圍術(shù)期輸血指南(2014)

1、圍術(shù)期輸血指南（2014）葉鐵虎、田玉科（執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）、吳新民、楊輝（執(zhí)筆人）、岳云、姚尚龍、黃文起圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)。輔助治療是指為避免或減少失血或輸入異體血所使用的藥物和技術(shù)。本指南不具備強(qiáng)制性，亦不作醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的依據(jù)。一、術(shù)前評估1.了解過去有無輸血史，有輸血史者應(yīng)詢問有無輸血并發(fā)癥；2.了解有無先天性或獲得性血液疾病；3.了解有無服用影響凝血功能的藥物，如華法林、氯吡格雷、阿司

2、匹林等；4.了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況；5.運(yùn)用臨床結(jié)構(gòu)化問卷法1-5了解患者出血史、家族出血史及詳細(xì)用藥史6.一般體格檢查；7.了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等，對有出血史的病人應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血小板功能評估；8.術(shù)前重要臟器功能評估；9.告知患者及家屬輸血的風(fēng)險(xiǎn)及益處。二、術(shù)前準(zhǔn)備1.填寫臨床輸血申請單，簽定輸血治療同意書；2.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；3.停止或調(diào)整抗凝藥物，可預(yù)防性給藥改善凝血功能(如氨甲環(huán)酸和6-氨基乙酸等)。擇期手術(shù)患者可推遲手術(shù)直至抗凝藥物的效力消失；4.往有

3、出血史的患者應(yīng)行血小板功能檢測，并判別血小板功能減退是否因使用抗血小板藥所致6；5了解患者貧血的原因（慢性出血、缺鐵、腎功能不全、炎癥等），并根據(jù)病因治療貧血，首先考慮鐵劑治療，排除缺鐵因素，術(shù)前可使用促紅細(xì)胞生成素。6.血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補(bǔ)鐵、加強(qiáng)營養(yǎng)等；8.如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術(shù)前采集自體血；9.Rh陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。三、圍術(shù)期輸血及輔助治療1.圍術(shù)期輸血相關(guān)監(jiān)測：（1）失血量監(jiān)測：密切觀察手術(shù)失血量（如吸引器和紗布計(jì)量）（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測：包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血

4、紅蛋白、紅細(xì)胞壓積（Hct），必要時監(jiān)測血?dú)夂退釅A平衡、電解質(zhì)、混合靜脈血氧飽和度、pHi（3）凝血功能監(jiān)測：包括標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目7,8如血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，必要時應(yīng)進(jìn)行床旁及時凝血監(jiān)測9-11如血栓彈力圖（TEG）、Sonoclot等。（4）監(jiān)測原則：A.除常規(guī)監(jiān)測外，術(shù)中出血患者應(yīng)在血細(xì)胞比容/血紅蛋白和凝血功能的監(jiān)測下指導(dǎo)成分輸血B.圍術(shù)期應(yīng)維持患者前負(fù)荷，但應(yīng)避免全身血容量過高12,13；嚴(yán)重出血時，應(yīng)考慮動態(tài)評估液體反應(yīng)性和無創(chuàng)測量心排血量的測定，而不應(yīng)僅僅依賴中心靜脈壓和肺動脈楔壓作為唯一判斷血容量的標(biāo)準(zhǔn)14-16；C.出現(xiàn)急性出血時，建議反復(fù)測量血

5、細(xì)胞比容/血紅蛋白、血清乳酸水平以及有無堿不足，以監(jiān)測組織灌注、組織氧合及出血的動態(tài)變化。D.活動性出血患者，在避免高氧血癥的同時，吸入氧分?jǐn)?shù)應(yīng)該足夠高，以預(yù)防動脈低氧血癥的發(fā)生PaO22.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；B.患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；C.病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；D.緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP，58ml/kg)；（3）使用說明A.新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格常為200ml，100mlB.每單位(相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量)新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%3%的凝血因子，應(yīng)用時需要根

6、據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整劑量；C.普通冰凍血漿用于因子和以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；D.不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑；E.小兒使用FFP有致嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)234.冷沉淀輸入冷沉淀的目的是補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）因子，纖維蛋白原濃度150mg/dl，一般不輸注冷沉淀，若條件許可，對出血患者應(yīng)先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：A.存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl；B.存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；C.兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者；D.嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑

7、。圍術(shù)期纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100150mg/dl之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定冷沉淀的補(bǔ)充量。一個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度。5.全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%。對下列情況可考慮輸入新鮮全血A.新生兒，特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者：B.嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；C.彌散性血管內(nèi)凝血需要輸血者。6.大失血時藥物輔助治療（1）纖維蛋白原：血漿纖維蛋白原水平1.5g/L或血栓彈力圖指示功能性纖維蛋白原不足時使用24,25，初次輸注的纖維蛋白原濃縮物劑量為2

8、550mg/kg；（2）凝血因子濃縮物：應(yīng)用于凝血因子活性60%時，治療劑量為30IU/kg26,27。（3）凝血酶原復(fù)合物：若出現(xiàn)出血傾向增加和凝血時間延長的情況，建議使用凝血酶原復(fù)合物(2030IU/kg)。如曾接受口服抗凝藥治療的患者28,29，在運(yùn)用其他凝血藥品處理圍術(shù)期嚴(yán)重出血之前，應(yīng)給予凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PPC）和維生素K。（4）重組活化凝血因子：大失血時，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化因子30，它還可用于治療合并低溫或酸中毒的凝血障礙31,32，其使用劑量為90-120ug/kg,可反復(fù)使用。（5）氨甲環(huán)酸：應(yīng)用于纖溶亢進(jìn)時，可明顯減少患者輸血量33,34，推薦劑

9、量為2025mg/kg，可反復(fù)使用或1-2mg/kg/h靜脈泵注維持。（6）Ca2+：維持正常的鈣離子水平（0.9mmol/L）有助于術(shù)中止血；（7）去氨加壓素：預(yù)防性應(yīng)用可使甲型血友病和血管性性血友病患者術(shù)中出血減少，但重復(fù)使用可使療效降低。7.相關(guān)因素的治療（1）避免圍術(shù)期低溫，當(dāng)體溫34將影響血小板功能和延長凝血酶激活。（2）及時診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒和嚴(yán)重貧血，當(dāng)pH7.10也明顯影響凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板粘附和聚集。四、自身輸血自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。1.貯存式自身輸血術(shù)前一定時間采集患者

10、自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。（1）適應(yīng)證只要患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L或紅細(xì)胞壓積0.33，行擇期手術(shù)，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血量超過自身循環(huán)血容量15%且必須輸血的患者；稀有血型配血困難的患者；對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者。（2）禁忌證血紅蛋白100g/L的患者；有細(xì)菌性感染的患者；凝血功能異常和造血功能異常的患者；對輸血可能性小的患者不需做自體貯血；對冠心病、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。（3）注意事項(xiàng)按相應(yīng)的血液儲存條件，手術(shù)前3天完成采集血液（可一次或分多次）；每次采血不超過500ml(或自身血容量的10%)，兩次

11、采血間隔不少于3天；在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素）等治療。2.急性等容性血液稀釋（ANH）急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時輸入膠體液或一定比例晶體液補(bǔ)充血容量，使手術(shù)出血時血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。（1）適應(yīng)證患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L（紅細(xì)胞壓積0.33），估計(jì)術(shù)中有失血量大，可以考慮進(jìn)行急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術(shù)的禁忌；手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時也可采用。（2）禁忌證血紅蛋白100g/L

12、；低蛋白血癥；凝血機(jī)能障礙；不具備監(jiān)護(hù)條件；心肺功能不良患者。（3）注意事項(xiàng)血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于25；術(shù)中必須密切監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積以及尿量的變化，必要時應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。4.回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能回輸給患者?；厥帐阶泽w輸血推薦用于出預(yù)計(jì)血量較大手術(shù)如體外循環(huán)、骨科手術(shù)、腦外血管手術(shù)、胸腹腔閉合式出血手術(shù)及產(chǎn)科手術(shù)等，回收血的禁忌證如下：（1）血液

13、流出血管外超過6小時；（2）懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞；（3）懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染；（4）流出的血液嚴(yán)重溶血；（5）和白細(xì)胞濾器聯(lián)合使用可適當(dāng)放寬使用適應(yīng)證。五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。1.非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后12小時內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則12小時后緩解。2.變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢

14、。過敏反應(yīng)并不常見，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3.溶血反應(yīng)絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。4.細(xì)菌污染反應(yīng)如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入1020ml，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5.循環(huán)超負(fù)荷心臟代償功能

15、減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。6.出血傾向大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。7.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，

16、會使血清鉀降低。8.輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病是輸血的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。多于輸血后12周出現(xiàn)，其機(jī)制是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后發(fā)生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類似的臨床征候群，死亡率高達(dá)90%100%。臨床癥狀初期多為高熱，全身皮膚剝脫和消化道癥狀為主，發(fā)展至終末期為骨髓衰竭。10.傳染性疾病輸異體血主要是傳播肝炎和HIV，核酸技術(shù)的應(yīng)用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、

17、Chagas病和變異型Creutzfeldt-Jakob癥仍無法監(jiān)測。11.免疫功能抑制輸入異體血可明顯抑制接受者的免疫功能，會影響疾病的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)嚴(yán)格遵循輸血適應(yīng)證，避免不必要的輸血。六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。此外，在輸血過程中應(yīng)仔細(xì)、定時查看是否存在輸血反應(yīng)的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發(fā)熱、心動過速、低血壓、脈搏血氧飽和