醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)課件

1、醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)2 一、醫(yī)一、醫(yī) 師師 準(zhǔn)準(zhǔn) 入入 v嚴(yán)格準(zhǔn)入，強(qiáng)化嚴(yán)格準(zhǔn)入，強(qiáng)化“三基三基”“”“三嚴(yán)三嚴(yán)”培訓(xùn)，培訓(xùn)， 搞好崗前培訓(xùn)和考核，把好年輕醫(yī)師臨搞好崗前培訓(xùn)和考核，把好年輕醫(yī)師臨 床工作準(zhǔn)入關(guān)，嚴(yán)格實(shí)行首診首科負(fù)責(zé)床工作準(zhǔn)入關(guān)，嚴(yán)格實(shí)行首診首科負(fù)責(zé) 制。制。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)3 首診首科負(fù)責(zé)制首診首科負(fù)責(zé)制 v一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診 醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作 負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必 要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷

2、明確的患者 應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì) 癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及 需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、 危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為 非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī) 院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者， 首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件 所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn) 院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)， 有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療

3、行為的決定 權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)4 二、醫(yī)囑的下達(dá)與執(zhí)行二、醫(yī)囑的下達(dá)與執(zhí)行 v醫(yī)囑下達(dá)要全面準(zhǔn)確，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，層次 分明；醫(yī)囑執(zhí)行要及時(shí)準(zhǔn)確，三查七對(duì)。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)5 三、病 案 病案書寫和記錄要及時(shí)、完整、真實(shí)、準(zhǔn)確；病案書寫和記錄要及時(shí)、完整、真實(shí)、準(zhǔn)確； 病案質(zhì)量檢查突出重點(diǎn)，責(zé)任到人；病案病案質(zhì)量檢查突出重點(diǎn)，責(zé)任到人；病案 使用管理要規(guī)范、嚴(yán)格，歸檔要及時(shí)。使用管理要規(guī)范、嚴(yán)格，歸檔要及時(shí)。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)6 醫(yī)療文書書寫制度醫(yī)療文書書寫制度 v 1）所有醫(yī)療文件均應(yīng)按湖北省醫(yī)療文件書寫規(guī)范所規(guī)定格式要求。

4、逐項(xiàng)用藍(lán) 墨水書寫。力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，并且做到字跡端正、頁(yè)面整潔、標(biāo)點(diǎn)正 確、不得隨意刪改、剪貼、造字。 v（2）醫(yī)生在接診或處理病人時(shí)，均應(yīng)書寫相應(yīng)醫(yī)療文件。不得以任何理由漏寫、 漏記。住院志可由住院醫(yī)生或?qū)嵙?xí)、進(jìn)修醫(yī)生書寫；住院首次住院記錄應(yīng)由本院醫(yī) 生書寫。 v（3）各種醫(yī)療文件均應(yīng)按規(guī)定時(shí)間及時(shí)完成。如門診病歷應(yīng)在接診病人時(shí)，隨時(shí) 完成；住院志應(yīng)在入院后的24小時(shí)內(nèi)完成；首次住院記錄應(yīng)在當(dāng)班（不超過(guò)8小時(shí)） 完成；急危重病人，可先寫首次病程記錄，待病情容許后及時(shí)完成病歷。 v（4）醫(yī)療文件中的診斷名、藥名、檢查名及手術(shù)名等，一律按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書寫， 外文名稱或中文縮寫應(yīng)以教科

5、書為參考標(biāo)準(zhǔn)，不得自造名稱或隨意簡(jiǎn)寫。 v（5）各種醫(yī)療文件每次書寫后，醫(yī)生均應(yīng)簽全名，必要時(shí)還需請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生加簽。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄，應(yīng)由查房的上級(jí)醫(yī)生親自加簽，以示對(duì)查房記錄負(fù)責(zé)。試用期 內(nèi)的醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、無(wú)資格（醫(yī)院批準(zhǔn)）書寫病歷的醫(yī)生書寫的醫(yī)療文件，應(yīng)由 上級(jí)帶教的醫(yī)師負(fù)責(zé)審核和加簽。簽名應(yīng)清楚、容易辨認(rèn)，不得故意潦草或仿他人 簽名。 v（6）各種醫(yī)療文件書寫的質(zhì)量要求，參照湖北省醫(yī)療文書質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及 湖北省醫(yī)療文件質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療文 件書寫格式和書寫質(zhì)量把關(guān)，并定期檢查考核。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)7 四、三級(jí)檢診四、三級(jí)檢診 三級(jí)檢診重

6、點(diǎn)是保證時(shí)間，強(qiáng)化上級(jí)醫(yī)三級(jí)檢診重點(diǎn)是保證時(shí)間，強(qiáng)化上級(jí)醫(yī) 師對(duì)下級(jí)醫(yī)師在診斷、病情和資料的師對(duì)下級(jí)醫(yī)師在診斷、病情和資料的 綜合分析、治療方案制定和調(diào)整以及綜合分析、治療方案制定和調(diào)整以及 落實(shí)上級(jí)醫(yī)師指示方面的指導(dǎo)、糾偏、落實(shí)上級(jí)醫(yī)師指示方面的指導(dǎo)、糾偏、 把關(guān)作用。把關(guān)作用。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)8 三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度 v一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三 級(jí)醫(yī)師查房制度。級(jí)醫(yī)師查房制度。 v二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，

7、應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任 醫(yī)師）查房每周醫(yī)師）查房每周2 2次；主治醫(yī)師查房每日次；主治醫(yī)師查房每日1 1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行2424小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查 房。房。 v三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師 （副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。 v四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院四、對(duì)

8、新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8 8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在4848小時(shí)內(nèi)查看患者并提出小時(shí)內(nèi)查看患者并提出 處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在7272小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo) 意見(jiàn)。意見(jiàn)。 v五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。 查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可查房

9、時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可 根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。 v六、查房?jī)?nèi)容：六、查房?jī)?nèi)容： v1 1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般 患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給 予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨

10、特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食 等方面的意見(jiàn)。等方面的意見(jiàn)。 v2 2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果 不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解 患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治

11、療效果?；颊卟∏樽兓⒄髑髮?duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 v3 3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診 療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診 療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)9 五、會(huì)五、會(huì) 診診 v

12、會(huì)診申請(qǐng)質(zhì)量把關(guān)、會(huì)診時(shí)限和應(yīng)診人員會(huì)診申請(qǐng)質(zhì)量把關(guān)、會(huì)診時(shí)限和應(yīng)診人員 的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求和會(huì)診的效果的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求和會(huì)診的效果 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)10 會(huì)診制度會(huì)診制度 v一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。 v二、會(huì)診范圍：收治超過(guò)15天仍診斷不明者。凡遇疑難病例，院內(nèi)或科內(nèi)診治困難者。 v本科誤收他科病人或待查病人確診為他科疾病者。本科病人合并他科疾病需他科協(xié)助診治者。 急、危、重病人需他科協(xié)助診治者。 v三、科間會(huì)診 平診會(huì)診：由被邀科室總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師擔(dān)任會(huì)診醫(yī)師。急診會(huì)診：接到 會(huì)診單后應(yīng)在5分鐘抵達(dá)。白班時(shí)，由被邀科室總住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)

13、師前往會(huì)診。連夜班時(shí)，由 被邀科室總住院醫(yī)師或二線醫(yī)師前往會(huì)診。上述會(huì)診醫(yī)師若不能處理會(huì)診問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)自 己的上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)指導(dǎo)會(huì)診；值班住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能作為會(huì)診醫(yī)師應(yīng)邀會(huì)診。 v四、院內(nèi)大會(huì)診，參加人員原則上應(yīng)是副高職稱以上的醫(yī)師。 v五、會(huì)診時(shí)間：一般科間會(huì)診，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；急診會(huì)診當(dāng)時(shí)完成；院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)在提出會(huì) 診申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成。 v六、會(huì)診程序 v科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加討論，最后綜合性意見(jiàn)應(yīng)記錄入病 歷。 v科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師復(fù)申同意后，填寫會(huì)診單，由上級(jí)醫(yī)師加簽送被邀請(qǐng)科 室。會(huì)診醫(yī)師到達(dá)申請(qǐng)會(huì)診科室后，由管床醫(yī)生、

14、當(dāng)班醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)生全程陪同，參與會(huì)診。 v院內(nèi)大會(huì)診：由科室提出申請(qǐng)，填寫會(huì)診單，科主任加簽報(bào)送醫(yī)務(wù)科并提供病人病歷摘要，由 醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施，會(huì)診一般由申請(qǐng)科室主任主持。 v院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例按“邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診辦法”辦理。 v院內(nèi)、外的集體會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前準(zhǔn)備。詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診記錄。會(huì)診中， 要詳細(xì)檢查病人，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，并對(duì)達(dá)成一致的 會(huì)診意見(jiàn)認(rèn)真督促落實(shí)，因故不能落實(shí)的應(yīng)及時(shí)反饋到醫(yī)教處，會(huì)診意見(jiàn)無(wú)故未落實(shí)的，將作為 差錯(cuò)追究科室負(fù)責(zé)人或會(huì)診主持人的責(zé)任。 v會(huì)診人員要按時(shí)到位，上述各種會(huì)診凡被邀醫(yī)師無(wú)故未到場(chǎng)者，均按脫崗處理。 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)11 六、四討論六、四討論 v疑難危重病例討論制度 v術(shù)前討論制度 v死亡病例討論制度 v危重病人搶救制度 v手術(shù)分級(jí)管理制度 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)12 七、病人知情同意七、病人知情同意 v診斷、處置方案、醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)后等內(nèi)容診斷、處置方案、醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)后等內(nèi)容 的全面、準(zhǔn)確、通俗告知和簽字手續(xù)的履的全面、準(zhǔn)確、通俗告知和簽字手續(xù)的履 行行 醫(yī)療質(zhì)量管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)13 八、三查七對(duì) 嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。重點(diǎn)是醫(yī)囑執(zhí)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。重點(diǎn)是醫(yī)囑執(zhí) 行中標(biāo)本采集、治療處置、藥品準(zhǔn)備行中標(biāo)本采集、治療處置、藥品準(zhǔn)備