《宮頸癌診斷與治療指南（第四版）》（2018）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改161.宮頸癌診斷與治療指南（第四版）（2018）要點宮頸癌是女性惡性腫瘤發(fā)病率第2位的腫瘤，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，每年有新增病例53萬，約25萬女性因?qū)m頸癌死亡，其中發(fā)展中國家占全球的80。西方發(fā)達國家由于宮頸癌篩查的普及，宮頸癌發(fā)病率緩慢下降。在中國，每年新增宮頸癌病例約14萬，死亡約3.7萬。1分期1.1分期規(guī)則宮頸癌分期采用國際上統(tǒng)一使用的FIGO分期（見表1），其他分期作為參考。FI-GO2009宮頸癌分期與原有分期相比，主要有以下兩點不同：（1）取消了宮頸癌0期，即原位癌，將宮頸原位癌歸為CIN（宮頸上皮內(nèi)高度病變）。（2）將宮頸癌A期根據(jù)

2、宮頸病灶大小分為：直徑4cm為A1期，直徑4cm為A2期。1.2臨床分期前檢查宮頸癌治療前分期很重要，應(yīng)全面檢查及評估患者的病情及身體狀態(tài)，避免遺漏轉(zhuǎn)移病灶，以下檢查應(yīng)作為常規(guī)：（1）宮頸活檢。鏡下浸潤必要時行宮頸錐切及宮頸管刮術(shù)以明確組織病理診斷及病變范圍。（2）婦科檢查仍然是臨床分期的主要依據(jù)。（3）分期為B期以上或有相關(guān)的臨床癥狀或必要時，需行腎圖、膀胱鏡、腸鏡檢查。（4）血鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC，對于宮頸鱗癌）、CA125（對于宮頸腺癌）檢查。（5）上下腹、盆腔超聲和胸片、心電圖、盆腔及上下腹（含腹主動脈旁）MRI或CT，建議B1期以上有條件者行PET-CT檢查。（6）宮頸HPV定

3、性或定量檢測。（7）腫瘤相關(guān)基因檢測可選擇。1.3手術(shù)分期對于B2、A2A期的患者可采用手術(shù)分期（2b級證據(jù)），經(jīng)腹膜外或腹腔內(nèi)盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣，根據(jù)淋巴結(jié)陽性情況決定放療方案。2治療2.1治療基本原則宮頸癌治療主要有手術(shù)治療和放療，化療廣泛應(yīng)用于與手術(shù)、放療配合的綜合治療和晚期復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療。原則上早期宮頸癌以手術(shù)治療為主，中晚期宮頸癌以放療為主，化療為輔。放療適用于各期宮頸癌。手術(shù)治療適用于分期早于B期（不含B期）的患者。化療目前廣泛適用于宮頸癌治療，采用以鉑類（主要是順鉑）為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合化療。2.2宮頸癌的手術(shù)治療2.2.1手術(shù)分型可采用Querleu-Mor

4、row（QM）分型（見表2）和Piver分型（見表3），腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)。2.2.2前哨淋巴結(jié)切除術(shù)前哨淋巴結(jié)（SLN）定位與切除（2a級證據(jù)）作為部分期宮頸癌患者手術(shù)時使用，腫瘤直徑2cm的檢出率和定位效果最好。2.3宮頸癌放療各期宮頸癌都適合放療，包括各種病理類型，特殊原因不能手術(shù)的CIN也可以選擇單純腔內(nèi)放療。但對于年輕的早期宮頸癌患者，考慮對卵巢功能的保護，主要采用手術(shù)治療或卵巢移位以后的盆腔放療。2.3.1宮頸癌放療一般性原則宮頸癌放療包括遠距離體外照射（體外照射）和近距離腔內(nèi)照射（后裝治療），兩者針對的靶區(qū)不同，外照射主要針對宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，后

5、裝治療主要照射宮頸癌的原發(fā)病灶區(qū)域。應(yīng)有足夠的劑量以保證療效，與此同時也需要最大限度地保護鄰近正常組織，提高生存質(zhì)量。宮頸癌的放療劑量根據(jù)分期不同而有差別。2.3.2體外照射主要針對宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，要求在56周內(nèi)完成，盡量避免照射時間延長。2.3.2.1體外照射靶區(qū)設(shè)定2.3.2.2照射野設(shè)定2.3.2.3射線選擇2.3.2.4精確放療2.3.2.4.1GTV2.3.2.4.2CTV2.3.2.4.3PTV2.3.3后裝治療主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域。2.3.3.1劑量率2.3.3.2腔內(nèi)放療劑量2.3.3.3后裝治療時機2.3.3.4三維后裝治療2.3.3.5特殊情況后裝

6、治療2.3.4危及器官的耐受劑量宮頸癌放療鄰近器官的耐受劑量：宮頸癌放療的危及器官包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，也預(yù)計嚴重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%。2.3.5各期宮頸癌的放療2.3.5.1A1期宮頸癌的放療2.3.5.2A2、B1、A1期宮頸癌的放療2.3.5.3B2、A2、BA期宮頸癌的放療2.3.5.4B期宮頸癌的放療2.3.6術(shù)前放療通常采用：（1）后裝治療。劑量一般為全程腔內(nèi)放療劑量的1/31/2。（2）全程后裝治療和（或）體外照射劑量的1/2。2.3.7術(shù)中放療（IORT）是指在開放性手術(shù)過程中，針對高危瘤床或

7、孤立無法切除殘余病灶給予單次、精確定位的放療技術(shù)，尤其適用于在既往放療體積內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)病灶的患者。2.3.8術(shù)后放療主要針對有術(shù)后高?；蛑形Ｒ蛩氐幕颊摺?.4宮頸癌的化療宮頸癌化療以順鉑（DDP）為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或單用DDP化療為主。目前主要適用于：同步放化療、姑息化療和新輔助化療。宮頸癌初治病例首選紫杉醇+順鉑（TP方案）或順鉑單藥方案，也可選用氟尿嘧啶+順鉑（FP方案）、紫杉醇+卡鉑（TC方案）、拓普替康+順鉑、博萊霉素+長春新堿+順鉑（BVP方案）。復(fù)發(fā)性宮頸癌既往未化療者首選TP方案；曾使用過順鉑者首選TC或拓普替康+順鉑方案。宮頸癌新輔助化療主要用于B2或A2期，即腫瘤直徑4cm的局部

8、晚期宮頸癌術(shù)前化療，一般23個療程。2.5各期宮頸癌的治療2.5.1A1期宮頸癌治療A1期宮頸癌治療根據(jù)患者是否有生育要求選擇治療方法。2.5.2A2期宮頸癌治療A2期宮頸癌治療仍可以按照是否有生育要求選擇。2.5.3B1期及A1期宮頸癌有生育要求者可行廣泛性宮頸切除術(shù)，腫瘤直徑小于2cm者可經(jīng)陰道聯(lián)合腹腔鏡進行。2.5.4B2期及A2期宮頸癌2.5.5BA期宮頸癌采用鉑類為基礎(chǔ)同步放化療，可選擇周化療或3周化療。2.5.6B期宮頸癌盆腔局部放療同時，應(yīng)加強鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，并針對轉(zhuǎn)移灶進行個體化治療，加強對癥治療、營養(yǎng)治療、止痛治療，控制病情進展，改善生存質(zhì)量。2.6關(guān)于“手術(shù)分期”對于

9、B2、A2A期的宮頸癌患者可以采用手術(shù)分期（2b級證據(jù)），行腹膜外或腹腔鏡的盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣。2.7關(guān)于宮頸癌術(shù)前影像學評估對于B2、A2A期的宮頸癌患者，推薦采用影像學評估，根據(jù)影像學評估的淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移決定下一步治療方案：2.8宮頸癌術(shù)后補充治療宮頸癌初始手術(shù)治療的患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理決定是否需要補充治療。2.8.1高危因素存在以下任何一個高危因素術(shù)后均需補充放療：盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性或?qū)m旁組織陽性。術(shù)后補充盆腔放療+鉑類同步化療（1類證據(jù)）陰道近距離放療。2.8.2中危因素推薦按照Sedlis標準補充盆腔放療鉑類同步化療。2.8.3腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性行PET-CT檢查明確有無其他轉(zhuǎn)移。2.9單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌應(yīng)對患者進行全面的評估，并進行臨床分期，視分期決定處理方法：2.10復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療2.10.1局部復(fù)發(fā)的治療既往無放療史或復(fù)發(fā)灶位于既往放療野外，可手術(shù)切除病灶，再行放療+含鉑方案化療近距離放療。治療后再復(fù)發(fā)者，可化療、支持治療和參加臨床試驗。針對既往有放療史或病灶位于既往放療野內(nèi)，中心性復(fù)發(fā)可選擇：2.10.2遠處復(fù)發(fā)的治療復(fù)發(fā)灶為多病灶或無法切除者，選擇化療和支持治療。2.11妊娠期宮頸癌的處理2.12隨訪2.12.1隨訪間隔治療結(jié)