、輸血前檢測率 100%2018年 6月我院輸血人數(shù)為 109 人，其中 109人有輸血前檢測結(jié)果。從圖2-5看，輸血前檢測率 100%，達標。6、輸血治療病程記錄完整率 69.8%文案大全 實用文檔2018年 6月我院輸血 235 人次，其中 164人次輸血治療病程記錄完整。從圖 2-6看，輸血

10、治療病程記錄完整率 69.8%，未達標。從科別看，重癥醫(yī)學(xué)科、老年病科、腫瘤科、普外三病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)及產(chǎn)科的輸血治療病程記錄完整率均為 100%，燒傷美容整形科、骨三科、骨二科排名靠后。原因分析：無輸血后評價，無輸血過程記錄。改進措施：加強對輸血制度的學(xué)習(xí)，提高對病程記錄等病歷文書的法律意義認知。醫(yī)務(wù)部及輸血科進行督導(dǎo)。7、輸血不良反應(yīng)回報率 100%2018年 6月我院輸血 235人次，其中 234人次回報無輸血不良反應(yīng)，1人次回報有輸血不良反應(yīng)，輸血不良反應(yīng)回報率 100%。從圖 2-7看，達標。8、成分輸血率 100%文案大全 實用文檔2018 年 6 月我院臨床用血總量為 668

11、.25u，其中懸浮紅細胞 407.5u，血漿67u，機采血小板 18治療量，冷沉淀 175.75u，全血 0 u。從圖 2-8看，成分輸血率 100%，達標。9、自體輸血率 26.1%2018年 6月手術(shù)室異體紅細胞用量為 103u，回收式自體輸血 9例，儲存式自體輸血 0例，自體血共計 36.3u。從圖 2-9看，自體輸血率 26.1%，比目標值25%高 1.1個百分點，達標。三、2018年 6月輸血科質(zhì)量指標及分析1、檢測報告準確率 100%文案大全 實用文檔2018年 6月輸血科發(fā)出 1700份血型報告，235份輸血相容性檢測報告，均準確無誤。從圖 3-1看，檢測報告準確率 100%，達

12、標。2、血液的出入庫記錄完整率 100%2018年 6月輸血科共入庫 643 袋血液，出庫 621袋血液，均記錄完整。從圖 3-2看，血液的出入庫記錄完整率 100%，達標。3、血液有效期內(nèi)使用率 99.2%2018年 6月向臨床共發(fā)出 668.25u血液,均在有效期內(nèi)使用。2018年 6月報廢冷沉淀凝血因子 1.75u, 報廢 ab型、rhd 陽性紅細胞 1u, 報廢 rhd 陰性紅細胞 2.5 u,在有效期內(nèi)未使用血液共 5.25u。從圖 3-3 看，血液有效期內(nèi)使用率99.2%，未達標。原因分析：冷沉淀凝血因子 1.75u 是由于有絮狀物而報廢；ab 型、rhd 陽性紅細胞 1u是為了用

13、血安全儲備最低量 1u，連續(xù) 10余天臨床沒有需求，并且在有效期還剩7天時與血站溝通調(diào)劑，其它醫(yī)院這 7天也無需求而報廢；rhd陰性紅細胞由于孕產(chǎn)婦預(yù)約后未使用過期報廢。改進措施：文案大全 實用文檔對由于孕產(chǎn)婦預(yù)約后未使用的 rhd陰性紅細胞及臨近有效期的血液，積極的與血站溝通調(diào)配血液使用。4、室內(nèi)質(zhì)控完成率 100%2018年 6月共完成 60份室內(nèi)質(zhì)控血型，60份室內(nèi)質(zhì)控不規(guī)則抗體篩檢，120份室內(nèi)質(zhì)控凝聚胺交叉配血。從圖 3-4 看，2018 年 6 月輸血科室內(nèi)質(zhì)控完成率100%，達標。5、室間質(zhì)評結(jié)果準確率2018年 6月共完成 5份室間質(zhì)評正定型，5份室間質(zhì)評反定型，5份室間質(zhì)評

14、rhd 血型，5 份室間質(zhì)評凝聚胺交叉配血，結(jié)果均準確。從圖 3-5 看，2018年 6月輸血科室間質(zhì)評結(jié)果準確率 100%，達標。6、檢測試劑及耗材合格率 100%2018年 6月輸血科未入庫檢測試劑及耗材。7、冷鏈監(jiān)控完成率 100%文案大全 實用文檔2018年 6月輸血科 2臺儲紅細胞冰箱、2臺儲血漿、冷沉淀凝血因子冰箱每日 24小時不間斷溫度監(jiān)控，接收中心血站血液 53次，血液院內(nèi)運輸 235次，溫度均在要求范圍。從圖 3-7看，2018年 6月輸血科冷鏈監(jiān)控完成率 100%，達標。8、設(shè)備受檢率 100%2018年 6月輸血科處于正常使用的設(shè)備共 23臺，受檢 23臺。從圖 3-8看，2018年 6月輸血科設(shè)備受檢率 100%，達標。9、儲血冰箱消毒、細菌監(jiān)測完成率 100%2018年 6月輸血科消毒冰箱 8次，細菌監(jiān)測 1次。從圖 3-9看，2018年 6文案大全 實用文檔月輸血科儲血冰箱消毒、細菌監(jiān)測完成率 100%，達標。10、服務(wù)滿意度 100%2018 年 6 月輸血科發(fā)出 1700 份血型報告，235 份輸血相容性檢測報告，均準確無誤，臨床滿意。咨詢報銷血費 1 次，患者滿意。從圖 3-10 看，