2021年四川省開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按疾病診斷相關(guān)分組

1、四川省醫(yī)療保障局等四部門(mén)關(guān)于省本級(jí)開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作的實(shí)施意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）省醫(yī)療保障事務(wù)中心、省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算中心，省本級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)：為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式 改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)（2017） 55號(hào)）和省人民政府辦公廳關(guān)于 印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知（川辦函 （2018） 2號(hào)），充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的杠桿作 用，進(jìn)一步調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，更好地 保障參保人員的醫(yī)療待遇?，F(xiàn)對(duì)省本級(jí)開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總 額預(yù)算和按疾病

2、診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作提出如下實(shí)施意見(jiàn)。一、總體要求（一）指導(dǎo)思想。堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí) 黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，持續(xù)推進(jìn)省本 級(jí)醫(yī)保支付方式改革，逐步實(shí)現(xiàn)在區(qū)域總額控制下，對(duì)省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展以DRG付費(fèi)為主的點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。完 善風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和補(bǔ)償機(jī)制，形成以質(zhì)量為導(dǎo)向的激勵(lì)約束機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力， 引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，充分保障參保人員基本醫(yī)療需求，減輕醫(yī)療負(fù) 擔(dān)，確保醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。（二）基本原則。以收定支，總額控制。堅(jiān)持以醫(yī)?；痤A(yù)

3、算管理為基礎(chǔ)，合理優(yōu)化 基金支出結(jié)構(gòu)，科學(xué)制定年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~，實(shí)現(xiàn)區(qū)域總額控制代 替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，在總額控制基礎(chǔ)上開(kāi)展以DRG為主的點(diǎn)數(shù) 付費(fèi)。探索建立健全激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提升基金使用效率。合理分組，點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。省本級(jí)點(diǎn)數(shù)付費(fèi)統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家頒布的疾病分 類(lèi)、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目、藥品分類(lèi)、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁(yè)等標(biāo)準(zhǔn)。 合理制定省本級(jí)DRG分組方案和床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用情況確 定病例點(diǎn)數(shù)，釆用點(diǎn)數(shù)法進(jìn)行費(fèi)用清算撥付。協(xié)商透明，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。實(shí)行分組原則、病組目錄、付費(fèi)制度等全公 開(kāi)，鞏固與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制。細(xì)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析指標(biāo), 建立考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療資

4、源合理配置。（三）實(shí)施范圍。2021年起，率先對(duì)省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分實(shí)施點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，逐 步探索擴(kuò)大實(shí)施范圍。參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照參保地基本醫(yī)療 保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行，不受醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)辦法調(diào) 整的影響。二、實(shí)施步驟（一）開(kāi)展總額控制。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的基本原則，當(dāng)年點(diǎn)數(shù)付費(fèi) （包含DRG和床日點(diǎn)數(shù)付費(fèi)）年度預(yù)算總額按照上年度點(diǎn)數(shù)付費(fèi)年度 清算總額（不含結(jié)余留用及因特殊情況臨時(shí)追加的預(yù)算部分）和支出增 長(zhǎng)率確定并予以公示。當(dāng)年點(diǎn)數(shù)付費(fèi)年度預(yù)算總額=上年度點(diǎn)數(shù)付費(fèi)年 度清算總額X （1+前

5、三年點(diǎn)數(shù)付費(fèi)年度清算總額平均增長(zhǎng)率）。制定點(diǎn) 數(shù)付費(fèi)年度預(yù)算總額充分考慮新冠疫情影響。最高限額。當(dāng)年統(tǒng)籌基金保費(fèi)收入總額扣除當(dāng)期結(jié)余（當(dāng)期結(jié)余率 為10%）和其他支付費(fèi)用（包括支付的門(mén)診特殊疾病、異地就醫(yī)、特殊 藥品、生育津貼等費(fèi)用），其余部分核定為當(dāng)年點(diǎn)數(shù)付費(fèi)最髙支付限額。預(yù)算調(diào)整。由于重大公共衛(wèi)生事件、醫(yī)保待遇政策調(diào)整等因素導(dǎo)致 當(dāng)年參保人員在省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由統(tǒng)籌 基金支付部分與點(diǎn)數(shù)付費(fèi)年度預(yù)算總額差額巨大的，點(diǎn)數(shù)付費(fèi)年度預(yù)算 總額由省醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政廳等相關(guān)部門(mén)予以調(diào)整。勵(lì)機(jī)制。建立激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，當(dāng)年參保人員在省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由統(tǒng)

6、籌基金支付部分和當(dāng)年點(diǎn)數(shù)付 費(fèi)預(yù)算總額相比出現(xiàn)結(jié)余或超支的，在當(dāng)年點(diǎn)數(shù)付費(fèi)最高支付限額范圍 內(nèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)，分擔(dān)（留用）比例由 省醫(yī)保局商財(cái)政廳同意另行制定。（二）實(shí)施分組管理。按照國(guó)家醫(yī)療保障局CHS-DRG分組方案，考慮疾病主診斷、手術(shù) 操作、合并癥與并發(fā)癥等因素，根據(jù)省本級(jí)近三年歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，制定 省本級(jí)DRG分組方案。數(shù)據(jù)裁剪。為優(yōu)化分組效能，按照統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，考慮數(shù)據(jù)分布和其 他外部影響因素，對(duì)特殊數(shù)據(jù)點(diǎn)進(jìn)行裁剪后，以省本級(jí)近三年歷史費(fèi)用 數(shù)據(jù)為主要依據(jù)合理確定病組次均住院費(fèi)用。病例分組。為提高DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的科學(xué)性、精準(zhǔn)性，按照統(tǒng)計(jì)學(xué) 原理，結(jié)合分組結(jié)果效

7、能評(píng)估，將病組劃分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組， 根據(jù)病例費(fèi)用情況將穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例、低倍率病例和正 常倍率病例，分類(lèi)計(jì)算病例支付點(diǎn)數(shù)。（三）執(zhí)行點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。住院病例原則上按省本級(jí)DRG分組方案確定所屬病組，基于基準(zhǔn) 點(diǎn)數(shù)和調(diào)整系數(shù)進(jìn)行點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。探索將精神類(lèi)、康復(fù)類(lèi)和住院天數(shù)超過(guò) 60天等長(zhǎng)期住院病例納入床日點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，具體床日付費(fèi)方案由省醫(yī)保事 務(wù)中心另行制定?；鶞?zhǔn)點(diǎn)數(shù)。遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，以歷史費(fèi) 用數(shù)據(jù)計(jì)算出的每個(gè)病組相對(duì)所有病組次均費(fèi)用的權(quán)重作為基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)， 綜合反映各病組的疾病嚴(yán)重程度和資源消耗情況。病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該病 組次均住院費(fèi)用m所有病組次均住院費(fèi)用xlO

8、Oo調(diào)整系數(shù)。運(yùn)用等級(jí)調(diào)整系數(shù)以平衡同一病組不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之 間的次均費(fèi)用差異。為確保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)穩(wěn)妥推進(jìn)，以運(yùn)行前三年為過(guò)渡期, 逐步實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)向等級(jí)調(diào)整系數(shù)平穩(wěn)過(guò)渡，最終實(shí)現(xiàn)同級(jí) 同病同治。特病單議。為鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥，避免推諉病人等情況， 對(duì)穩(wěn)定病組的髙倍率病例、非穩(wěn)定病組病例及無(wú)法入組病例實(shí)行特病單 議，由省醫(yī)保事務(wù)中心組織專(zhuān)家評(píng)審后確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。點(diǎn)數(shù)計(jì)算。DRG分組、床日標(biāo)準(zhǔn)、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、調(diào)整系數(shù)原則上每?jī)?年調(diào)整一次，由省醫(yī)保事務(wù)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商一致后報(bào)省醫(yī) 保局批準(zhǔn)執(zhí)行。具體病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算公式如下：1. 某正常倍率病例點(diǎn)數(shù)=該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)x醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組調(diào)

9、整系 數(shù)；2. 某高倍率病例點(diǎn)數(shù)=該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)x醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組調(diào)整系數(shù)+該病例特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)；某病例特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用一該病 例不合理醫(yī)療費(fèi)用）m該病組次均住院費(fèi)用一病組高倍率判定倍率）X該 病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)3. 某低倍率病例點(diǎn)數(shù)=該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)x（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用 m該病組次均住院費(fèi)用）；4. 某非穩(wěn)定病組（或某無(wú)法入組）病例點(diǎn)數(shù)=（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī) 療費(fèi)用該病例不合理醫(yī)療費(fèi)用）三所有病組次均住院費(fèi)用X100；5. 某病例床日點(diǎn)數(shù)耳亥醫(yī)療機(jī)構(gòu)床日基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)x病例住院天數(shù)。（四）強(qiáng)化費(fèi)用結(jié)算。為確保醫(yī)?；鹬Ц稌r(shí)效，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力，按照“按月預(yù) 結(jié)、年

10、度考核、年終清算原則，進(jìn)行月度預(yù)結(jié)和年終清算。月度預(yù)結(jié)。根據(jù)點(diǎn)數(shù)付費(fèi)相關(guān)規(guī)定，按月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算省本 級(jí)參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行月度預(yù)結(jié)（預(yù)結(jié)比例不低于90%）,并 對(duì)分組情況進(jìn)行公示。年終清算。根據(jù)統(tǒng)籌基金實(shí)際運(yùn)行情況，在當(dāng)年點(diǎn)數(shù)付費(fèi)最高支付 限額范圍內(nèi)制定年終清算方案，對(duì)出院時(shí)間在當(dāng)年1月1日至12月31 日的省本級(jí)參保人員在省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清 算，經(jīng)省醫(yī)保局審定后予以清算撥付，年度清算計(jì)算公式如下：1. 年度清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=（年度實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療總費(fèi)用一年度 實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分+點(diǎn)數(shù)付費(fèi)年度清算總 額）三所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)得總點(diǎn)數(shù)；

11、2. 某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算撥付費(fèi)用=年度清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用x該醫(yī)療機(jī) 構(gòu)年度實(shí)得總點(diǎn)數(shù)一年度除統(tǒng)籌基金的其他醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用一參保人 員個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用一月度預(yù)結(jié)累計(jì)撥付費(fèi)用一年度智能審核扣款；3. 某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)得總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)得總點(diǎn)數(shù)x該 醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核清算系數(shù)。某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金應(yīng)撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用切時(shí)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年 度統(tǒng)籌基金不予撥付。某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算應(yīng)撥付費(fèi)用v月度預(yù)結(jié)累計(jì) 撥付費(fèi)用時(shí)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將差額部分按規(guī)定退還至醫(yī)?；稹Ｔ瓌t上以病例入組結(jié)果作為年終清算住院病例點(diǎn)數(shù)依據(jù)。若因歷史 病案數(shù)據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)調(diào)整、床日標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題對(duì)點(diǎn)數(shù)付費(fèi)有異議的， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在次年2

12、月底前以書(shū)面形式反饋，省醫(yī)保事務(wù)中心綜合 評(píng)估當(dāng)年數(shù)據(jù)情況，對(duì)基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)及調(diào)整系數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行合理調(diào)整。（五）完善配套措施。根據(jù)點(diǎn)數(shù)付費(fèi)特點(diǎn)，建立考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)管理機(jī)制。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、病案數(shù)據(jù)質(zhì)量等情況綜合評(píng)定，確定考核 系數(shù)。明確相應(yīng)的經(jīng)辦管理規(guī)范，完善價(jià)格、收費(fèi)等管理政策。探索適 度傾斜中醫(yī)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持新技術(shù)、危急重癥、分級(jí)診療和醫(yī)共 體發(fā)展。具體配套措施由省醫(yī)保事務(wù)中心另行制定。三、監(jiān)督管理（一）轉(zhuǎn)變監(jiān)管思路。各有關(guān)部門(mén)要強(qiáng)化監(jiān)督，落實(shí)責(zé)任，探索與點(diǎn)數(shù)付費(fèi)相結(jié)合的監(jiān)管 新方向，加快與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的監(jiān)管體系研究。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制, 提高政策風(fēng)險(xiǎn)分析能力。建

13、立月度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，探索監(jiān)管關(guān)口前移， 實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管。（二）完善協(xié)議管理。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理規(guī)定、醫(yī) ?？?jī)效考核和分配情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍,明確雙方權(quán)利義務(wù)。 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)分解住院、升級(jí)診斷、病案首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī) 范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患、提高自費(fèi)比例等違規(guī)行為，納入?yún)f(xié) 議約定進(jìn)行處理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）建立監(jiān)控系統(tǒng)。探索建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)，基于對(duì)違規(guī)行為的大數(shù)據(jù)分析，健 全醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)模型，提髙醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析應(yīng)用能力。建立與 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)相適應(yīng)的智能審核系統(tǒng)，增強(qiáng)疑難病案審查力度，不斷完善智 能審核知識(shí)體

14、系。探索引入第三方專(zhuān)業(yè)服務(wù)，加強(qiáng)病例審查，堅(jiān)決打擊、 查處升級(jí)病案診斷、分解服務(wù)過(guò)程等行為，切實(shí)提升醫(yī)保智能監(jiān)管水平。四、工作要求（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，密切配合。各參與部門(mén)要高度重視點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng) 改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，做好經(jīng)費(fèi)保障。省醫(yī)保事務(wù)中心要強(qiáng) 化組織領(lǐng)導(dǎo)，作好實(shí)施細(xì)則的制定和解讀工作，出臺(tái)配套措施，加強(qiáng)督 促指導(dǎo)，深化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床路徑管理和診療流程規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要 全力配合，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，健全質(zhì)量控制機(jī)制，確保與省醫(yī)保事務(wù) 中心信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。（二）提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要深化認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變思想，健全與點(diǎn)數(shù)付費(fèi)相適應(yīng)的 內(nèi)部管理制度，進(jìn)一步優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，向合理方向轉(zhuǎn)變，嚴(yán)格按照 衛(wèi)健行政部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求合理收費(fèi)、合理治療。加強(qiáng)病案 質(zhì)量管理，打造專(zhuān)業(yè)