化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防-王華慶

1、化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防化療-骨髓抑制： 化療后骨髓中的血細(xì)胞前體的活性下降； 是最常見最嚴(yán)重的副作用； 主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板的減少，對(duì)紅細(xì)胞的影響較小。發(fā)病機(jī)制化療化療生長(zhǎng)活躍生長(zhǎng)活躍 細(xì)胞細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞骨髓造血干細(xì)胞骨髓造血干細(xì)胞皮膚及附屬器皮膚及附屬器子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜卵巢卵巢抑制抑制消化道粘膜消化道粘膜拓泊替康拓泊替康紫杉類紫杉類鉑類鉑類烷化劑烷化劑氮芥氮芥環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺VP16紫杉醇紫杉醇多西紫杉醇多西紫杉醇順鉑順鉑卡鉑卡鉑順鉑稍弱卡鉑強(qiáng)，鬼臼毒素不謙讓，順鉑稍弱卡鉑強(qiáng)，鬼臼毒素不謙讓，紫杉不若烷劑狠，拓泊替康堪稱王。紫杉不若烷劑狠，拓泊替康堪稱王。鬼臼毒素鬼臼毒素藥物藥

2、物常見藥物不同藥物的骨髓抑制各不相同藥物藥物抑制最重抑制最重d d恢復(fù)時(shí)間恢復(fù)時(shí)間d dMTX7-1414-21CTX7-1421-28Taxol8-1115-215-Fu9-1421-30VP-1610-1416-21IFO10-2021-35DDP18-2321-40Docetaxel5-8Carboplatin21-28造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)分級(jí)(據(jù)WHO化療毒副作用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))血液學(xué)血液學(xué) 0 0度度 度度 度度 度度 度度 血紅蛋白血紅蛋白(g/L) (g/L) 110 110 9595109 109 808094 94 656579 79 65 65 白細(xì)胞白細(xì)胞( (10109 9/L)

3、 /L) 4.0 4.0 3 33.9 3.9 2.02.02.9 2.9 1.01.01.9 1.9 1.0 1.0 粒細(xì)胞粒細(xì)胞( (10109 9/L) /L) 2.0 2.0 1.51.51.9 1.9 1.01.01.4 1.4 0.50.50.9 0.9 0.5 0.5 血小板血小板( (10109 9/L) /L) 100 100 757599 99 505074 74 252549 49 25 30天4.667 (1.906-11.426)0.001中性粒細(xì)胞2.0109/L7.875 (2.228-27.836)1周9.036 (3.437-23.752)30天、中性粒細(xì)胞減

4、少、不合理使用抗生素、動(dòng)靜脈插管與惡性血液病患者全身感染有關(guān)粒缺患者的感染率顯著高于非粒缺患者李佩文, 等. 2005;5(11):40-42. Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 26S (2005) S128-S132. 對(duì)對(duì)415 例次血液病住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果顯示：中性粒細(xì)胞數(shù)例次血液病住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果顯示：中性粒細(xì)胞數(shù) 0.5 109/L 組感染率顯著高于中性粒細(xì)胞數(shù)組感染率顯著高于中性粒細(xì)胞數(shù)1.0 109/L 組組感染率=感染例次數(shù)/病人例次數(shù)16.03(21/1

5、31)29.60(37/125)91.82(146/159)0204060801001.01.50.51.000.5中性粒細(xì)胞數(shù)(109/L)感染率感染率(%)(%)組間比較, P0.05粒缺患者的死亡率顯著高于非粒缺患者Lin MY,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(9):3188-94. 中性粒細(xì)胞數(shù)（中性粒細(xì)胞數(shù)（109/L） OR值值(95%CI) P 值值0.5相比)6.00 (3.09-11.67)0.5相比)9.89 (4.24-23.1) 0.5 109/L的患者相比，中性粒細(xì)胞數(shù)的患者相比，中性粒細(xì)胞數(shù) 0.5 109/L

6、 患者的死亡率顯著增加?；颊叩乃劳雎曙@著增加。1523例菌血癥患者死亡率的二變量協(xié)方差分析例菌血癥患者死亡率的二變量協(xié)方差分析 IDSA指南要求，一旦診斷粒缺伴發(fā)熱，須2h 內(nèi)進(jìn)行治療，因?yàn)樵诹＜?xì)胞缺乏患者中感染可能進(jìn)展非?？臁?在FN致死的患者群體中， 2小時(shí)后接受治療的患者占86%發(fā)熱FN是腫瘤急癥第一位2010MD Anderson Cancer Center Chin Pharm J,2013March,Vol.48No.5三大指南推薦：FN風(fēng)險(xiǎn)20%的方案需要CSF的支持CACA/CSCO？NCCN指南FN高度風(fēng)險(xiǎn)的化療方案 初級(jí)預(yù)防初級(jí)預(yù)防：評(píng)估患者化療發(fā)生評(píng)估患者化療發(fā)生FN的風(fēng)

7、險(xiǎn)，若發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，若發(fā)生FN風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)20%，則需預(yù)防性使用，則需預(yù)防性使用CSF。發(fā)生。發(fā)生FN風(fēng)險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)在10%-20%風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估后考慮使用風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估后考慮使用CSF。 次級(jí)預(yù)防次級(jí)預(yù)防：對(duì)先前化療周期進(jìn)行評(píng)估，如果前一周期發(fā)生患者對(duì)先前化療周期進(jìn)行評(píng)估，如果前一周期發(fā)生患者FN或劑量限制性中性粒細(xì)胞減或劑量限制性中性粒細(xì)胞減少事件，則下一周期需預(yù)防性使用少事件，則下一周期需預(yù)防性使用G-CSF。保證足劑量足療程標(biāo)準(zhǔn)化療。保證足劑量足療程標(biāo)準(zhǔn)化療。治療使用：治療使用：如果患者預(yù)防性使用了如果患者預(yù)防性使用了PEG-G-CSF不推薦再使用不推薦再使用CSF。G-CSF的應(yīng)用情況G-CSF最

8、佳的使用時(shí)間點(diǎn) 預(yù)防性使用效果最佳聚乙二醇化聚乙二醇化G-CSFPEG-rhG-CSFG-CSF蛋白蛋白PEG分子量分子量 18.8KDa 清除途徑清除途徑 腎臟腎臟 中性粒細(xì)胞介導(dǎo)中性粒細(xì)胞介導(dǎo) 半衰期半衰期 3.5 h38.8KDa中性粒細(xì)胞介導(dǎo)中性粒細(xì)胞介導(dǎo)47 h聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子MeyU,etal.SupportCancerCare2007;15(7):877-884PEG-rhG-CSF按需動(dòng)員 平穩(wěn)升白 保護(hù)骨髓PEG-rhG-CSF由中性粒細(xì)胞表面的G-CSF受體介導(dǎo)清除血藥濃度的自我調(diào)節(jié)，按需動(dòng)員，平穩(wěn)升白。每天注射G-CSF后ANC水平搖擺不定PEG-rhG-C

9、SF支持劑量密集型R-CHOP-14化療方案50例DLBCL接受了R-CHOP-14方案的治療方案：第1天 利妥昔單抗 (375 mg/m2) 第2天 CHOP (標(biāo)準(zhǔn)劑量) 第3天 聚乙二醇化G-CSF (6 mg)結(jié)果：化療按時(shí)率：92%CTX和ADM劑量強(qiáng)度：95%4度粒缺周期數(shù)：19%發(fā)熱性粒缺周期數(shù)：4%；患者比例：16%Brusamolino E, et al. Haematologica 2006;91:496治療延遲Brusamolino E, et al. Haematologica 2006;91:496脂質(zhì)體磷脂雙分子層脂質(zhì)體磷脂雙分子層鹽酸多柔比星鹽酸多柔比星PEG包覆

10、包覆90nm 藥物在到達(dá)腫瘤組織前保持脂藥物在到達(dá)腫瘤組織前保持脂質(zhì)體形態(tài)質(zhì)體形態(tài) 保持藥物穩(wěn)定性保持藥物穩(wěn)定性 PEG修飾的脂質(zhì)體可逃避免修飾的脂質(zhì)體可逃避免疫系統(tǒng)疫系統(tǒng)延長(zhǎng)循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)循環(huán)時(shí)間新型藥物來降低骨髓抑制的發(fā)生PLD vs.多柔比星：其他不良反應(yīng)的發(fā)生率OBrien et al. Ann Oncol. 2004;15:440-449.FN臨床處置 血常規(guī) qd 肝腎功能、血電解質(zhì) 大、小便常規(guī) 血培養(yǎng)（至少2次）或其他培養(yǎng)（尿、糞、咽拭子、皮膚破損、CSF等） 胸片或胸部CT，腹部CT等 脈氧監(jiān)測(cè)已發(fā)生FN患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 低?；颊呖诜股?；可在門診短期觀察；住院時(shí)間短 高?；颊?/p>

11、靜脈抗生素治療；需住院治療；住院時(shí)間長(zhǎng)MASCC風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分特征特征分值分值粒缺伴發(fā)熱，無明顯癥狀或癥狀較輕5無低血壓（收縮壓90mmHg）5無COPD4實(shí)體腫瘤，或血液腫瘤且無霉菌感染史4不伴有需靜脈補(bǔ)液的脫水癥狀3粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯3無需入院治療3年齡60歲2MASCC：多國(guó)癌癥支持治療學(xué)會(huì)高風(fēng)險(xiǎn)患者高風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評(píng)分7天）肝腎功能不全（轉(zhuǎn)氨酶升高5倍以上或肌酐清除率30ml/min）腫瘤進(jìn)展有臨床表現(xiàn)的肺炎或其他感染過去2月內(nèi)應(yīng)用阿來組單抗度口腔炎MASCC評(píng)分21分院外發(fā)生發(fā)熱沒有需要住院治療或密切觀察的急性合并疾病預(yù)計(jì)粒缺持續(xù)時(shí)間較短（7天或更短）體力狀況良好，ECOG 0

12、-1分無肝功能損傷無腎功能損傷MASCC評(píng)分21分可考慮院外口服抗感染治療或住院必需住院靜脈抗感染治療血小板減少處理方法處理方法TPOTPO 減少單采血小板的輸入量和夠縮短血小板降低持續(xù) 的時(shí)間白介素白介素 用于實(shí)體瘤、非髓系白血病化療后、度血小板 減少癥的治療血小板輸注血小板輸注 輸注單采血小板能迅速提升血小板數(shù)量，從而防止在血小板最低階段出血的發(fā)生； 如果患者有3度血小板減少而且有出血傾向，則應(yīng)輸注單采血小板； 如果患者為4度血小板減少，無論有無出血傾向，均應(yīng)使用 新鮮冰凍血漿：補(bǔ)充凝血因子腫瘤相關(guān)性貧血 腫瘤相關(guān)性貧血的發(fā)生是多重因素參與的，這些因素包括：腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)性貧血的發(fā)生是多

13、重因素參與的，這些因素包括：腫瘤相關(guān)的出血，腫瘤骨髓侵犯，溶血，營(yíng)養(yǎng)不良，鐵代謝異常，腎臟功能損傷，的出血，腫瘤骨髓侵犯，溶血，營(yíng)養(yǎng)不良，鐵代謝異常，腎臟功能損傷，化療放療引起的骨髓抑制等?；煼暖熞鸬墓撬枰种频?。 可導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板減少的抗腫瘤藥物大多會(huì)同時(shí)引起貧血，但貧可導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板減少的抗腫瘤藥物大多會(huì)同時(shí)引起貧血，但貧血的出現(xiàn)相對(duì)緩慢，多為慢性貧血。血的出現(xiàn)相對(duì)緩慢，多為慢性貧血。腫瘤相關(guān)性貧血的治療原則1 1）輸血輸血：是治療貧血的傳統(tǒng)方法，通常用于：是治療貧血的傳統(tǒng)方法，通常用于HbHb80g/L80g/L的患者?？煽焖俚幕颊??？煽焖偬嵘嵘鼿bHb水平，能迅速減輕癥狀，消除或緩解重度貧血帶來的風(fēng)險(xiǎn)和潛水平，能迅速減輕癥狀，消除或緩解重度貧血帶來的風(fēng)險(xiǎn)和潛在危險(xiǎn)性。但其治療效果是短暫的和不穩(wěn)定的，對(duì)嚴(yán)重的持續(xù)性貧血在危險(xiǎn)性。但其治療效果是短暫的和不穩(wěn)定的，對(duì)嚴(yán)重的持續(xù)性貧血難以達(dá)到理想的治療效果。難以達(dá)到理想的治療效果。2 2）注射重組人促紅細(xì)胞生成素（）注