第八講 保險格式合同條款的規(guī)制

1、第八講 保險格式合同條款的規(guī)制 保險單超級附合合同 為了使全體保險人都能從數(shù)據(jù)匯總中獲益，每 一個保險人必須出售相同的定型化保單。 保單不僅僅是附合合同，而且是超附合合同。 不但一家保險公司采用“要么接受，要么走開” 的方式提供財產(chǎn)保險、責(zé)任保險等，而且所有的 保險公司對所有的保險產(chǎn)品都采用了基本雷同的 格式條款。 保險格式合同的規(guī)制 1.為什么要規(guī)制？ 2.如何規(guī)制？ 為什么要規(guī)制保險格式合同？ 保險格式合同的內(nèi)容由保險人制定，確定承保 的基本條件，規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)。投保人無 法進(jìn)行協(xié)商和變更。 由于合同雙方信息不對稱、交易力量不對等， 可能會違背意思自治的精神，而損害較為弱勢的 一方，

2、即投保人（被保險人）的利益。 如何規(guī)制保險格式合同？ 1.訂立合同的規(guī)制 2.合同內(nèi)容的規(guī)制 3.履行合同的規(guī)制（合同的解釋） 訂立合同的規(guī)制 保險法第17條（提示和說明義務(wù)） 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的， 保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保 險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。 對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在 訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑 證上

3、作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款 的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明； 未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。 2007年10月17日，某經(jīng)貿(mào)公司與某保險公司簽訂了一份機(jī) 動車輛保險合同。保險單載明：經(jīng)貿(mào)公司將其一輛奔馳某型 號轎車向被告投保車輛損失險、第三者責(zé)任險、玻璃險、失 盜險；保險金額120萬；保險期限自2007年10月18日0時起 至2008年10月17日24時止；總保費42200元。保險單背面 條款規(guī)定：火災(zāi)、爆炸等原因造成保險車

4、輛損失的，保險人 負(fù)責(zé)賠償。除外責(zé)任規(guī)定：自燃造成保險車輛損失的，保險 人不負(fù)責(zé)賠償。中國保險行業(yè)協(xié)會制定的機(jī)動車商業(yè)保險條 款中規(guī)定，自燃：指在沒有外界火源的情況下，由于本車電 器、線路、供油系統(tǒng)、供氣系統(tǒng)等被保險機(jī)動車自身原因發(fā) 生故障或所載貨物自身原因起火燃燒。火災(zāi)：指被保險機(jī)動 車本身以外的火源引起的，在時間或空間上失去控制的燃燒 所造成的災(zāi)害。但保險公司并未向經(jīng)貿(mào)公司說明或介紹上述 解釋。2008年1月7日，被保車輛發(fā)生火災(zāi)全毀。調(diào)查結(jié)論 為：火災(zāi)的直接原因為油箱防爆孔蓋脫落，油箱內(nèi)汽油竄出， 遇火花引燃汽油發(fā)生火災(zāi)?；馂?zāi)后，經(jīng)貿(mào)公司索賠被拒。 經(jīng)貿(mào)公司認(rèn)為，保險公司沒有就保險條款責(zé)

5、任免除中的“自 燃”的含義向其明確說明，消防部門和保險公司對“自燃” 的含義存在爭議，應(yīng)做出有利于被保險人的解釋。 保險公司認(rèn)為，保險單上的除外責(zé)任是經(jīng)過經(jīng)貿(mào)公司同意的， 消防部門引用的“自燃”概念與機(jī)動車商業(yè)保險條款的界定 不同，應(yīng)以后者的界定為準(zhǔn)。 法院指出，保險公司有義務(wù)對免責(zé)條款做相對于其他保險條 款更深一步的解釋和說明，但是沒有充分證據(jù)證明保險公司 有這一行為，據(jù)此可認(rèn)定免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，故判決保險 公司應(yīng)向經(jīng)貿(mào)公司賠償保險金。 合同內(nèi)容的規(guī)制 保險法第19條 采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的 下列條款無效下列條款無效 （一）免除

6、保險人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重（一）免除保險人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重 投保人、被保險人責(zé)任的；投保人、被保險人責(zé)任的； （二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享 有的權(quán)利的。有的權(quán)利的。 2007年7月，某果品公司為其委托鐵路公司承運的200噸蘋 果向保險公司投保了貨物運輸保險，保險條款中未明確約定 蘋果腐爛所造成的損失是否屬于保險責(zé)任。但在保險合同的 附件中規(guī)定保險公司以下四種情況不承擔(dān)賠償責(zé)任：（1）保 險貨物的自有缺陷；（2）被保險人的故意或過失行為；（3） 貨物運輸過程發(fā)生盜竊；（4）其他不屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的 損失。當(dāng)果品公司運輸?shù)奶O

7、果到達(dá)目的地時，發(fā)現(xiàn)蘋果已經(jīng) 腐爛。技術(shù)監(jiān)督部門對蘋果損失的原因進(jìn)行了鑒定，結(jié)論是 由于裝載不當(dāng)及氣溫異常所致。果品公司向保險公司提出索 賠申請，保險公司認(rèn)為，果品的損失不屬于保險責(zé)任范圍， 根據(jù)責(zé)任免除條款第（4）項規(guī)定，保險公司予以拒賠，果品 公司提出訴訟。 本案中，由于保險條款未明確約定由于裝載不當(dāng)及氣溫異常， 蘋果腐爛所造成的損失是否屬于保險責(zé)任，其免責(zé)條款第（4） 項“其他不屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失”約定亦不明確。在 保險責(zé)任及責(zé)任免除條款約定不明的情況下，根據(jù)保險法 關(guān)于責(zé)任免除條款的立法精神，從保護(hù)投保人/被保險人 利 益的角度，該責(zé)任免除條款的約定不具有法律效力。保險公 司應(yīng)當(dāng)

8、向果品公司支付保險金。 履行合同的規(guī)制（合同的解釋） 保險法第30條 采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保 險人與投保人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)險人與投保人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng) 當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上 解釋的，人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保解釋的，人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保 險人和受益人的解釋。險人和受益人的解釋。 解釋的原則 保險格式條款首先應(yīng)當(dāng)按照“通常理解”予以 解釋； 保險格式條款仍有疑義的，應(yīng)當(dāng)作不利于使用 人的解釋； 就同一事項，若個

9、別商議條款與格式條款都有 約定時，個別商議條款的效力應(yīng)該優(yōu)于格式條 款。 補(bǔ)充：美國的合同解釋原則 1.如果合同條款存在兩種或以上的可能含義，通常應(yīng)當(dāng)取對 條款撰寫方不利的那一種為準(zhǔn)； 2.如果可以判斷出當(dāng)事人的目的，則應(yīng)當(dāng)按此目的對條款進(jìn) 行解釋； 3.條款應(yīng)當(dāng)從整體的角度進(jìn)行解釋，單獨的條款只要屬于同 一交易的組成部分，則也納入整體解釋中； 4.如果詞句有普遍接受的含義，則應(yīng)當(dāng)采納此種含義； 5.技術(shù)性的條款應(yīng)當(dāng)按照該技術(shù)領(lǐng)域的理解來解釋； 6.如果合同涉及反復(fù)出現(xiàn)的履約行為，則應(yīng)當(dāng)著重考察得到 一方當(dāng)事人在履約過程中默認(rèn)的做法； 7.條款應(yīng)當(dāng)盡可能按照與其他條款和諧一致的方向解釋； 8.

10、條款應(yīng)當(dāng)盡可能按照使其有效或有影響的方式解釋； 9.使合同合法的解釋優(yōu)于使合同非法的解釋； 10.特別條款的效力優(yōu)于普通條款的效力； 11.單獨協(xié)商或額外增加的條款的效力優(yōu)于格式條款的效力； 12.明示條款的效力優(yōu)于默示條款的效力，無論后者是從履 約過程、交易過程還是貿(mào)易習(xí)慣中默示而來； 13.能增進(jìn)公共利益的解釋優(yōu)于無法增進(jìn)公共利益的解釋。 美國保險合同解釋原則 1.保障條款應(yīng)當(dāng)從寬解釋，而除外責(zé)任條款應(yīng)當(dāng)從窄解釋； 2.保單應(yīng)當(dāng)按照門外漢的理解來進(jìn)行解釋； 3.保單應(yīng)當(dāng)盡可能按照有利于賠付的方向解釋。 2007年7月5日，保險公司與藍(lán)天公司簽訂團(tuán)體出國人員意 外傷害、醫(yī)療及緊急救援保險，被

11、保險人為王某；約定“本 合同的保險范圍為被保險人在出國期間的保險保障；保險期間 自被保險人登上離境交通工具時開始，被保險人行程在標(biāo)準(zhǔn)天 數(shù)內(nèi)的，保險責(zé)任至被保險人離開入境交通工具之時止；在保 險責(zé)任期間內(nèi)，本公司負(fù)有下列保險責(zé)任：一、意外傷害保險 責(zé)任；二、境外醫(yī)療保險責(zé)任：在保險期間內(nèi)，被保險人因遭 受意外傷害或患急性病，在醫(yī)院接受治療，本公司按實際所發(fā) 生的治療費用超過免賠額100元以上部分給付醫(yī)療保險金，但 最高以18萬元為限。本公司負(fù)責(zé)治療費用，限于出境所在國家 或地區(qū)的治療費用；三、救援服務(wù)保險責(zé)任：3.轉(zhuǎn)院治療：視 被保險人病情需要，可安排醫(yī)療設(shè)備、運輸工具及隨行醫(yī)護(hù)人 員，將被保

12、險人轉(zhuǎn)運至更適當(dāng)之醫(yī)院接受治療”2007年9 月25日，王某在安哥拉發(fā)生交通事故而受傷，并在安哥拉當(dāng)?shù)?治療。2008年1月24日，保險公司賠付王某在安哥拉當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 的治療費用及回國機(jī)票費用。王某回國后治療費及醫(yī)藥費共計 23821.68元，要求保險公司賠付遭拒。 王某認(rèn)為，保險條款中有救援服務(wù)保險責(zé)任的約定，投保人在 國內(nèi)的治療費和醫(yī)療費應(yīng)予賠付。關(guān)于合同格式條款解釋的規(guī) 定，應(yīng)作出對保險公司不利解釋。 保險公司認(rèn)為，保險公司承擔(dān)的醫(yī)療保險責(zé)任為境外醫(yī)療保險 責(zé)任，不含被保險人在出境所在國家或地區(qū)以外地域的任何治 療費用。不利解釋應(yīng)在含義不明的時候作出，關(guān)于救援保險責(zé) 任的約定不屬于這種情況

13、。 法院認(rèn)為，保險客戶說明第3條第3款規(guī)定“視被保險人病情需 要，可安排醫(yī)療設(shè)備、運輸工具及隨行醫(yī)護(hù)人員，將被保險人 轉(zhuǎn)運至更適當(dāng)之醫(yī)院接受治療”，依據(jù)保險合同的約定，該條 款屬救援服務(wù)保險責(zé)任范疇，并非境外醫(yī)療保險責(zé)任范疇。該 條款并無保險公司須承擔(dān)被保險人回國轉(zhuǎn)院治療費用的意思， 保險合同所約定的保險范圍為被保險人在出國期間的保險保障， 客戶說明第2條亦約定了保險公司負(fù)擔(dān)的治療費用限于被保險 人在出境所在國家或地區(qū)的治療費用，且王某回國轉(zhuǎn)院繼續(xù)治 療并未征得保險公司的同意，故保險公司拒賠并無不當(dāng)。 葉乙系唐某、葉某之女，于2008年10月30日出生。2010年 11月23日，唐某作為投保人

14、，以葉乙為被保險人，與保險公 司簽訂了一份人身保險合同，購買了主險寶寶安康兩全 保險一份，附加險附加寶寶安康重大疾病保險，附加 少兒高中教育金兩全保險各一份。合同簽訂后，唐某按約定 支付了首期保險費，保險公司簽發(fā)了保險單。2012年2月24日， 葉乙遭遇車禍，經(jīng)檢查，葉乙所受損傷為重癥腦外傷，后在轉(zhuǎn) 院途中死亡。附加重大疾病保險第2.3項約定“若被保險 人因意外傷害，或在本附加險合同生效后或最后一次復(fù)效之日 起180天后因意外傷害以外的原因，被確診初次發(fā)生本附加險 合同約定的重大疾病，按本附加險合同的基本保險金額給付重 大疾病保險金，本附加險合同終止?！?唐某、葉某要求保險公司賠付重大疾病保險

15、金108014元，保 險公司以被保險人葉乙遭受意外傷害，不屬于確診了合同約定 的重大疾病為由，不同意支付保險金。 法院經(jīng)審理認(rèn)為，案件當(dāng)事人具體的爭議為給付重大疾病保險 金的前提條件如何理解，即“因意外傷害死亡”是否屬“被確 診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病”。本案中，原、被 告對合同條款存在爭議，法院應(yīng)當(dāng)作出有利于受益人的解釋。 被保險人葉乙發(fā)生交通事故受到傷害，屬于遭受了外來的、突 發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接導(dǎo)致身體受到傷害， 符合人身保險合同中關(guān)于意外傷害的情形，且意外傷害發(fā) 生在附加險保險合同生效后180天后，葉乙受傷后被送往醫(yī)院 搶救治療，確診為重癥腦外傷。附加重大疾病

16、保險條款第 7.1.16雖就“嚴(yán)重腦損傷”作出定義，但按照通常的理解， “重癥腦外傷”亦屬于“嚴(yán)重腦損傷”的疾病狀態(tài)。被保險人 葉乙因交通事故受傷致重癥腦外傷死亡，屬因意外傷害發(fā)生了 附加險合同約定的重大疾病的范疇。該情形符合雙方當(dāng)事人存 在爭議的附加重大疾病保險條款第2.3項規(guī)定的情形，保 險人應(yīng)當(dāng)支付保險金108014元。 2005年1月13日，原告黃世雷與保險公司簽訂了機(jī)動車保險合 同，就其所有的桑塔納2000型轎車投?！败囕v損失險”、 “第三者責(zé)任險”兩基本險和“全車盜搶險”、“車上人員責(zé) 任險”兩附加險。保險期限從2005年1月15日至2006年1月 14日。保險合同對各投保險種的責(zé)任免除條款均作了詳細(xì)約定。 關(guān)于車輛損失險的責(zé)任免除條款約定“除本保險合同另有書面 約定外，發(fā)生保險事故時保險車輛沒有公安交通管理部門核發(fā) 的行駛證、或未按規(guī)定檢驗或檢驗不合格?！倍谌嚤I搶險 的七個責(zé)任免除條款中，則無上述約定。此外，合同