中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要

1、縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要（年第一季度）時(shí) 間：年4月22日地 點(diǎn)：5樓會(huì)議室參加人員：主任委員：院 長(zhǎng) 副主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)委 員：醫(yī)務(wù)科主任 院感科主任 護(hù)理部主任 藥劑科主任 檢驗(yàn)科主任 功能科主任 臨床科室主任 主 持 人：（院長(zhǎng)） 會(huì)議內(nèi)容一、 會(huì)議首先由醫(yī)務(wù)科主任匯報(bào)第一季度全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況。 一各科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度健全，大部分科室都能按照相關(guān)制度實(shí)施日常工作，但部分科室制度執(zhí)行力度不夠，歸檔病歷中存在很多問(wèn)題，主要以病歷書寫欠規(guī)范為主，如病史確認(rèn)及溝通記錄較差、門診病歷空白、病歷首頁(yè)刀刮涂改、字體潦草等現(xiàn)象。 二部分科室存在勞動(dòng)紀(jì)律較差問(wèn)題，甚至內(nèi)科有多人次空崗問(wèn)

2、題，相關(guān)科室的室內(nèi)、外環(huán)境衛(wèi)生較差，保潔人員出現(xiàn)惰工現(xiàn)象打掃不及時(shí)，嚴(yán)重影響醫(yī)院形象。 三門診日志登記不全，有空白門診病歷及門診病歷書寫不全；出具診斷證明方面不規(guī)范，核心制度記錄不及時(shí)，有投訴現(xiàn)象；診療操作時(shí)，部分人員未按規(guī)范流程進(jìn)行，引發(fā)投訴。二、 院長(zhǎng)針對(duì)目前出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量共性問(wèn)題進(jìn)行原因分析并提出整改措施。 原因分析： 近來(lái)，隨著醫(yī)院進(jìn)一步的發(fā)展，門診病人量及住院病人數(shù)量的較同期明顯增加，臨床科室人員的工作量也隨之增加，部分人員在繁忙的工作之中忽略制度及規(guī)范的要求。 整改措施 1、加強(qiáng)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理建設(shè)，提高臨床從業(yè)人員對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量重要性認(rèn)識(shí)，深化相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，為進(jìn)一步提高臨床

3、服務(wù)能力奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。 2、對(duì)年第一季度醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題責(zé)任到人實(shí)施“誰(shuí)的問(wèn)題誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行談話，限期整改。對(duì)于違反勞動(dòng)紀(jì)律的相關(guān)人員給予適當(dāng)?shù)奶幜P措施。三責(zé)成院辦協(xié)商相關(guān)保潔部門對(duì)臨床科室內(nèi)、外環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行專項(xiàng)治理，做到全面到位，不留死角。 院長(zhǎng)充分肯定了年第一季度的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的工作成績(jī)指出各科室要從思想上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識(shí)持續(xù)提高我院醫(yī)療質(zhì)量?？h中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要（年第四季度）時(shí) 間：年1月22日地 點(diǎn)：5樓會(huì)議室參加人員：主任委員：院 長(zhǎng) 副主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科主任 委 員： 院感科主任 護(hù)理部主任 藥劑科主任 檢驗(yàn)科主任 功能科主任 臨床

4、科室主任 主 持 人：（院長(zhǎng)） 會(huì)議內(nèi)容： 一、 會(huì)議首先由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科主任匯報(bào)第一季度全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況。 1、 歸檔病歷缺陷太多（共28份病歷有缺陷）;門診處方缺少臨床診斷,輸血申請(qǐng)單知情同意書醫(yī)生未簽名,部分歸檔病歷首頁(yè)無(wú)科主任簽名,病歷醫(yī)囑涂改.2、 部分科室門診處方臨床診斷不規(guī)范,知情同意書填寫不規(guī)范。單張?zhí)幏匠^(guò)5種藥品。 3、 目前存在的病歷問(wèn)題主要是書寫不認(rèn)真,記錄不及時(shí)、不詳細(xì),病程記錄出現(xiàn)流水賬,對(duì)病情觀察不仔細(xì),不能對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)作出分析解決和記錄。 二、 院長(zhǎng)針對(duì)目前出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量共性問(wèn)題進(jìn)行原因分析并提出整改措施。 原因分析： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的永恒主題

5、，而病案質(zhì)量是衡量醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)的主要內(nèi)容之一，因此病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)。加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，既有利于維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，又能提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量，目前存在的病歷問(wèn)題主要是書寫不認(rèn)真，記錄不及時(shí)、不詳細(xì)，病程記錄出現(xiàn)流水賬對(duì)病情觀察不仔細(xì)，不能對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)作出分析解決和記錄。希望全體醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療文書的書寫，提高認(rèn)識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和法律意識(shí)。 整改措施： 1、督促科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和操作常規(guī)。 2、狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實(shí)，特別是三級(jí)醫(yī)師查

6、房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行?？剖屹|(zhì)量管理小組必須定期對(duì)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制止，提出改進(jìn)措施。 3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的管理，對(duì)醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點(diǎn)防范工作。 4、 加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫懲罰辦法。 5、 嚴(yán)格“三基”、“三嚴(yán)”考核和考試，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)理論知識(shí)、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的積極性，把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中，不斷提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。每季度科室進(jìn)行一次“三基”理論考試，合格率達(dá)10

7、0%。院長(zhǎng)充分肯定了201年第四季度的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的工作成績(jī)，指出各科室要從思想上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識(shí)。院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督查力度，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，使各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)，從而達(dá)到減少病人住院時(shí)間和費(fèi)用之目的。加強(qiáng)各類文書的書寫訓(xùn)練工作以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診病歷書寫工作。改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系。 縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要（年第一季度）時(shí) 間：年4月20日地 點(diǎn)：5樓會(huì)議室參加人員：主任委員：院 長(zhǎng) 副主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科主任 委 員： 院感科主

8、任 護(hù)理部主任 藥劑科主任 檢驗(yàn)科主任 功能科主任 臨床科室主任 主 持 人：（院長(zhǎng)）會(huì)議內(nèi)容： 一、會(huì)議首先由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)匯報(bào)第一季度全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況。（一）個(gè)別科室及臨床工作人員不重視病史確認(rèn)和醫(yī)患溝通記錄的重要性。有些病歷根本無(wú)病史確認(rèn)和醫(yī)患溝通記錄，更有醫(yī)患溝通記錄無(wú)任何內(nèi)容，只有患方的簽字，醫(yī)患溝通制度流于形式。（二）目前存在的病歷問(wèn)題主要是書寫不認(rèn)真，記錄不及時(shí)、不詳細(xì)，病程記錄出現(xiàn)流水賬，對(duì)病情觀察不仔細(xì)，不能對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)作出分析解決和記錄。（三）個(gè)別科室主任及質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士不認(rèn)真審閱病歷，把關(guān)不嚴(yán)，上交病歷缺陷太多，極易出現(xiàn)質(zhì)量安全問(wèn)題。 二、院長(zhǎng)針對(duì)目前出現(xiàn)

9、的醫(yī)療質(zhì)量共性問(wèn)題進(jìn)行原因分析并提出整改措施。原因分析：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的永恒主題，而病案質(zhì)量是衡量醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)的主要內(nèi)容之一，因此病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)，加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，既有利于維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，又能提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量，目前存在的病歷問(wèn)題主要是書寫不認(rèn)真，記錄不及時(shí)、不詳細(xì)，病程記錄出現(xiàn)流水賬，對(duì)病情觀察不仔細(xì)，不能對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)作出分析解決和記錄，希望全體醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療文書的書寫，提高認(rèn)識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和法律意識(shí)。整改措施：當(dāng)前，醫(yī)療安全依然是醫(yī)院管理的重中之重，我們必須高度重視。我們必須高度重視醫(yī)療安全

10、管理。我們都很清楚，除去社會(huì)因素、患者的因素，導(dǎo)致醫(yī)療安全事件的原因很多，既有醫(yī)療水平問(wèn)題，也有醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，還有醫(yī)療安全管理和責(zé)任心問(wèn)題，集中在以下幾個(gè)方面：一是醫(yī)療服務(wù)不夠細(xì)致，醫(yī)患溝通不到位，所以要嚴(yán)格按規(guī)范來(lái)開展診療活動(dòng)，注重每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細(xì)致、到位；二是缺乏醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，忽視醫(yī)療質(zhì)量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內(nèi)容來(lái)抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實(shí)；三是重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理不夠，所以我們各個(gè)科室（特別是外科、婦產(chǎn)科、等）都要認(rèn)真分析、總結(jié)，尋找出醫(yī)療環(huán)節(jié)上的薄弱點(diǎn)，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的管理，在交接班時(shí)一

11、定要實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，科主任對(duì)科內(nèi)的每一個(gè)重危病人都要做到心中有數(shù)，都要親自參與搶救，對(duì)重危病人搶救時(shí)人員、措施一定要及時(shí)跟進(jìn)；四是對(duì)事件反應(yīng)不敏感，應(yīng)對(duì)不及時(shí)，所以我們要提高警惕，保持警覺，對(duì)一些糾紛的苗頭要高度敏感，科主任要在第一時(shí)間介入，摸清情況，做好補(bǔ)救措施，做好溝通、解釋工作，控制局面，絕不能使事態(tài)激化。院長(zhǎng)充分肯定了年第一季度的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的工作成績(jī)，指出各科室要從思想上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識(shí)。牛紀(jì)華院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督查力度，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，使各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)，從而達(dá)到減少病

12、人住院時(shí)間和費(fèi)用之目的。加強(qiáng)各類文書的書寫訓(xùn)練工作，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診病歷書寫工作。改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系?？h中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要（年第二季度）時(shí) 間：年7月22日地 點(diǎn)：5樓會(huì)議室參加人員：主任委員：院 長(zhǎng) 副主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng) 委 員：醫(yī)務(wù)科主任 院感科主任 護(hù)理部主任 藥劑科主任 檢驗(yàn)科主任 功能科主任 臨床科室主任 主 持 人：（院長(zhǎng)） 會(huì)議內(nèi)容： 一、會(huì)議首先由醫(yī)務(wù)科主任匯報(bào)第二季度全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況。 近3個(gè)月來(lái)，全院總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)療質(zhì)量略有下降，主要是個(gè)別科室主任未認(rèn)真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識(shí)淡漠所致。病案質(zhì)量、合理檢查、合理用

13、藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標(biāo)明顯提高。1、部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差，主要表現(xiàn)在上級(jí)醫(yī)師查房記錄與首次病程記錄相同者多。2、抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴(yán)格掌握指征存在濫用抗菌素情況。 3門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個(gè)別醫(yī)師未書寫。 二、院長(zhǎng)針對(duì)目前出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量共性問(wèn)題進(jìn)行原因分析并提出整改措施。 原因分析：1、 缺乏醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，忽視醫(yī)療質(zhì)量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內(nèi)容來(lái)抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實(shí)。2、 醫(yī)療服務(wù)不夠細(xì)致，醫(yī)患溝通不到位。 整改措施： （一）繼續(xù)完善各項(xiàng)制度，狠抓落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 1、定期質(zhì)量檢查，醫(yī)務(wù)科對(duì)全院各臨

14、床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，把醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度納入質(zhì)量檢查內(nèi)容。（1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時(shí)全面、疑難危重病人請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，他科問(wèn)題邀請(qǐng)相關(guān)會(huì)診情況。（2）為進(jìn)一步確保醫(yī)療安全，今年擬定了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。（3）病歷書寫和病案管理：嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范把運(yùn)行病歷的檢查作為重中之重來(lái)檢查，對(duì)住院病歷、病案首頁(yè)、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內(nèi)容作了相應(yīng)的規(guī)定，把嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問(wèn)題如病歷書寫及時(shí)性、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問(wèn)題

15、，發(fā)現(xiàn)其中一項(xiàng)評(píng)為丙級(jí)病歷，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯(cuò)，提高甲級(jí)病歷率，不合格病歷按規(guī)定處罰。 2、加強(qiáng)三基培訓(xùn)與考核制度的執(zhí)行與落實(shí)，為提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平根據(jù)我院實(shí)際情況，醫(yī)務(wù)科每年組織2-4次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)行2次考核定于6月和12月進(jìn)行。 院長(zhǎng)充分肯定了年第二季度的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的工作成績(jī)，指出各科室要從思想上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。 重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)

16、療服務(wù)規(guī)范化、人性化。切實(shí)加強(qiáng)科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量確保安全性和有效性?？h中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要（年第一季度）時(shí) 間：年4月22日地 點(diǎn)：5樓會(huì)議室參加人員：主任委員：院 長(zhǎng) 副主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng) 委 員：醫(yī)務(wù)科主任 院感科主任 護(hù)理部主任 藥劑科主任 檢驗(yàn)科主任 功能科主任 臨床科室主任 主 持 人：（院長(zhǎng)）會(huì)議內(nèi)容： 一、會(huì)議首先由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)匯報(bào)第一季度全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況。 1、部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級(jí)醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），無(wú)術(shù)前討論記錄。 2、抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴(yán)格掌握指征存在濫用抗菌素情況。 3、門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個(gè)別醫(yī)師未書寫

17、。 二、院長(zhǎng)針對(duì)目前出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量共性問(wèn)題進(jìn)行原因分析并提出整改措施。 原因分析：導(dǎo)致醫(yī)療安全事件的原因很多。既有醫(yī)療水平問(wèn)題，也有醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，還有醫(yī)療安全管理和責(zé)任心問(wèn)題。集中在以下幾個(gè)方面：一是缺乏醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，忽視醫(yī)療質(zhì)量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內(nèi)容來(lái)抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實(shí)。二是醫(yī)療服務(wù)不夠細(xì)致，醫(yī)患溝通不到位，所以要嚴(yán)格按規(guī)范來(lái)開展診療活動(dòng)，注重每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流。溝通一定要耐心、細(xì)致、到位。三是重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理不夠，所以我們各個(gè)科室特別是外科、婦產(chǎn)科等，都要認(rèn)真分析、總結(jié)，尋找出醫(yī)療環(huán)節(jié)上的薄弱點(diǎn)，

18、加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的管理，在交接班時(shí)一定要實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，科主任對(duì)科內(nèi)的每一個(gè)重危病人都要做到心中有數(shù)，都要親自參與搶救，對(duì)重危病人搶救時(shí)人員、措施一定要及時(shí)跟進(jìn)。四是對(duì)事件反應(yīng)不敏感，應(yīng)對(duì)不及時(shí)，所以我們要提高警惕，保持警覺，對(duì)一些糾紛的苗頭要高度敏感，科主任要在第一時(shí)間介入，摸清情況，做好補(bǔ)救措施，做好溝通、解釋工作，控制局面，絕不能使事態(tài)激化。 整改措施：1、加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督查力度，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，使各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)。 2、加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)，從而達(dá)到減少病人住院時(shí)間和費(fèi)用之目的。 3、加強(qiáng)各類文書的書寫訓(xùn)練工作，

19、以提高病案質(zhì)量規(guī)范門診病歷書寫工作。 4、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系。 院長(zhǎng)充分肯定了年第一季度的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的工作成績(jī)，指出各科室要從思想上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識(shí)。醫(yī)療安全貫穿在我們整個(gè)的醫(yī)療工作之中，衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”的主題就是“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量保障醫(yī)療安全”。各相關(guān)科室主任要進(jìn)一步提升自己的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，承擔(dān)起管理的職責(zé)，從管理的概念上來(lái)提高我們的管理水平和風(fēng)險(xiǎn)防范能力?？剖夜芾聿荒苁谴址判偷模?xì)化管理。做到科主任對(duì)科內(nèi)哪些病人會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)要做到心中有數(shù)，對(duì)危重病人、有基礎(chǔ)性疾病的病人、老幼病人、有過(guò)敏史的病人等要加倍警惕。要健全預(yù)警機(jī)制，對(duì)存

20、在的問(wèn)題要敏感，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題必須及時(shí)報(bào)告，決不可隱瞞持續(xù)提高我院醫(yī)療質(zhì)量?？h中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要（年第二季度）時(shí) 間：年7月18日地 點(diǎn)：5樓會(huì)議室參加人員：主任委員：院 長(zhǎng) 副主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科主任 委 員： 院感科主任 護(hù)理部主任 藥劑科主任 檢驗(yàn)科主任 功能科主任 臨床科室主任 主 持 人：（院長(zhǎng)） 會(huì)議內(nèi)容： 一、會(huì)議首先由醫(yī)務(wù)科主任匯報(bào)第二季度全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況。 1、部分科室病歷仍為西醫(yī)病歷，或雖然寫中醫(yī)病歷，但是質(zhì)量不高。病程記錄中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，無(wú)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下級(jí)的辯證分析等。2、部分科室病歷存在術(shù)后病程記錄，交班記錄不全，病歷一類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌素應(yīng)用超過(guò)48

21、小時(shí)。門診處方單方超過(guò)5種藥品，未標(biāo)注皮試。3、部分科室病歷無(wú)病程記錄，患者入院數(shù)天后入院記錄未完成，生命體征空白，無(wú)一般病程記錄，無(wú)病史確認(rèn)，醫(yī)患溝通無(wú)患方簽名，門診處方缺診斷，部分醫(yī)師仍存在越級(jí)使用抗生素情況。 二、院長(zhǎng)針對(duì)目前出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量共性問(wèn)題進(jìn)行原因分析并提出整改措施。 原因分析： 通過(guò)檢查不難看出在醫(yī)療質(zhì)量管理中，由于科主任及相關(guān)負(fù)責(zé)人沒有高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，沒有認(rèn)真履行職責(zé)，在醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)中暴露出許多問(wèn)題，包括一些老問(wèn)題，得不到及時(shí)整改糾正為今后臨床診療工作帶來(lái)極大安全隱患。 整改措施： 1. 近期部分科室存在交接班本記錄不全的現(xiàn)象。各科室一定要提高對(duì)交接班的認(rèn)識(shí)，

22、當(dāng)班醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)班值日醫(yī)師做好書面交班工作，對(duì)于新、術(shù)危重病人還要做好床尾交接班。 2. 近期發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室部分人員存在越級(jí)使用限制級(jí)抗菌藥物的現(xiàn)象存在，希望各科室主任認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)醫(yī)院抗菌藥物使用管理制度，嚴(yán)格遵守抗菌藥物分級(jí)使用制度，規(guī)范使用抗生素。 3. 醫(yī)患溝通制度是保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要手段。仍有個(gè)別科室及臨床工作人員不重視病史確認(rèn)和醫(yī)患溝通記錄的重要性。有些病歷根本無(wú)病史確認(rèn)和醫(yī)患溝通記錄，更有醫(yī)患溝通記錄無(wú)任何內(nèi)容只有患方的簽字，醫(yī)患溝通制度流于形式。希望全體臨床人員重視醫(yī)患溝通制度。 4. 新農(nóng)合患者出院時(shí)必須完善出院記錄以方便患者報(bào)銷，提高服務(wù)質(zhì)量。如主管醫(yī)師休息，每個(gè)科室可

23、以安排主班醫(yī)師負(fù)責(zé)辦理新農(nóng)合出院手續(xù)。 5. 出院病歷要及時(shí)上交病案室6. 醫(yī)療核心制度是指導(dǎo)醫(yī)療活動(dòng)的最重要的規(guī)章制度。各科室要重視醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況，建立健全醫(yī)療核心制度的工作記錄。 7. 各位醫(yī)師一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)中醫(yī)三基，認(rèn)真學(xué)習(xí)中醫(yī)診療方案，認(rèn)真學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，把中醫(yī)應(yīng)用到臨床中去。院長(zhǎng)充分肯定了年第二季度的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的工作成績(jī)，指出各科室要從思想上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識(shí)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的總體和重點(diǎn)工作依然是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理?？h中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要（年第三季度）時(shí) 間：年10月2

24、0日地 點(diǎn)：5樓會(huì)議室參加人員：主任委員：院 長(zhǎng) 副主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科主任 委 員： 院感科主任 護(hù)理部主任 藥劑科主任 檢驗(yàn)科主任 功能科主任 臨床科室主任 主 持 人：（院長(zhǎng)） 會(huì)議內(nèi)容： 一、 會(huì)議首先由醫(yī)務(wù)科主任匯報(bào)第三季度全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況。 1、部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差，主要表現(xiàn)在上級(jí)醫(yī)師查房記錄，無(wú)中醫(yī)藥內(nèi)容，無(wú)理法方藥、辯證分析，中醫(yī)診療方案得不到應(yīng)用，應(yīng)用中成藥不辯證分析。 2、抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴(yán)格掌握指征存在濫用抗菌素情況。 3、門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個(gè)別醫(yī)師未書寫。 原因分析： 通過(guò)檢查不難看出在醫(yī)療質(zhì)量管理中，由于科主任及相關(guān)負(fù)責(zé)人沒有高度重視醫(yī)療質(zhì)

25、量與安全管理，沒有認(rèn)真履行職責(zé)，這會(huì)為今后臨床診療工作帶來(lái)極大安全隱患。 整改措施 1、督促科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和操作常規(guī)。 2、狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實(shí)，特別是三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質(zhì)量管理小組必須定期對(duì)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制止，提出改進(jìn)措施。 3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的管理，對(duì)醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點(diǎn)防范工作。 4、加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，疾病診斷分類

26、和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫懲罰辦法。5、嚴(yán)格“三基”、“三嚴(yán)”考核和考試，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)理論知識(shí)、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的積極性把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中，不斷提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。每季度科室進(jìn)行一次“中醫(yī)三基”理論考試，合格率達(dá)100%。每年開展好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，堅(jiān)持自學(xué)與科室集中定期學(xué)習(xí)相結(jié)合，每周不少于1小時(shí)集中學(xué)習(xí)。 院長(zhǎng)充分肯定了年第二季度的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的工作成績(jī)，指出各科室要從思想上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識(shí)。堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化?？傊?，請(qǐng)科主任在百忙之中抽出時(shí)間落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)管理工作，切實(shí)提高我院醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平?？h中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要（年第四季度）時(shí) 間：2013年1月26日地 點(diǎn)：5樓會(huì)議室參加人員：主任委員：院 長(zhǎng) 副主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科主任 委 員： 院感科主任 護(hù)理部主任 藥劑科主任 檢驗(yàn)科主任 功能科主任 臨床科室主任 主 持 人：（院長(zhǎng)） 會(huì)議內(nèi)容： 一、 會(huì)議首先由醫(yī)務(wù)科主任匯報(bào)第三季度全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況。 1、 部分科室的醫(yī)療文書難以達(dá)到評(píng)審的要求，